辛敏強(qiáng)，欒　杰，穆大力，付　蘇（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形八科北京100144）

胸肌筋膜罩支撐的改良垂直切口乳房上提術(shù)

辛敏強(qiáng)，欒杰，穆大力，付蘇
（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形八科北京100144）

目的：提出一種改進(jìn)的垂直切口乳房上提技術(shù)，借助胸肌筋膜罩的支撐，獲得持久的手術(shù)效果。方法：2010年-2013年，對52例患者（104側(cè)乳房）進(jìn)行了改良的垂直切口乳房上提術(shù)，所有患者均進(jìn)行了胸肌筋膜罩乳房內(nèi)部支撐?；颊吣挲g25～42歲，平均為32.5歲。評價(jià)指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間為2.1h，并發(fā)癥發(fā)生率為1.61%。無血腫及血清腫發(fā)生，未見乳頭乳暈的部分或者全部壞死，無乳頭乳暈的感覺不良。結(jié)論：該術(shù)式操作簡單，安全性高，手術(shù)效果持久，值得推廣。

乳房下垂；乳房上提術(shù)；胸肌筋膜罩；乳房懸吊

乳房上提的手術(shù)方式眾多，然而大部分手術(shù)方式都有術(shù)后乳房凸度不良，長期效果不佳的缺點(diǎn)。人們嘗試了很多方法來避免乳房再次下垂的發(fā)生，包括不同方式的乳腺腺體懸吊技術(shù)，真皮帽固定，肌肉蒂懸吊，以及Mesh網(wǎng)罩的應(yīng)用等［1-5］。盡管有報(bào)道稱有些技術(shù)確有成效，然而出于對其持久性以及感染的風(fēng)險(xiǎn)考慮，這些技術(shù)的應(yīng)用還非常局限。本研究的目的是提出一種新的乳房上提技術(shù)，該技術(shù)是垂直切口乳房上提術(shù)的一種改進(jìn)，借助內(nèi)置的筋膜罩支撐，避免了原有乳房上提手術(shù)的一些缺點(diǎn)。

1　資料和方法

1.1一般資料：于2010年-2013年，對52例患者（104側(cè)乳房）進(jìn)行了改良的垂直切口乳房上提術(shù)?；颊吣挲g25～42歲，平均32.5歲。其中15例患者為一度下垂（28.85%），28例為二度下垂（53.85%），9例為三度下垂（17.31%）。評價(jià)指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取站立位，標(biāo)記胸骨中線，鎖骨中點(diǎn)，乳房下皺襞。首先確定新乳頭的位置，通常依照患者身高將新乳頭位置定位于距鎖骨中點(diǎn)18～22cm距離，設(shè)定新乳頭上方2cm為乳暈的上緣切口最高點(diǎn)，皮膚的切除范圍按照左右推移乳房的方式確定，縱切口的最低點(diǎn)設(shè)定于原乳房下皺襞上方1～2cm。然后依照以上的定點(diǎn)畫出流暢的切口線，垂直切口的長度一般設(shè)定在6～7cm。新的乳暈直徑依照乳房大小設(shè)定為4～5cm（圖1）。

1.2.2手術(shù)操作：沿乳暈切口內(nèi)環(huán)切開皮膚深達(dá)真皮層，沿真皮層向外環(huán)剝離至切口線。沿乳暈的下緣切口線和垂直切口的中線分別切開，形成“T”形切口。沿乳腺表面向垂直切口兩側(cè)剝離達(dá)兩側(cè)切口線，然后向乳房下極剝離達(dá)乳房腺體下極。向深部暴露胸肌筋膜并沿胸肌筋膜表面向上剝離達(dá)第四肋骨水平。于該水平斜行切開胸肌筋膜，形成外側(cè)高內(nèi)側(cè)低的切口，然后沿胸大肌和其筋膜之間向乳房下方剝離達(dá)原有乳房下皺襞上1～2cm形成筋膜罩（圖2）。將乳腺腺體下半置入筋膜罩，調(diào)整位置并將筋膜罩上緣縫合固定于乳腺腺體表面，將乳房腺體向內(nèi)上方支撐（圖3）。調(diào)整乳房外形及對稱性，分層縫合切口。

圖1　術(shù)前設(shè)計(jì)

圖2　胸肌筋膜罩的形成

圖3　筋膜罩的縫合固定

2　結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間為2.1h，并發(fā)癥發(fā)生率為1.61%。術(shù)后有1例患者的一側(cè)乳房出現(xiàn)了皮脂腺囊腫，術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行了清創(chuàng)縫合，術(shù)后得到痊愈，并沒有影響手術(shù)效果。未見血腫及血清腫的發(fā)生，沒有乳頭乳暈的部分或者全部壞死，未發(fā)生乳頭乳暈的感覺不良。所有的患者都進(jìn)行了隨訪，隨訪年限是12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)長是16個(gè)月。在隨訪過程中，尚沒有患者出現(xiàn)繼發(fā)性乳房下垂。

3　典型病例

某女，45歲，乳房中度下垂。手術(shù)采用了改良的垂直切口乳房上提手術(shù)，術(shù)后18個(gè)月照片顯示乳房外形及凸度良好，乳房上極飽滿（圖4）。

圖4　患者術(shù)前（上排）及術(shù)后16個(gè)月對比

4　討論

乳房上提術(shù)是整形外科十分常見的乳房美容手術(shù)。多年來臨床上應(yīng)用了很多方法來維持良好的乳房凸度及外形，但是絕大多數(shù)術(shù)式的遠(yuǎn)期效果都不穩(wěn)定［6-8］。臨床應(yīng)用了大量的技術(shù)來延長乳房腺體懸吊的持久性，然而，基于對手術(shù)難易程度以及安全性的考量，絕大多數(shù)乳腺懸吊手術(shù)都逐漸被棄用［9-10］。目前，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，要解決以上問題，首先乳房組織的支持物需要為自體組織或?yàn)橛兄己媒M織相容性的人工材料，質(zhì)地柔軟，感染風(fēng)險(xiǎn)低，穩(wěn)定持久且不影響乳腺癌篩查和診斷。本研究所采用的胸肌筋膜，是非常理想的懸吊材料，其對于乳腺腺體向內(nèi)上方的支撐作用和外置乳罩相似，可以得到良好的乳房外形，該技術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)起來也比較容易。由于增加了剝離胸肌筋膜罩的過程，該技術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間比普通的雙環(huán)法乳房上提術(shù)略長。該術(shù)式在整個(gè)手術(shù)操作過程中并沒有損傷乳腺腺體組織，因此不會影響乳房的哺乳功能，患者術(shù)后恢復(fù)較快。由于胸肌筋膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，并不會隨時(shí)間推移而發(fā)生增生、萎縮、變形或者變性，因此可以對乳腺腺體形成持久地支撐，遠(yuǎn)期效果良好。本研究隨訪過程中尚未出現(xiàn)手術(shù)后假性下垂的患者，因?yàn)榻钅ふ值闹纬丝稍黾尤榉可蠘O凸度外也有助于減少乳房下極的凸度，可以有效地預(yù)防術(shù)后乳房再次發(fā)生下垂或者出現(xiàn)假性下垂。

依據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)過程中有如下幾點(diǎn)需要引起注意：①為了更好的向內(nèi)上方支撐乳腺腺體組織，胸肌筋膜罩的形成過程中需要注意傾斜，外側(cè)稍高，內(nèi)側(cè)稍低；②由于術(shù)中剝離了乳房下半部分的腺體組織，為了避免乳頭乳暈缺血，術(shù)中需要盡可能保留乳房的基底血管；③第四肋間神經(jīng)是支配乳頭乳暈復(fù)合體的主要神經(jīng)，因此，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)，需予以保留，不宜離斷，以免術(shù)后發(fā)生乳頭乳暈麻木。

由于胸肌筋膜和肌肉連接緊密，因此手術(shù)過程中剝離胸肌筋膜罩的過程需要采用進(jìn)行耐心細(xì)致地銳性剝離。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，隨著對局部解剖結(jié)構(gòu)的逐漸熟悉和技術(shù)熟練程度的提高，對于筋膜罩的剝離會越來越精準(zhǔn)和迅速，因此這一操作也并非技術(shù)難關(guān)。

總之，以胸肌筋膜罩作為支撐手段的改良垂直切口乳房上提術(shù)，手術(shù)操作簡單，安全性高，手術(shù)效果持久，二次下垂發(fā)生率低，值得推廣。

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編輯/張惠娟

Modified vertical mastopexy with the support of prepectoral fascia brassiere

XIN Min-qiang，LUAN Jie，MU Da-li，F(xiàn)U Su
（The 8thDepartment of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Objective To present a new technique named the modified vertical mastopexy with the support of prepectoral fascia brassiere for breast mastopexy.MethodsFrom 2010 to 2013，52 patients（104 breasts）underwent modified vertical mastopexy with the support of internal prepectoral fascia brassiere.The age of the patients ranged from 25 to 42 years，with an average of 32.5 years. The results were assessed on the basis of operation time and complication rate.ResultsTheaverage time of surgery was 2.1h.The complication rate was 1.61%.There was no hematoma or seroma，no partial or total necrosis of the nipple-areola complex，and none of the patients had a significant loss of nipple sensation.Conclusion This technique is a simple and safe method for mastopexy which can finally achieve a durable effect.

breast ptosis；mastopexy；prepectoral fascia brassiere；breast support

R655.8

A

1008-6455（2015）09-0008-03

欒杰，科室主任，教授；主要研究方向：乳房整形美容；北京：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形八科（乳房整形美容中心），郵編：100144

2015-03-11

2015-04-20