周紅梅 尚小珂 Liang Zhong 彭婷 鄧曉嫻 張剛成

臨床研究

兒童腺樣體肥大致肺動脈高壓3例并右心導(dǎo)管檢查分析

周紅梅 尚小珂 Liang Zhong 彭婷 鄧曉嫻 張剛成

目的 分析肺動脈高壓合并腺樣體肥大致睡眠呼吸暫停綜合征病例的臨床資料，為臨床診治提供經(jīng)驗。方法 對武漢亞洲心臟病醫(yī)院自2012年至2014年收治的肺動脈高壓病例的臨床資料及隨訪結(jié)果進行回顧性分析，其中3例為腺樣體肥大致睡眠呼吸暫停綜合征并肺動脈高壓。結(jié)果 3例右心導(dǎo)管結(jié)果，mPAP（33.33±10.06）mm Hg，PVR（1015.00±606.66）dyn·s-1·cm-5，經(jīng)治療后復(fù)查活動能力均明顯改善，心功能改善。結(jié)論 腺樣體肥大致肺動脈高壓行病因治療聯(lián)合靶向藥物波生坦口服安全有效。

腺樣體肥大；肺動脈高壓；睡眠呼吸暫停

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一類以肺血管阻力進行性升高為主要特征，最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡的惡性心血管疾病。2008年在美國Dana Point召開的世界衛(wèi)生組織第四屆PH研討會中對PH臨床分類進行了重新修訂。PH分為5類，其中肺部疾病和（或）低氧所致的肺動脈高壓屬于PH的第3類[1]，相關(guān)的疾病包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）、其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病、睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）、肺泡低通氣、慢性高原缺氧和肺發(fā)育異常等。這些疾病都可能通過PH而與心血管系統(tǒng)發(fā)生密切關(guān)聯(lián)而導(dǎo)致預(yù)后不良。2012年1月至2014年9月我們收治3例兒童腺樣體肥大致SAS并肺動脈高壓，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1月至2014年9月我院收治3例肺動脈高壓并腺樣體肥大致SAS患兒，其中男性2例，分別為2.5歲、10歲，女性1例，4歲。平均年齡（5.50±3.97）歲，平均體重（22.50±8.26）kg，平均身高（105.0±22.9）cm。見表1。

表1 患者資料

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時3例患兒均有“睡眠打鼾、憋氣”癥狀，并伴活動力差。1例心功能Ⅱ級；1例心功能Ⅲ級伴聲嘶；1例因肺部感染，下肢水腫不能平臥，心功能Ⅳ級入院。

1.3 右心導(dǎo)管：平均肺動脈壓（mPAP）（33.33±10.06）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），肺血管阻力（PVR）（1015.00±606.66）dyn·s-1·cm-5。

1.4 心電圖示 竇性心動過速，右房大，右室大。

1.5 心臟彩超示 右心明顯擴大,三尖瓣中-重度反流，肺動脈高壓。三尖瓣反流速度（TI）（3.67±0.38）m/s，右室（RV）（4.00±0.79）cm。

1.6 其他檢查 3例患兒鼻咽CT均提示腺樣體肥大，單側(cè)/雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎。1例同時伴雙側(cè)下鼻甲肥大，中耳炎。全夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測均提示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，符合腺樣體肥大致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷。

1.7 治療 3例均口服波生坦及治療腺樣體肥大，其中2例行手術(shù)切除腺樣體。

2 結(jié)果

無死亡。治療3個月后隨訪，3例患兒活動能力均明顯改善，心功能Ⅰ～Ⅱ級，夜間睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，憋醒次數(shù)減少，復(fù)查心臟彩超未見異常。目前仍在隨訪中。

3 討論

腺樣體肥大是兒科常見疾病之一，多由于反復(fù)感染、過敏及遺傳因素所致，是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（OSAS）的常見原因。兒童OSAS是一種嚴重危害兒童身體健康的疾病，在兒童中的發(fā)病率為1%～3%，好發(fā)年齡為2～8歲[2,3]。其發(fā)生主要是與呼吸中樞及上呼吸道在睡眠時興奮與調(diào)節(jié)異常引起的上氣道阻塞有關(guān)，也與肥胖引起呼吸負荷增加及仰臥體位有關(guān)[4]。在兒童中，OSAS往往與腺樣體肥大同時發(fā)生，OSAS患兒的腺樣體往往較無OSAS的患兒大，甚至有作者提出所有腺樣體肥大患兒均有發(fā)展為OSAS的可能。徐保平等[5]觀察42例腺樣體肥大兒童，OSAS出現(xiàn)比率高達78.6%，且腺樣體肥大患兒睡眠呼吸暫停及晨起疲倦表現(xiàn)與多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測最長呼吸暫停時間呈正相關(guān)。本研究3例患兒夜間睡眠過程中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI），即平均每小時睡眠中呼吸暫停加上低通氣次數(shù)＞5次，體檢發(fā)現(xiàn)這三例患兒均有明顯腺樣體肥大，符合OSAS診斷標準。

眾多研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者肺動脈高壓的發(fā)病率約在17%。OSAS導(dǎo)致PH發(fā)病的確切機制尚不完全明確。近年來多項基礎(chǔ)和臨床研究提示OSAS導(dǎo)致肺動脈壓力升高可能與間歇缺氧、肥胖、內(nèi)皮素-1高表達、內(nèi)皮功能障礙及用力呼吸引發(fā)的機械效應(yīng)、反復(fù)夜間覺醒導(dǎo)致的縮血管反射等多種因素相關(guān)[6]。既往的研究表明，在吸入低氧含量的氣體后肺動脈壓力及肺血管阻力明顯升高。這是一種肺血管收縮反應(yīng)，是機體為了適應(yīng)缺氧狀況，維持一定肺通氣/血流比值而發(fā)生的重要調(diào)節(jié)機制。缺氧誘導(dǎo)因子α（HIF-1α）是受到體內(nèi)氧水平敏感調(diào)控的一類管家因子，并且能調(diào)控大多數(shù)由低氧誘導(dǎo)的基因，如一氧化氮合成酶（NOS）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等[7]，這些均與肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。如果機體長期處于缺氧環(huán)境，不斷發(fā)生肺血管收縮反應(yīng)可引起肺血管重構(gòu)，這種重構(gòu)可由可逆進展為不可逆，最終導(dǎo)致持續(xù)性PH發(fā)生[8]。由此推測，OSAS患者睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷、機體長期供氧不足可能是導(dǎo)致肺動脈壓力緩慢升高的病理生理基礎(chǔ)。PH患者血管內(nèi)皮功能障礙和內(nèi)皮素-1高表達已經(jīng)被公認是導(dǎo)致肺血管收縮及平滑肌細胞增殖的主要原因[9]。而OSAS患者存在交感神經(jīng)應(yīng)激、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等，這些因素都可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能紊亂，有些還會促進內(nèi)皮素-1分泌。這些因素均可導(dǎo)致肺動脈壓力增高。

國內(nèi)目前沒有OSAS導(dǎo)致的肺動脈高壓右心導(dǎo)管報道，本研究為首次相關(guān)疾病行右心導(dǎo)管檢查。肺動脈高壓起病隱秘，往往就診時已經(jīng)出現(xiàn)嚴重心衰癥狀。而OSAS從我院就診情況來看發(fā)病率低，首診時更加不易觀察到。此三例患者均多次就診于各個醫(yī)院，直到出現(xiàn)心功能低下的臨床表現(xiàn)后才開始考慮肺動脈高壓的可能。右心導(dǎo)管為診斷此類疾病的金指標，因此建議OSAS患者早期應(yīng)行心臟超聲篩查，當(dāng)懷疑有肺動脈高壓時，盡快行右心導(dǎo)管檢查確診[10]。本研究的右心導(dǎo)管檢查顯示，肺動脈壓力的升高程度與肺血管阻力呈正相關(guān)，肺血管阻力可以稍高于正常，亦可能重度升高，與報道的特發(fā)性肺動脈高壓類似[11]。肺高壓的程度和阻力上升的程度與年齡無關(guān)，與臨床癥狀有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)這三例OSAS導(dǎo)致的肺動脈高壓與其他類型肺高壓也有不同的地方：肺動脈高壓的程度比較輕，多為輕至中度增高；肺動脈高壓的發(fā)展通常緩慢；在一些特殊情況下，如活動、肺部感染加重時肺動脈壓力會突然增加；基礎(chǔ)肺疾病好轉(zhuǎn)后，肺動脈高壓也會明顯緩解。我們收治的三例患兒肺動脈壓力均為輕-中度增高，但肺部感染時肺動脈壓力急劇增高，出現(xiàn)右心衰，經(jīng)積極治療，控制加重誘因，均獲得良好效果。因OSAS導(dǎo)致的肺動脈高壓極為罕見，本研究入組的患者數(shù)過少，相關(guān)性分析還需要增加樣本數(shù)量加以分析。

目前，OSAS的治療方法主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療包括減輕體重及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣。手術(shù)目的為解除上呼吸道梗阻，避免和減輕OSAS。而對于因腺樣體肥大導(dǎo)致的兒童OSAS，手術(shù)為最佳選擇。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者存在內(nèi)皮細胞修復(fù)能力下降及血漿內(nèi)皮素-1水平升高，對OSAS進行干預(yù)可以改善內(nèi)皮功能障礙，降低血漿中內(nèi)皮素-1前體水平[12]。最近發(fā)表的美國REVEAL注冊登記研究[13]顯示，SAS常與PH合并存在。Brown等[14]對REVEAL注冊登記研究結(jié)果進一步分析，發(fā)現(xiàn)合并SAS是影響PH患者延期診斷及治療的一個獨立危險因素。內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦可有效、安全地治療特發(fā)性肺動脈

高壓（IPAH）、硬皮病和人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)性肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，其作用于內(nèi)皮素-1受體，降低內(nèi)皮素-1水平，且可用于兒童。我們觀察的三例患者均在行OSAS原發(fā)疾病治療的同時給予內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦治療，效果滿意。因此，我們考慮對于慢性肺疾病所致肺高壓，在針對原發(fā)疾病治療同時建議加用內(nèi)皮素受體拮抗劑治療以獲得更好的臨床效果。兒童腺樣體肥大，長期出現(xiàn)上呼吸道阻塞可致重要器官出現(xiàn)嚴重的缺氧及CO2潴留，會不同程度地影響兒童的生長發(fā)育，致顱面部畸形，使兒童體格生長和心理行為發(fā)育均受到影響，甚至引起一些嚴重的并發(fā)癥如智能障礙、肺動脈高壓、右心衰、猝死等，應(yīng)積極治療，避免疾病發(fā)展。

［1］ Hoeman DP，Reda G，Scan MS.World Health Organization GroupⅢ pulmonary hypertension.Progress in Cardiovascular Diseases，2012，55：119-127.

［2］Kenned YJD，Waters KA，Investigation and treatment of upperairway obstruction：childhood sleep disordersⅠ .Med J Aust，2005，182：419-423.

［3］Praud JP.Snoring in children：still many questions.only afew answer.Pediatr Pulmonol Suppl，2004，26：169-171.

［4］黃燕，林勇.睡眠呼吸暫停綜合征和慢性阻塞性肺疾病.臨床肺科雜志，2004，8：159-161.

［5］徐保平，申昆玲，張亞梅，等.腺樣體肥大兒童睡眠呼吸障礙的研究.實用兒科臨床雜志，2003，18：111-113.

［6］白蕾，顏平，荊志成.睡眠呼吸暫停綜合征與肺高血壓.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34：50-53.

［7］Spinella F，Rosano L，Dicastro V，et al.Endothe lin-1 Induces Vascular Endothelial Growth Factor by Increasing Hypoxia-inducible Factor-lalpha in Ovarian Carcinoma Cells.J Biol Chem，2002，277：27850-27855.

［8］Sajkov D，McEvoy RD.Obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension.Prog Cardiovasc Dis，2009，51：363-370.

［9］高從榮，周汝元.血管內(nèi)皮功能與肺動脈高壓.中國心血管病研究，2006，4：947-949.

［10］呂樹錚，宋現(xiàn)濤.中國心導(dǎo)管室現(xiàn)況與規(guī)范化需求.中國介入心臟病學(xué)雜志，200，15：243-245.

［11］張剛成，周紅梅，鄧曉嫻，等.特發(fā)性肺動脈高壓61例臨床分析.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26：1-4.

［12］Kohler M，Stradling JR.Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea.Nat Rev Cardiol，2010，7：677-685.

［13］Badesch DB，Raskob GE，Elliott CG，et al.Pulmonary arterial hypertension：baseline characteristics from the REVEAL Registry.Chest，2010，137：376-387.

［14］Brown LM，Chen H，Halpern S，et al.Delay in recognition of pulmonary arterialhypertension：factors identified from the REVEAL Registry.Chest，2011，140：19-26.

The analysis of right heart catheterization results on 3 children with pulmonary hypertension caused by adenoids hypertrophy

ZHOU Hong-mei＊，SHANG Xiao-ke，LIANG Zhong，et al.＊Cardiac Surgical Interventional Cath Lab Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo analyze the clinical data of patients with pulmonary hypertension companied with sleep apnea syndrome caused by adenoids hypertrophy in recent years and provide experience for clinical diagnosis and treatment.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data and follow-up results of patients with pulmonary hypertension hospitalized at Wuhan Asia Heart Hospital from 2012 to 2014，including three cases with sleep apnea syndrome caused by adenoids hypertrophy.ResultsThe right heart catheterization results of these 3 cases were as follows:mPAP was（33.33±10.06）mm Hg，PVR was（1015.00±606.66）dyn·s-1·cm-5，and after targeted therapy the exercising ability and heart function had been significantly improved.ConclusionEtiology therapy combined bosentan，a targeted drug was a safe and effective treatment for patients with pulmonary hypertension caused by adenoids hypertrophy.

Adenoids hypertrophy；Pulmonary hypertension；Sleep apnea syndrome

SHANG Xiao-ke，E-mail：14236338@qq.com

國家“十二·五”科技支撐項目肺循環(huán)疾病及其心功能研究（項目編號：2011BAI11B15）

作者單位：430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科導(dǎo)管室國家肺動脈高壓診療基地國家結(jié)構(gòu)心臟病介入培訓(xùn)基地（周紅梅、尚小珂、彭婷、鄧曉嫻、張剛成）；新加坡國立心臟中心新加坡國立心臟研究所國立大學(xué)醫(yī)學(xué)研究院生物研究所（Liang Zhong）

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.005

R543.2

B

1672-5301（2015）05-0402－03

2015-01-31）