沈小楓 華芳 葉桂波

（浙江省慈溪市人民醫(yī)院ICU 科，浙江 慈溪315300）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者病情危重、復(fù)雜、進(jìn)展快，加之ICU 環(huán)境相對(duì)隔離，因此對(duì)ICU危重患者護(hù)理工作瑣碎、繁重、標(biāo)準(zhǔn)高，護(hù)理難度大，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)理流程管理目的是為了能最大限度優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度［1］。然而在實(shí)際臨床工作中，ICU 護(hù)理流程管理與臨床缺乏聯(lián)系，解決實(shí)際問(wèn)題時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)理質(zhì)量難以落實(shí)到位，影響ICU 患者預(yù)后［2］。目前各級(jí)醫(yī)院針對(duì)ICU 特點(diǎn)制訂優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理流程，以期提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度。我院2012年6月—2014年6月對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者應(yīng)用創(chuàng)新型護(hù)理流程模式實(shí)施護(hù)理管理，效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以我院ICU 收治的84例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合入住ICU條件。（2）入住ICU 時(shí)間＞1d。（3）接受機(jī)械通氣等侵入性操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不接受呼吸機(jī)通氣者。（2）無(wú)自主呼吸功能、并發(fā)氣胸者。（3）合并嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。（4）嚴(yán)重臟器功能不全者。（5）惡性腫瘤晚期者。（6）燒傷、口咽部創(chuàng)傷者。（7）呼吸道梗阻等。根據(jù)患者入院時(shí)間將2012年6月-2013年5月入住ICU 接受機(jī)械通氣的40例患者設(shè)為對(duì)照組，將2013年6月—2014年6月入住ICU 接受機(jī)械通氣的44例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組：男20例，女20例，年齡18～75歲，平均年齡（53.6±3.8）歲，入住ICU 時(shí)間1～5d，平均時(shí)間（3.2±0.85）d；觀察組：男22例，女22例，年齡18～80歲，平均年齡（54.3±4.2）歲，入住ICU時(shí)間1～5d，平均時(shí)間（3.5±0.98）d。兩組患者性別、年齡、入住時(shí)間、病種等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究周期自患者入住ICU 至移出，兩組患者入住ICU 期間均給予對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 按照ICU 常規(guī)護(hù)理流程實(shí)施護(hù)理：（1）為患者提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境，保持患者衣物潔凈、干燥。（2）對(duì)患者做好口腔、會(huì)陰護(hù)理。每天對(duì)患者擦拭身體，每天1次。（3）每4h為患者翻身1次，由2名護(hù)理人員協(xié)同對(duì)患者進(jìn)行平衡翻身，并觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)扭曲、脫落及返流現(xiàn)象。（4）密切留意患者生命體征，神志是否清醒，對(duì)于異?；颊邞?yīng)及時(shí)上報(bào)，并做好床頭交接班工作。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 護(hù)理路徑 （1）確定ICU 為危重病患者常規(guī)生活護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及病情觀察等6個(gè)流程，并應(yīng)用臨床路徑法制訂標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表格。（2）表格設(shè)計(jì)包括護(hù)理頻率、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理班次、護(hù)理方式、護(hù)理人員數(shù)量、護(hù)理用物、操作程序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容。（3）護(hù)理人員應(yīng)每天按照表格內(nèi)容實(shí)施護(hù)理措施，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并將結(jié)果上報(bào)給質(zhì)量監(jiān)控小組。

1.2.2.2 再造流程 （1）確定環(huán)境安排、人員配置、搶救等3個(gè)流程進(jìn)行再造。（2）合理分配當(dāng)班護(hù)士，每班次護(hù)理人員應(yīng)包括主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，護(hù)士4名，以達(dá)到教學(xué)-學(xué)習(xí)-實(shí)踐-提高等效果。（3）對(duì)患者進(jìn)行分區(qū)，根據(jù)病種最大限度安置患者，以提高工作效率，降低工作量。（4）合理安置搶救設(shè)備、藥物、搶救車(chē)，并繪制搶救時(shí)各種設(shè)備安放的最佳位置，提高患者搶救成功率。（5）細(xì)化ICU 各類(lèi)疾病搶救流程，包括物品準(zhǔn)備程序、當(dāng)班人員分工，與醫(yī)生配合情況等。

1.2.2.3 CQI質(zhì)量監(jiān)控措施 成立質(zhì)量監(jiān)督小組，以護(hù)士為組長(zhǎng)，以2名主管護(hù)師為治療監(jiān)督小組成員。（1）計(jì)劃確定：以護(hù)理質(zhì)量及工作效率為目標(biāo)，借鑒臨床路徑法及流程再造法，制訂ICU 護(hù)理管理流程，經(jīng)監(jiān)督小組審核通過(guò)。（2）實(shí)施：每班次護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程，并詳細(xì)記錄實(shí)施過(guò)程。（3）檢查：每一班次護(hù)士每天需向監(jiān)督小組匯報(bào)護(hù)理小結(jié)，由監(jiān)督小組成員根據(jù)流程各項(xiàng)量化指標(biāo)，并對(duì)患者、家屬及醫(yī)生提出的反饋意見(jiàn)進(jìn)行護(hù)理綜合性評(píng)估，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行具體點(diǎn)評(píng)，提出修改建議。（4）處理：監(jiān)督小組將意見(jiàn)反饋給護(hù)士組，并對(duì)流程不合理地方進(jìn)行修改，修改后再實(shí)施，按上述步驟持續(xù)進(jìn)行2次工作循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）護(hù)理質(zhì)量：由科室護(hù)士長(zhǎng)參考《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容共包括30個(gè)條目，6個(gè)維度，基礎(chǔ)護(hù)理（8個(gè)條目）、特級(jí)護(hù)理（5個(gè)條目）、病房管理（5個(gè)條目）、文書(shū)管理（5個(gè)條目）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（4個(gè)條目）、急救藥品管理（3個(gè)條目）。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分方式，1～4 分分別為差、一般、良好、優(yōu)，總評(píng)分為各維度之和，評(píng)分越高，護(hù)理質(zhì)量越好。（2）記錄兩組患者并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、平均住院時(shí)間。

1.4 調(diào)查方法 兩組患者出院時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)向其發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，并當(dāng)場(chǎng)回收。對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷40份，有效回收問(wèn)卷40份，有效回收率100%。觀察組共發(fā)放問(wèn)卷44份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（ˉx±s）表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間計(jì)數(shù)資料率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1～3。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例（%）

表2 績(jī)效考核實(shí)施前后急診護(hù)士護(hù)理質(zhì)量情況對(duì)比（ˉx±s） 分

表3 兩組患者機(jī)械通氣、ICU 時(shí)間、平均住院時(shí)間及滿(mǎn)意度比較（ˉx±s）

3 討論

本研究對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者應(yīng)用創(chuàng)新型護(hù)理流程模式，對(duì)值班護(hù)士配置實(shí)施流程再造，不僅可更好地滿(mǎn)足患者搶救及護(hù)理需求，而且可提高護(hù)理人員護(hù)理管理質(zhì)量。此外，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)安排及合理區(qū)分藥物、搶救設(shè)備等措施可提高患者護(hù)理工作效率［4］。另以制度規(guī)范患者各項(xiàng)護(hù)理行為，并以ICU 患者日?；A(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及病情觀察作為臨床護(hù)理路徑流程標(biāo)準(zhǔn)化，將護(hù)理內(nèi)容考核化、程序化、量化，使得護(hù)理工作思路更加清晰，避免工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤，從而提高護(hù)理質(zhì)量［5］。本研究結(jié)果顯示：觀察組VAP、氣道糜爛、聲帶受損、聲門(mén)水腫、氣管壞死、潰瘍等發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），從而提示創(chuàng)新型護(hù)理流程可提高患者護(hù)理質(zhì)量，降低患者搶救效率。此外，創(chuàng)新型護(hù)理流程模式通過(guò)運(yùn)用CQI質(zhì)量監(jiān)控模式，對(duì)新流程實(shí)施程序及效果進(jìn)行循環(huán)性、持續(xù)性改進(jìn)及監(jiān)控，并對(duì)存在的不足進(jìn)行完善，使得護(hù)理效果更加理想。本研究結(jié)果顯示：觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，而患者滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），從而表明創(chuàng)新型護(hù)理流程模式可提高ICU護(hù)理管理效果，提示三種模式構(gòu)建的新型綜合護(hù)理流程可提高患者護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量，使得臨床護(hù)理工作更加具體、可行。創(chuàng)新型護(hù)理流程模式能有效提高ICU 機(jī)械通氣患者護(hù)理質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后，提高患者滿(mǎn)意度。

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