吳偉華夏紅艷陸晶孫小草劉璐

（解放軍第81醫(yī)院骨科十二病區(qū)，江蘇 南京 210002）

·臨床護理·

護理干預對脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的應用效果分析

吳偉華夏紅艷陸晶孫小草劉璐

（解放軍第81醫(yī)院骨科十二病區(qū)，江蘇 南京 210002）

目的探討護理干預對脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的應用療效。方法2011年2月～2015年5月，共24例患者行脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，隨機分為干預組和非干預組。干預組采用系統(tǒng)性護理干預措施:監(jiān)測生命體征；做好體位護理，傷口及引流管護理、紅光照射治療的護理、疼痛護理，心理護理及基礎護理。非干預組在常規(guī)護理的基礎上加傷口持續(xù)引流，定時更換引流袋，遵醫(yī)囑使用抗生素。結(jié)果干預組11例切口一期愈合，1例行持續(xù)腰大池引流。干預組傷口持續(xù)引流3～8 d，平均7.6 d。非干預組2例發(fā)生假性硬脊膜囊腫，2例合并切口感染行徹底清創(chuàng)、沖洗再次引流，1周后愈合。傷口持續(xù)引流10～16 d，平均12 d。 結(jié)論 系統(tǒng)性護理干預能有效促進脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者傷口的愈合。

護理干預；脊柱手術(shù)；腦脊液漏

腦脊液漏是脊柱外科術(shù)后的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.8%～17.4%［1］，腦脊液漏一旦發(fā)生，應立即采取針對性的措施，常規(guī)以非手術(shù)治療為主，如處理不當可造成術(shù)區(qū)感染、硬脊膜假性囊腫或電解質(zhì)紊亂甚至合并顱內(nèi)出血，危及患者生命。本科室自2011-02-2015-05開始對腦脊液漏患者實行系統(tǒng)性護理干預，有效促進傷口的愈合，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組24例，男13例，女11例；年齡35～65歲。退行性腰椎管狹窄癥10例，腰椎間盤突出癥6例，腰椎骨折4例，腰椎滑脫2例，腰椎腫瘤2例，均接受后路腰椎椎間盤切除+椎間Cage植骨+椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)（posteriorlumbar interbody fusion，PLIF），發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時間為3～4 d。兩組在性別、年齡、病情、手術(shù)方式等差異比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2觀察指標住院時間、顱內(nèi)壓反應、腦脊液停止時間、切口延遲愈合、切口感染，患者主訴頭痛等不適等用NAPS評分（疼痛類比數(shù)字評分）。采用卡方檢驗（x2）對上述兩組數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05被認為差異存在統(tǒng)計學意義。兩組護理后的結(jié)果對比見表1。

表1　干預組、非干預組結(jié)果比較

2　護理方法

非干預組采用常規(guī)護理，按時觀察病情，傷口持續(xù)引流，定時更換引流袋，遵醫(yī)囑使用抗生素及對癥治療。干預組護理措施如下:

2.1生命體征的觀察術(shù)畢返回病房，正確協(xié)助患者過床后，責任護士應及時詢問手術(shù)醫(yī)師及麻醉師術(shù)中情況，對硬脊膜粘連嚴重的患者警惕遲發(fā)型腦脊液漏的發(fā)生。嚴密監(jiān)測記錄患者生命體征，觀察患者有無意識障礙變化。詢問患者有無頭昏、頭痛、噴射性嘔吐等癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)是搏動性頭痛，通常為雙側(cè)，也可為單側(cè)。可為額部、額枕、全腦性或枕部的疼痛。這是因為腦脊液容量減少后，腦脊液水墊的緩沖作用減弱或消失，因重力關(guān)系腦組織下沉，使腦底部硬腦膜、動脈、靜脈和神經(jīng)被壓在凹凸不平的顱底骨上，特別是前后顱凹更明顯，使這些痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到刺激。當出現(xiàn)以上低顱壓反應時，應及時報告醫(yī)生遵醫(yī)囑給予靜脈補液，口服乙酰唑胺，抑制大腦灰白質(zhì)，頭痛癥狀會很快緩解。必要時做GCS評估，GCS評分最高分為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷；最低分為3分［2］。

2.2體位護理患者應絕對臥床休息，臥硬板床，避免脊柱扭曲。采用頭低足高位（墊高床尾15～20 cm）。指導患者如何正確變換體位，俯臥位和側(cè)臥位交替使用，俯臥位時腦脊液因重力作用而聚集于硬脊膜腔的腹側(cè)［3］，減少腰椎腦脊液的漏出，減輕對傷口的壓力，切口處給予沙袋壓迫止血，其目的是使脊柱后側(cè)肌肉緊貼硬膜，以減輕切口張力，促進硬膜早期修復。待腦脊液漏停止后，繼續(xù)保持治療體位48 h以上。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動［4］?；颊吲P床期間做好皮膚護理，預防壓瘡，班班交接，查看皮膚情況。

2.3傷口及引流管的護理（1）術(shù)后要保持切口敷料清潔干燥，如有潮濕匯報醫(yī)生及時更換，觀察切口周圍有無腫脹，以免發(fā)生腦脊液滲至皮下的可能［5］。（2）早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，通過觀察引流液進行診斷，鑒別腦脊液漏的方法為：將一滴引流液滴于紗布上，若血跡周圍出現(xiàn)淡紅色血暈即為腦脊液［6］。術(shù)后24 h內(nèi)引流液為血性液體，一般不超過l00 ml。如24 h后還有淡紅色血性液體流出且量較多，而顏色變淺應考慮為腦脊液漏的可能。（1）引流管立即由負壓改為常壓引流，觀察記錄引流量及性狀，保持引流管通暢，觀察引流袋的位置是否適宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起逆行感染。不可過低，以免導致腦脊漏流出過快，以距手術(shù)切口20 cm為宜［7］。及時更換引流袋，注意無菌原則。（2）第3天開始間斷夾閉引流管，延長引流時間。夾閉3 h開放1 h；第5天開始每次夾閉4 h開放1 h。第6天開始每次夾閉6 h開放1 h。當引流量少于30 ml后拔除引流管。床尾建立觀察記錄單，記錄引流管開放的時間及引流液的量色、性狀。拔除引流管后局部用沙袋加壓包扎，間斷夾閉引流管時腦脊液外流到周圍組織之間，當周圍組織壓力達到椎管內(nèi)壓力時破損的硬膜口可以閉合，為損傷口愈合創(chuàng)造機會。隨著夾閉時間的不斷增加，其得到愈合的時間越來越長，破損口越來越小，從而最終愈合。

2.4行腰大池引流患者的護理對腦脊液漏嚴重的患者行腰大池引流，即將引流管置入蛛網(wǎng)膜下引流。向患者講解行腰大池引流的重要性及注意事項?；颊哳^部限制活動，避免劇烈活動。每日監(jiān)測患者體溫變化，警惕顱內(nèi)感染。在引流過程中要注意勻速，防止因顱內(nèi)壓的瞬間較大波動而導致腦疝等并發(fā)癥發(fā)生。通過調(diào)節(jié)器將腦脊液引流速度控制在2～4滴/min，每小時引流量6～12 mL［8］。

2.5紅光照射治療的護理紅光可以發(fā)揮刺激細胞增殖、促進釋放生長因子、促進膠原沉積、新生血管、抗菌、抑制炎癥等作用，從而促進創(chuàng)傷愈合［9］?；?/p>

者在換藥后，傷口給予紅光直接照射治療。紅光治療儀（波長為600～700 nm）。紅光治療時患者取仰臥或俯臥位，光照距離10～15 cm，每次照射30 min，每日2次。向患者講解紅光治療的意義及注意事項，囑患者不要直視紅光，以免傷害眼睛。

2.6疼痛護理術(shù)后患者因切口疼痛造成心情焦慮、煩躁不安，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，以減輕病人的痛苦。向患者講解小劑量的止痛藥不會成癮，恰當?shù)氖褂弥雇蠢趥谟?。各班次及時對患者進行疼痛評估并記錄，根據(jù)疼痛評分及時匯報醫(yī)生用藥。

2.7心理護理行腰大池引流的患者常常會擔心留下后遺癥。做好患者的心理護理，告知患者腦脊液可以自生。有患者對長時間臥床不配合，向患者講解臥床休息的重要性及意義，讓患者保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療與護理。

2.8基礎護理腦脊液漏時，由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，腦脊液中含有大量葡萄糖，為細菌的生長繁殖提供了充足的條件。應杜絕引起腦脊液漏加重的因素及減少引起感染的因素。（1）保持病床單的清潔，溫濕度適宜，減少病室人員流動。紫外線每日兩次消毒，每次30 min。及時更換患者潮濕的病員服。（2）腦脊液漏嚴重時，由于體液丟失可引起電解質(zhì)紊亂，應監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化，遵醫(yī)囑進行補液治療，嚴重者補充白蛋白及血漿，增強抵抗力。（3）術(shù)后患者臥床，活動減少，腸蠕動減慢，又因不習慣床上排便，患者易出現(xiàn)便秘情況，用力排便等可使腦脊液壓力增高，硬脊膜張力增加，導致硬脊膜出現(xiàn)裂痕而促發(fā)腦脊液漏。指導患者進食，每日少食多餐，避免飲食過飽，禁食易產(chǎn)氣食物如大豆、牛奶等，以免造成腹脹，保持大便通暢，必要時給予開塞露緩瀉劑。對留置尿管患者多飲水，沖洗尿路，預防感染。

2.8功能鍛煉術(shù)后麻醉完全清醒后，指導患者進行直腿抬高練習以防止神經(jīng)根粘連，股四頭肌等張收縮鍛煉預防肌肉萎縮及下肢靜脈血栓。腦脊液漏停止，引流管拔出后，循序漸進指導患者腰背肌功能鍛煉來加強腰背肌力量。指導患者如何正確下床及佩戴腰圍，增加腰椎的穩(wěn)定性?；颊叱鲈汉笈宕餮鼑?個月，不可過早負重及過度彎腰，加強腰脊肌的功能鍛煉，注意勞逸結(jié)合［10］。

3　討論

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是引起感染和死亡的主要原因。一旦發(fā)現(xiàn)患者有腦脊液漏的現(xiàn)象，應立即匯報醫(yī)生，采取針對性的護理措施。腦脊液中含有大量葡萄糖，為細菌的生長繁殖提供了充足的條件，應杜絕引起腦脊液漏加重的因素及減少引起感染的因素；指導患者絕對臥床，減低腦脊液壓力，減輕低顱低壓的癥狀，運用定時夾閉引流管，延長引流時間的方法來處理脊柱術(shù)后腦脊液漏，平均拔管時間減少到4～5 d。干預組患者腦脊液漏消失時間和切口愈合時間比非干預組快，感染等并發(fā)癥發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明使用系統(tǒng)的護理干預措施可以有效地促進腦脊液漏停止，促進切口愈合，提高治療效果，預防并發(fā)癥，可在臨床上推廣。

［1］ Ahn Y，Lee HY，Lee SH，et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Eur Spine J，2011，20（1）:58-64.

［2］吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學［M］.第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.267.

［3］許蕊鳳，季杰，李桂芳，等.俯臥位用于胸椎黃韌帶骨化癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護理［J］.中華護理雜志，2006，41（1）：95

［4］支立娟，吳新軍.脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期護理體會［J］.局解手術(shù)學雜志，2006，15（3）：212.

［5］王華云.30例腰椎術(shù)后腦脊液漏的護理體會［J］.中外醫(yī)療，2012，31（1）：150.

［6］劉衛(wèi)華，蓋蕓.頸椎前路手術(shù)治療頸髓損傷患者80例護理體會［J］.河北醫(yī)學，2003，8（3）：270.

［7］董豐琴.脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏病人的觀察與護理［J］.全科護理，2014，12（8）：697.

［8］安如俊，黃輝，段麗萍，等.持續(xù)腰大池引流腦脊液治療34例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的術(shù)后護理［J］.中華護理雜志，2006，41（9）:789-790.

［9］Thackham JA，Mc Elwain DL，Long RJ.The useof hyperbaricoxygentherapytotreat chronic wounds:a review［J］.Wound RepairRegen，2008，16（3）:321-330.

［10］馬韻溪，陳麗芳，唐麗，等.腰椎術(shù)后腦脊液漏的護理體會［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（12）：69

R738

B

1005-7234（2015）06-0514-02

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-06-30；

2015-08-20

吳偉華（1987-），女，漢族，南京籍，護師

研究方向：臨床護理和管理

劉璐

電話：13451906810

電子信箱：391241776@qq.com