王連云，謝愛蘭，陳 偉，宋樟偉，王玉環(huán)

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致產(chǎn)時及產(chǎn)后不可預(yù)料的大出血，且不易控制，大大增加了子宮切除的風險，甚至危及產(chǎn)婦生命[1-2]。近年來，隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、前置胎盤、產(chǎn)褥感染等子宮手術(shù)及產(chǎn)科并發(fā)癥的增多，胎盤植入的發(fā)生率逐年升高。胎盤植入孕婦應(yīng)盡可能在產(chǎn)前予以診斷，以在產(chǎn)時及產(chǎn)后采取有效的預(yù)防及治療措施，從而減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過比較臨床上多普勒超聲和MRI診斷胎盤植入的準確率，以探討臨床上如何更好的在產(chǎn)前診斷胎盤植入。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2006年1月—2014年1月溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科收治的58例產(chǎn)后由病理確診為胎盤植入患者的臨床資料?；颊吣挲g20～45歲，平均（27.9±4.3）歲，所有患者的孕次為 1～12次，平均（4.1±0.8）次，孕周為 26～39 周，平均（35±3.4）周。經(jīng)產(chǎn)婦49例（84.5%），初產(chǎn)婦9例（15.5%）。有藥物流產(chǎn)或刮宮史43例，剖宮產(chǎn)史28例，輔助生殖技術(shù)11例，妊娠合并子宮肌瘤6例，雙胎妊娠7例，子宮畸形3例。

1.2 儀器與檢查方法

所有患者產(chǎn)前均進行B超及低場MRI輔助檢查。超聲檢查：采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 1.5～9.8 MHz。MR 檢查：應(yīng)用Philips Gyroscan 1.5T MR成像儀，腹部相控陣線圈。行常規(guī)橫斷面SE序列T1WI、橫斷面和矢狀位TSE序列T2WI掃描。T2WI的掃描參數(shù)TR 830 ms，TE 80 ms， 層厚 5 mm， 間隔 0.5 mm，NEX=1，F(xiàn)OV 375mm，矩陣256×256。 T1WI的掃描參數(shù)為TR 128ms，TE 5 ms，NEX=2，F(xiàn)OV 375 mm，矩陣 256×256。孕婦仰臥位或側(cè)臥位，頭先進。在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。

1.3 診斷標準

1.3.1 胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷標準

胎盤增厚、胎盤實質(zhì)陷窩內(nèi)漩渦狀回聲伴豐富血流；胎盤回聲暗區(qū)厚度＞1 cm，內(nèi)含多個小暗區(qū)，占據(jù)胎盤基板到絨毛板的全層，加大頻率后可見到脈沖式或?qū)恿魇窖鳎惶ケP與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界限不清；非胎盤組織內(nèi)可見擴大的帶有脈沖搏動的血管；局灶胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流；膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管；胎盤基底可見明顯靜脈叢，胎盤后間隙消失；子宮肌層變薄，與胎盤界限不清。

1.3.2 胎盤植入的產(chǎn)前MRI診斷標準

目前尚無統(tǒng)一的胎盤的植入的MRI診斷標準，目前文獻大多將胎盤的植入的診斷方法分為直接征象和間接征象，其直接征象有：MRI顯示子宮結(jié)合帶模糊、中斷，胎盤與肌層分界不清；胎盤與子宮壁分界不清，局部可見胎盤侵入子宮肌層；胎盤穿透子宮肌層，內(nèi)外側(cè)低信號帶均消失，胎盤侵入膀胱或周圍組織；間接征象有：胎盤外緣形態(tài)不規(guī)則，局部可見膨出性改變，胎盤外緣光滑曲線結(jié)構(gòu)消失；胎盤信號不均勻；胎盤內(nèi)低信號影；胎盤下方肌層變薄，三層結(jié)構(gòu)不能區(qū)分。診斷由兩名有經(jīng)驗的MRI診斷醫(yī)師進行分析，診斷不一致者重復(fù)讀片，以達成共識。

1.3.3 臨床診斷標準

剖宮產(chǎn)時或經(jīng)陰道分娩后胎盤不能自娩，徒手剝離胎盤時剝離困難，強行剝離后仍有殘留，剝離面粗糙、出血，臨床上即診斷為胎盤植入。對于臨床診斷或懷疑為胎盤植入的患者，予胎盤組織或與子宮壁粘連組織送病理學檢查，對于子宮切除患者胎盤及子宮同時送病理檢查，部分患者經(jīng)病理檢查確診。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

58例胎盤植入患者中，合并前置胎盤34例，行剖宮產(chǎn)終止妊娠42例，順產(chǎn)16例，子宮切除患者11例。將多普勒超聲檢查結(jié)果及MRI檢查結(jié)果與病理結(jié)果對比，其中多普勒超聲診斷完全符合31例，符合率為53.4%（31/58），MRI診斷完全符合39例，符合率為67.2%（39/58），兩種檢查方法診斷符合率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2值 2.31，P＞0.05）。兩種方法結(jié)合，診斷符合48例，符合率82.8%（48/58），三者診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2值11.45，P<0.05）。58例患者中，胎盤位于前壁26例，位于后壁32例，胎盤位于前壁患者，多普勒超聲診斷完全符合17例，符合率為65.4%（17/26），MRI診斷完全符合16例，符合率為61.5%（16/26），差異無統(tǒng)計學意義 （χ2值0.08，P＞0.05）。 胎盤位于后壁患者，多普勒超聲診斷完全符合14例，符合率為43.8%（14/32），MRI診斷完全符合23例，符合率為57.1%（23/32）， 差異有統(tǒng)計學意義 （χ2值 5.19，P<0.05）。當多普勒超聲出現(xiàn)胎盤增厚、胎盤與子宮組織界限不清、胎盤后間隙消失、胎盤基底靜脈叢等多種征象時，其診斷符合率為48.3%（28/58），單一征象往往難以確定為胎盤植入。當MRI出現(xiàn)直接征象時，其診斷符合率為53.4%（31/58）；而間接征象的診斷符合率僅為13.8%（8/58），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。胎盤植入確切病因尚不明確，目前認為其與多次流產(chǎn)刮宮史、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡產(chǎn)婦、子宮發(fā)育異常、子宮肌瘤剔除術(shù)史等因素有關(guān)[3]，是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一。近年來其發(fā)病率明顯提高。然而，目前臨床上胎盤植入產(chǎn)前診斷率普遍偏低，常在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，才考慮到本病的存在。因此，如何提高胎盤植入診斷的準確性是目前胎盤植入診療的一個重要課題。

根據(jù)組織病理學顯示的絨毛植入深度，將胎盤植入分為粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤3種類型[1]。病理學檢查是確診胎盤植入的主要方法，但由于子宮切除是對產(chǎn)婦身心損傷極大的治療方法，因此僅用于對于保守治療失敗的患者。對于未行子宮切除，僅送檢胎盤組織的患者，部分送檢胎盤組織不能真實體現(xiàn)胎盤與子宮肌層關(guān)系，故診斷不能完全依賴病理檢查；因此，我們采用臨床診斷和/或病理作為診斷標準。對于剖宮產(chǎn)時或經(jīng)陰道分娩后胎盤不能自娩，徒手剝離胎盤時剝離困難，強行剝離后仍有殘留，剝離面粗糙、出血，臨床上即診斷為胎盤植入[4]。結(jié)合臨床和/或病理診斷，回顧分析產(chǎn)前多普勒超聲及MRI檢查回報胎盤植入情況，借以評價超聲和MRI檢查在產(chǎn)前診斷胎盤植入的價值。

多普勒超聲檢查費用低、無創(chuàng)傷、簡便易行、可重復(fù)性好，能很好地反映血流的變化情況，是目前胎盤植入診斷的最常用的檢查方法。目前，多普勒超聲對于產(chǎn)前胎盤植入聲像圖特征及診斷尚無固定的標準，國內(nèi)外不同的醫(yī)院、不同的超聲醫(yī)師有不同的診斷標準、診斷方法[5-6]，因此胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷的敏感度及特異度各文獻報道的差異較大。國外Esakoff等[7]報道超聲檢查的敏感度為77%～93%，特異度為71%～98%，陽性預(yù)測值為65%～88%，陰性預(yù)測值為92%～98%。國內(nèi)謝文杰[8]對78例胎盤植入患者產(chǎn)前超聲檢出率進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲對于前置胎盤組的胎盤植入檢出率為44.44%；非前置胎盤組檢出率為9.51%，對于胎盤位于子宮前壁與位于非前壁組比較，產(chǎn)前超聲對于前壁組檢出率為35.38%，后壁檢出率為6.38%，提示超聲對于胎盤植入的診斷明顯依賴于胎盤的位置關(guān)系。本文對58例胎盤植入患者進行回顧性分析，采用病理作為對照，其中多普勒超聲診斷完全符合31例，符合率為53.4%（31/58），當胎盤位于前壁時，其診斷符合率為65.4%（17/26），當胎盤位于后壁時，多普勒超聲診斷符合率僅為43.8%（14/32）。這可能與不同的研究對于胎盤植入診斷采用的標準不同，部分研究者采用臨床及病理雙重標準，而部分采用病理標準做為對照。但不管采用何種標準，整體來看，目前多普勒超聲對于胎盤植入的診斷率均偏低。

近些年，隨著磁共振技術(shù)的不斷應(yīng)用，磁共振越來越多地用于產(chǎn)科及胎兒的診斷上。與超聲檢查相比，MRI檢查的優(yōu)點主要為：成像范圍大，能多平面成像，組織分辨率高，對血流特別敏感，受脂肪腸氣骨骼的影響小，不受胎盤位置的影響，尤其對子宮后壁的胎盤植入顯示優(yōu)于超聲[6]，但由于其檢查費用較高，操作復(fù)雜費時，可重復(fù)性低，這均限制了MRI的使用。目前不同的研究對于超聲與MRI對胎盤植入診斷敏感性及特異性的報道不同，有人認為其兩者有差別，有人認為其兩者沒有差別。Maher等[9]對527例孕婦低置胎盤和前置胎盤的孕婦進行超聲和MRI檢查分析，其中42例伴有胎盤植入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲與MRI診斷胎盤植入的敏感度與特異度比較差異有統(tǒng)計學意義。Peker等[10]的研究中，MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度均為95%，多普勒超聲診斷胎盤植入的敏感度和特異度分別為87.5%和100%，差異無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)孟新月等[11]采用Meta分析比較超聲與MRI對胎盤植入的診斷價值，結(jié)果表明兩者差異無統(tǒng)計學意義。我們對于58例胎盤植入患者的分析發(fā)現(xiàn)，MRI診斷完全符合39例，符合率為67.2%（39/58），其診斷符合率與超聲相比診斷符合率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2值 2.31，P＞0.05）。但當胎盤位于后壁時，MRI診斷完全符合23例，符合率為57.1%（23/32），其與多普勒超聲相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2值 5.19，P<0.05）。如將多普勒超聲與 MRI兩種方法結(jié)合，診斷符合48例，符合率82.8%（48/58），三者診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2值11.45，P<0.05）。由此可見，MRI對于胎盤位于后壁的患者其診斷效率明顯高于多普勒超聲，且將多普勒超聲與MRI聯(lián)合檢查診斷胎盤植入的準確性明顯提高。

本研究的不足之處在于存在一定的選擇偏倚，由于磁共振檢查的價格昂貴，故不能將所有有胎盤植入高危因素的孕婦進行超聲及磁共振兩項檢查。本研究中所有磁共振檢查的患者，是由于她們在超聲檢查中懷疑有誤差因素或為了進一步明確是否有胎盤植入或術(shù)前準備需要而進一步行MRI檢查，尤其是對于胎盤位于后壁，我們對超聲檢查有所懷疑時而進一步行MRI檢查，對部分無高危因素或超聲無明顯發(fā)現(xiàn)的患者我們可能不會進一步做磁共振檢查，因此可能會高估了MRI的準確率。

綜上所述，胎盤植入孕婦應(yīng)給予及時準確的診斷及處理，但由于其缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征性檢查指標，產(chǎn)前常難以診斷。多普勒超聲檢查及MRI檢查診斷胎盤植入各有優(yōu)劣，對于有胎盤植入高危因素的人群可先行超聲檢查，如胎盤位于子宮后壁不能確定時或不能判斷其植入深度時可進一步行MRI檢查來優(yōu)化診斷率。

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[1]張為遠.中華圍產(chǎn)醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：470.

[2]曹澤毅.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：98.

[3]楊章莉，孟榮，黃林.胎盤植入117例臨床分析[J].中國婦幼保健，2012，27（30）：4690-4692.

[4]邵景萍.胎盤植入的診治進展[J].醫(yī)學理論與實踐，2012，25（20）：2498－2499.

[5]陳欣林，趙勝，盧丹，等.超聲造影診斷胎盤植入的應(yīng)用價值[J].中國超聲影像學雜志，2009，18（6）：521－524.

[6]Masselli G,Brunelli R,Casciani E,et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders:correlation with color Doppler ultrasound[J].Eur Radiol,2008,18(6):1292－1299.

[7]Esakoff TF,Sparks TN,Kaimal AJ,et al.Diagnosis and morbidity of placenta accreta[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(3):324-327.

[8]謝文杰.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（12）：89-90.

[9]Maher MA,Abdelaziz A,Bazeed MF.Diagnostic accuracy of ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of placenta accreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(9):1017-1022.

[10]Peker N,Turan V,Ergenoglu M,et al.Assessment of total placenta previa by magnetic resonance imaging and ultrasonography to detect placenta accreta and its variants[J].Ginekol Pol,2013,84(3):186-192.

[11]孟新月，解麗梅.Meta分析比較超聲和MRI對胎盤植入的診斷價值[J]. 生物醫(yī)學工程與臨床，2013，17（6）：574-578.