宋秀芬

【摘要】為適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要，切實加強公立醫(yī)院財務(wù)管理工作，以信息化手段為基礎(chǔ)，加強醫(yī)療成本核算管理，降低群眾醫(yī)療負擔(dān)，體現(xiàn)政府公益性.本文描述了公立醫(yī)院成本核算管理的現(xiàn)狀，針對成本核算管理中存在的問題，給出了醫(yī)改形勢下加強公立醫(yī)院成本核算與控制的思路。

【關(guān)鍵詞】成本核算；成本控制；預(yù)算控制 醫(yī)療成本是醫(yī)療衛(wèi)牛服務(wù)過程中所發(fā)牛的物化勞動和勞動耗費的總和。醫(yī)療成本核算的目的是真正反映醫(yī)療活動的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果，是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要組成部分。目前，我國醫(yī)療市場面臨著前所未有的巨變。本文就醫(yī)院醫(yī)療成本核算管理現(xiàn)狀做如下分析。

一、公立醫(yī)院成本核算政策背景

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)牛體制改革的不斷深化和發(fā)展，社會對醫(yī)療衛(wèi)生的需求與日俱增。醫(yī)療費用成為社會各界和百姓普遍關(guān)注的熱點問題，也是閑擾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個重大難題。如何解決醫(yī)療費用與百姓支付能力之間的矛盾，使醫(yī)療質(zhì)量的提高與醫(yī)療費用的控制、降低達到平衡點，成為政府、醫(yī)院、患者的共同目標。

2014年6月23日，市財政局等印發(fā)關(guān)丁印發(fā)《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》的通知，明確規(guī)定“本市所屬獨立核算的公立醫(yī)院開展成本核算及管理工作。各有關(guān)單位應(yīng)按本辦法制定實施細則，在市衛(wèi)牛和計劃生育委員會指導(dǎo)下，完善醫(yī)院信息化建設(shè)，2014年起按本辦法全面開展成本管理相關(guān)工作。有條件的單位應(yīng)在做好醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上，探索開展項目成本核算和病種成本核算”。

上海市政府對這一問題給予了高度關(guān)注，市領(lǐng)導(dǎo)多次在本市醫(yī)改有關(guān)會議室上強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)成本核算工作的重要性。上海市衛(wèi)牛計牛委將建立醫(yī)療機構(gòu)成本核算體系列為部門醫(yī)改重點工作之一。

加強成本控制，提高管理效益。今后醫(yī)療機構(gòu)的工作重點是要進一步深化改革，醫(yī)院要適應(yīng)全收全支、全面預(yù)算的模式，公立醫(yī)院與工作量掛鉤的績效考核機制。降低藥比和醫(yī)用耗材占比，控制成本支出，全面提升醫(yī)院運行效率。

二、公立醫(yī)院成本核算管理現(xiàn)狀及問題分析

1.醫(yī)療機構(gòu)缺乏科學(xué)有效的成本管理制度，執(zhí)行力不夠

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院成為我國醫(yī)療衛(wèi)牛改革發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。新的《醫(yī)院財務(wù)制度》要求，醫(yī)院必須重視和加強成本核算管理體系的建立，完善的醫(yī)院成本管理制度是公立醫(yī)院開展成本核算的前提和保證。當前公立醫(yī)院的成本核算還存在很多問題，大多數(shù)醫(yī)院重視績效分配等制度的建立，醫(yī)院的會計制度對成本核算缺少明確的規(guī)定，許多醫(yī)院雖然制定了成本核算制度，設(shè)置了成本核算員崗位，但由于制度的不完善，缺乏制度的約束，造成執(zhí)行力不夠，難以發(fā)揮成本核算的作用。比如，成本核算涉及醫(yī)院管理的全過程，僅靠財務(wù)部門無法單獨完成，醫(yī)院各個科室的成本歸集，應(yīng)通過建立健全的組織機構(gòu)進行逐級報送，從而明確醫(yī)院各部門在成本管理中的職責(zé)，督促各部門落實工作任務(wù)。但是在執(zhí)行過程中，許多醫(yī)院沒有利用成本核算數(shù)據(jù)對成本的計劃和成本費用開支進行分析和控制，導(dǎo)致具體核算制度的執(zhí)行缺乏效力，醫(yī)院普遍存在資源浪費現(xiàn)象。

2.公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，成本核算基礎(chǔ)差

在公立醫(yī)院，政府投入的經(jīng)費是有限的，財政撥款僅占醫(yī)院總收入的7%～8%左有，醫(yī)院運轉(zhuǎn)所需的經(jīng)費來源丁向社會提供醫(yī)療服務(wù)獲取。因此公立醫(yī)院在開展成本核算要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，不能盲日最求利潤最大化。成本核算起源丁企業(yè)，曰前多數(shù)醫(yī)院開展了院科兩級的成本核算工作，由于起步較晚，尚未形成完整的成本核算體系。例如，醫(yī)院的成本核算主要用于獎金核算，醫(yī)院應(yīng)把握醫(yī)療改革的趨勢，把成本核算作為醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要手段，不能為了降低成本支出忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。這也是醫(yī)院成本核算區(qū)別與企業(yè)成本核算的主要特點之一。

同時隨著醫(yī)改的深化，政策變動對醫(yī)院的收入。成本影響存在不可預(yù)見性，如藥品加成率取消，人力成本的逐年提高，藥品成本的墊支，醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境的改善，以及醫(yī)療設(shè)備的購置、醫(yī)療風(fēng)險基金提取，這些支出都要醫(yī)院使用自有資金的安排，為醫(yī)院經(jīng)營帶來前所未有的壓力。

3.醫(yī)院成本管理信息系統(tǒng)不完善

由于成本核算是一項十分精細、復(fù)雜的工作，需依賴設(shè)計科學(xué)、功能完備的信息系統(tǒng)。需要按照規(guī)范的路徑準確采集工作量數(shù)據(jù)和其他相關(guān)信息，需要處理大量的數(shù)據(jù)進行科學(xué)合理的分攤，需要將大量的成本信息結(jié)合運營信息、歷史信息進行有效的關(guān)聯(lián)做出多方面、多維度的細致分析。因此需要將現(xiàn)在仍舊停留在半于工狀態(tài)下的成本核算工作，按照成本核算要求逐步建立并規(guī)范成本核算的信息系統(tǒng)，解放大量的人員于工收集、手工核對、手工操作等低效率的重復(fù)性的公作，提供數(shù)據(jù)的整合性、準確性、及時性和完整性，提高整體工作效率，將財務(wù)管理工作提升到醫(yī)院經(jīng)濟運行的監(jiān)督、管理、分析和服務(wù)上。

三、公立醫(yī)院成本核算管理展望

1.建立健全醫(yī)院成本核算與控制的組織架構(gòu)，保證成本核算的權(quán)威性，增強制度執(zhí)行力

為了推動公立醫(yī)院進一步完善成本管理和成本核算系統(tǒng)，促進公立醫(yī)院經(jīng)濟效益提升，醫(yī)院應(yīng)當建立具有權(quán)威性和執(zhí)行力的成本核算組織架構(gòu)。由于新會計制度在全國出臺不久，所以相關(guān)的管理制度不健全，在認識不足的情況下，導(dǎo)致在制度執(zhí)行上缺乏效力。只有完善的組織架構(gòu)體系才是推進醫(yī)院成本核算管理的有力保障，通過各部門廣泛參與，共同履職，才能促進公立醫(yī)院的成本意識和利一會責(zé)任意識。

《上海市醫(yī)院成本管理辦法》指出，醫(yī)院要成立由院長為組長，總會計師或財務(wù)負責(zé)人為副組長的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括財務(wù)、信息、人事、后勤、設(shè)備物資、醫(yī)務(wù)、護理等相關(guān)部門負責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組作為醫(yī)院開展成本管理的決策和監(jiān)督機構(gòu)。在財務(wù)部設(shè)置成本管理辦公室，作為日常工作機構(gòu)，在其他相關(guān)部門設(shè)置兼職成本核算員。

2.加強全成本核算意識，建立科學(xué)成本核算流程

《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社[2010]306號）第三十條規(guī)定：各類科室成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法（即階梯分攤法）進行分攤，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。具體分類把醫(yī)院科室分成臨床醫(yī)療類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類四類，然后逐級分攤。

先是將各科室直接發(fā)牛的成本直接計人到該科室，然后按照管理科室成本分攤方法、醫(yī)輔科室成本分攤方法、醫(yī)技科室成本分攤方法，逐級將醫(yī)院總成本歸集和分配到臨床類科室（其中科研教學(xué)類科室成本不再向臨床科室分攤，醫(yī)院公用成本可以根據(jù)醫(yī)院實際要求進行直接歸集后再分攤）。

科室成本的分攤通常按照受益原則進行，即“同級科室不相互分攤、不逆向分攤，誰受益、誰分攤”。

3.采取科學(xué)成本管理方法，加強成本核算約束力

（1）成本核算與預(yù)算控制

醫(yī)院成本核算與醫(yī)院全面預(yù)算管理是緊密關(guān)聯(lián)，相輔相成的。全成本核算是預(yù)算編制的基礎(chǔ)，全成本核算是支出控制的基礎(chǔ)。成本核算結(jié)果可加強預(yù)算約束控制，醫(yī)院應(yīng)當以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，以科室預(yù)算為基礎(chǔ)，實施全面預(yù)算管理，做好營運成本分析與預(yù)測，將全部成本納入管理范圍，對各項經(jīng)濟活動進行統(tǒng)籌安排和全面控制。通過彈性預(yù)算的編制方法對科室的藥品的消耗、物資材料的消耗進行預(yù)算控制，通過預(yù)算來控制科室成本；嚴格預(yù)算執(zhí)行審批的流程，作到收入和成本成良性比例增長。

（2）成本核算與定額費用控制

定額費用控制方法是做好成本核算的基礎(chǔ)工作之一。在成本支出中人員經(jīng)費支出按照核定的標準開支，而保證醫(yī)院日常運轉(zhuǎn)的辦公費、印刷費及維修費等商品服務(wù)類支出，容易造成資源浪費。由于制定成本費用定額是非常復(fù)雜、耗時量大的工程，非一家醫(yī)院能做到，需要由主管部門牽頭，各家醫(yī)院共同參與、配合才能完成。制定可行的成本費用定額標準，不僅有助丁預(yù)算的編制，而且可以合理控制支出，同時也可以作為考核的依據(jù)。

（3）加強采購環(huán)節(jié)控制，減少不必要成本支出

醫(yī)院要建立健全采購審批制度，限制不必要的成本支出。醫(yī)院重大經(jīng)濟事項必須建立集體決策和聯(lián)簽制度，事前做好充分的可行性分析，事后做好項目績效評價。避免盲日采購造成資源的浪費。

4.加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)成本核算網(wǎng)絡(luò)化

信息化的集成是實現(xiàn)成本控制的途徑。要建立一套功能完善的成本核算管理信息系統(tǒng)，與成本核算、預(yù)算管理、物資管理系統(tǒng)和會計核算系統(tǒng)業(yè)務(wù)整合和流程再造。實現(xiàn)各子系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)的無縫對接，確保成本核算數(shù)據(jù)及時、準確取得，提高成本核算的質(zhì)量和效率。

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算要求，逐步完善成本核算管理系統(tǒng)，按照規(guī)范的路徑準確采集工作量數(shù)據(jù)和其他相關(guān)信息。成本核算管理系統(tǒng)必須滿足內(nèi)部信息系統(tǒng)和上級部門建立數(shù)據(jù)接口的需要，實現(xiàn)成本分攤的白動計算，并確保成本歸集與分攤后成本核算與會計核算結(jié)果的一致性、可追溯性。按規(guī)范輸出不同核算對象的成本賬簿與報表，進行成本分析，滿足科室核算與績效考核的需要。

參考文獻：

[1]王文風(fēng)，新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算系統(tǒng)的建立與完善[J].當代會計，2014（10）

[2]李健，楊謝非，淺析公立醫(yī)院成本核算管理[J].會計之友（中旬刊），2010（11）

[3]鄭大喜，公立醫(yī)院成本核算與企業(yè)成本核算的比較分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2010（11）