潘福敏，王善金，麻彬，趙衛(wèi)東，巴兆玉，黃宇峰，吳德升

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120）

·臨床護(hù)理·

原發(fā)性椎管內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤1例及文獻(xiàn)回顧

潘福敏，王善金，麻彬，趙衛(wèi)東，巴兆玉，黃宇峰，吳德升

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120）

目的探討原發(fā)性椎管內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤（Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor，MPNST）的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)、治療方法及影響預(yù)后因素。方法對(duì)1例原發(fā)性腰椎管內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行資料收集，對(duì)Pubmed中關(guān)于原發(fā)性椎管內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤后，行腫瘤完全切除術(shù)，患者臨床癥狀緩解。免疫組化提示“低度惡性神經(jīng)鞘膜瘤”。術(shù)后行輔助放療，現(xiàn)隨訪3個(gè)月，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好。在Pubmed中共有19篇關(guān)于MPNST的病例報(bào)道。報(bào)道中MPNST的發(fā)病率低，診斷困難，治療方法主要是手術(shù)完全切除，但預(yù)后較差。結(jié)論MPNST在普通人群中的發(fā)病率低，在患有神經(jīng)纖維瘤病-1人群中的發(fā)病率高。MPNST治療首先考慮手術(shù)切除，但其預(yù)后較差，而能否手術(shù)完全切除是影響預(yù)后的主要因素。術(shù)后輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯效果。

原發(fā)；椎管內(nèi)腫瘤；惡性周圍神經(jīng)鞘瘤

惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤（Malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）指的是起源于周圍神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的一類腫瘤，好發(fā)于20～25歲年齡段中［1］，在普通人群中的發(fā)病率大約是0.001%，在惡性肉瘤中的比例為3%～10%［2-4］。MPNST影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，這增加了診斷難度。MPNST治療方法主要是手術(shù)完全切除。但其預(yù)后較差，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較高。因此關(guān)于MPNST的臨床診療經(jīng)驗(yàn)還十分匱乏。本文主要收集1例筆者治療的MPNST患者的資料，并對(duì)Pubmed中關(guān)于MPNST的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，相關(guān)情況如下。

1　資料與方法

患者，男，56歲，因“間斷性腰背部疼痛2年，加重伴雙下肢放射痛2個(gè)月”入院。病程中癥狀無(wú)明顯緩解，大小便無(wú)異常。入院查體：腰1棘突壓痛（+），雙下肢肌力IV級(jí)，腰1神經(jīng)根對(duì)應(yīng)皮膚痛溫覺及針刺覺減退，余無(wú)殊。患者否認(rèn)NF-1家族史及長(zhǎng)期放療史。術(shù)前行腰椎X線平片檢查（圖1）及MRI檢查（圖2）。排除相關(guān)禁忌證后，行“腰椎后路腫瘤切除術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)”，術(shù)中見淡魚肉樣病癥組織，送快速冰凍。完整切除腫瘤后，予以胸11、12、腰2、3椎體椎弓根螺釘內(nèi)固定。術(shù)后送病理及免疫組化檢查。術(shù)后患者腰背痛及下肢放射痛癥狀緩解，第11天出院。

2　結(jié)果

2.1病理檢查術(shù)中可見淡魚肉樣組織，與周圍正常組織分界清晰。術(shù)后腰椎正側(cè)位片提示內(nèi)固定位置及形態(tài)良好（圖3），腰背痛及雙下肢放射痛癥狀明顯緩解，術(shù)后第11天出院。術(shù)中冰凍提示“神經(jīng)鞘膜瘤”。術(shù)后病理及免疫組化提示“低度惡性神經(jīng)鞘瘤”（圖4），其中NF（-），NSE（+），EMA（-），CD34（血管+，小灶腫瘤細(xì)胞+），S-100（+），CD57 （+），GFAP（+），ki-67（約10%+），VIM （+），CgA（-），Syn（+），CD117（-），P53 （+）。1個(gè)月后，患者至本院放療科予以CT模擬定位，按TPS計(jì)劃行放射治療。放療后患者無(wú)不適反應(yīng)，一般情況可，予以出院?，F(xiàn)隨訪3個(gè)月，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

圖1　術(shù)前腰椎X線平片示L1椎體骨質(zhì)破壞，腰椎退行性改變

圖2　腰椎MRI示：L1椎體融骨性破壞，T1顯示高信號(hào)，T2顯示混合信號(hào)，腫瘤邊界不清，大小2×3×4 cm。

圖4　H-E染色（10×50）："椎體"梭形細(xì)胞腫瘤，局部富于細(xì)胞，見核分裂。需IHC標(biāo)記鑒別神經(jīng)源性腫瘤及有無(wú)肉瘤變；免疫組化（10×50）：惡性神經(jīng)鞘瘤，低度惡性。NF（-），NSE（+），EMA（-），CD34（血管+，小灶腫瘤細(xì)胞+），S-100（+），CD57（+），GFAP（+），ki-67（約10%+），VIM（+），CgA（-），Syn（+），CD117（-），P53（+）

2.2文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)Pubmed中對(duì)關(guān)于MPNST的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索關(guān)鍵詞為“primary；spinal tumor；malignant peripheral nerve sheath tumor”。檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)19篇。具體資料見表1。

表1　Pubmed中的MPNST相關(guān)文獻(xiàn)檢索資料

3　討論

本文共收集19篇關(guān)于MPNST的相關(guān)性文獻(xiàn)，但均為個(gè)案報(bào)道或少數(shù)病例報(bào)道，缺乏大中心臨床研究及薈萃分析，這與MPNST發(fā)病率低相關(guān)。在回顧文獻(xiàn)中，共計(jì)21例MPNST患者，平均年齡為46.6歲，男女比例為11：10，其中大部分患者具有NF-1史或放療史。而MPNST在脊柱上好發(fā)部位無(wú)特異性，頸椎、胸椎、腰椎均可發(fā)生。大部分患者均予以手術(shù)切除腫瘤，1例予以活檢檢查。術(shù)后8例患者予以輔助化療，8例予以放療。而后共計(jì)5例患者發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)，6例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在隨訪過程中，共計(jì)8例患者死亡。因此，MPNST具有發(fā)病率低，發(fā)病年齡小，具有NF-1或放療等相關(guān)病史，術(shù)后局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，以及死亡率高等特點(diǎn)。

在影像學(xué)上，MPNST有一些非典型的表現(xiàn)：（1）腫瘤大小不一；（2）具有侵骨性，常有明顯的骨破壞，有些腫瘤甚至原發(fā)于椎骨內(nèi)［5-9］，容易將其與骨原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤相誤診；（3）腫瘤中心不局限于神經(jīng)孔等，而且椎間孔常擴(kuò)大，特別是當(dāng)腫瘤與神經(jīng)根界限不清時(shí)，這種表現(xiàn)更加明顯；（4）腫瘤直徑較大，在CT上其密度不等，在MRI上表現(xiàn)為信號(hào)不均一，在增強(qiáng)MRI上其顯示不均一強(qiáng)化，腫瘤周圍有水腫，腫瘤內(nèi)顯示有壞死區(qū)或有豐富的血供；（5）表現(xiàn)有壞死區(qū)。這些非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)增加了MPNST的診斷難度。本例患者M(jìn)RI上腫瘤與周圍組織邊界不清，大小約為2 cm×3 cm×4 cm，呈現(xiàn)混合信號(hào)，椎間孔被擴(kuò)大。

MPNST在H-E染色及免疫組化上主要有以下表現(xiàn)：（1）腫瘤細(xì)胞形態(tài)多變，可表現(xiàn)出類似纖維肉瘤的魚骨樣或交織排列的嗜酸性梭形細(xì)胞結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步分為上皮樣、伴間充質(zhì)樣分化以及腺樣；（2）低度惡性的MPNST常與神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)相似，ki-67呈現(xiàn)局灶性陽(yáng)性；（3）50%～70%MPNST病例S-100蛋白陽(yáng)性，且與腫瘤級(jí)別相關(guān)，隨診腫瘤惡性度增高S-100表達(dá)減少；（4）絕大多數(shù)MPNST p16、p27、p53陽(yáng)性；（5）SYN及Vimentin可呈局灶陽(yáng)性；（6）GFAP、NF、EMA等多為陰性［2，5］。日本學(xué)者Kayo等［6］認(rèn)為大約有25%-50%的患者17號(hào)染色體累及NFl和TP53位點(diǎn)的突變，通過免疫熒光雜交技術(shù)（FISH技術(shù)，fluorescence in situhybridization）對(duì)此進(jìn)行判別，有助于對(duì)MPNST的診斷及MPNST與其他惡性肉瘤相鑒別。本例患者S-100、P53、CD34陽(yáng)性，ki-67呈現(xiàn)局灶性陽(yáng)性，EMA陰性。

早期診斷，完全切除是公認(rèn)的治療MPNST最有效的辦法。然而只有腫瘤組織與周圍組織邊界清晰時(shí)，才能達(dá)到完全切除，切除范圍至少腫瘤邊緣2 cm［2-3］。

術(shù)后輔助放療對(duì)控制局部復(fù)發(fā)有效，但對(duì)遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯影響。而術(shù)后放療的適應(yīng)證現(xiàn)還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是否需要放療常由外科醫(yī)生和腫瘤醫(yī)生共同決定，二者都認(rèn)為局部復(fù)發(fā)可能性較大時(shí)，才行放療。而放療方法有在術(shù)中運(yùn)用正電子放療或短程療法，術(shù)后行體外放療，二者起到互助作用，對(duì)控制腫瘤局部復(fù)發(fā)有效。體外放療劑量一般是45Gy到65Gy（大多數(shù)為60Gy）［10］。而化療對(duì)于MPNST的作用還有待商榷，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MPNST對(duì)化療并不是十分敏感；少數(shù)學(xué)者認(rèn)為化療對(duì)于控制高級(jí)別腫瘤的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起到較大作用［6，11］。

MPNST預(yù)后較差，其5年生存率從16%～52%不等，5年局部復(fù)發(fā)率為27% ～42%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率26%～65%［12，13］。影響MPNST預(yù)后因素與其它軟組織肉瘤基本上相同，主要有以下幾點(diǎn)：

（1）腫瘤與周圍組織的邊界：在眾多因素中，腫瘤與周圍組織的界限是否清晰是影響預(yù)后最重要的影響因素，直接影響到腫瘤能否完全切除。Anghileri等［12］通過對(duì)一系列MPNST患者隨訪觀察，得出無(wú)清晰界限患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是有清晰邊界患者的2.4倍死亡風(fēng)險(xiǎn)是其1.8倍的結(jié)論。

（2）腫瘤的位置和大?。耗[瘤的位置和大小也是影響預(yù)后的重要因素。Casanova等［13］報(bào)道腫瘤直徑＜5 cm的患者其5年生存率為71%，而≥5 cm的患者5年生存率只有29%。因?yàn)槿鬗PNST原發(fā)于肢體或頭頸部，其易被早期發(fā)現(xiàn)；若發(fā)生于四肢，可行截肢手術(shù)，切除較徹底。上述部位由于完全切除率較高，預(yù)后相對(duì)較好。而在腹腔、盆腔、肺部的MPNST，只有當(dāng)腫瘤長(zhǎng)到一定大小產(chǎn)生臨床癥狀才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。椎旁MPNST較外周的MPNST更具有侵襲性，術(shù)中不容易完全切除，造成局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的增加，預(yù)后更差。

（3）神經(jīng)纖維瘤病-1（NF-1）病史：NF-1直接影響預(yù)后。有NF-1病史的患者預(yù)后更差，這可能與NF-1患者發(fā)病年齡相對(duì)較輕，局部損害更嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)完全切除難以實(shí)現(xiàn)有關(guān)。但Anghileri等［12］認(rèn)為NF-1并不對(duì)預(yù)后有影響，這與他們所用腫瘤分級(jí)系統(tǒng)不同有關(guān)（FNCLCC腫瘤分級(jí)系統(tǒng)），統(tǒng)計(jì)病例中70%是高級(jí)別腫瘤，只有6%是低級(jí)別。

（4）術(shù)后隨訪：術(shù)后定期隨訪有助于監(jiān)測(cè)MPNST的預(yù)后情況，及時(shí)處理局部復(fù)發(fā)情況。Chang等［14］認(rèn)為MPNST局部復(fù)發(fā)的可能性較遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性要高，而再次手術(shù)完全切除也是局部復(fù)發(fā)有效治療方法，并且提出MPNST術(shù)后患者若有復(fù)發(fā)，大多數(shù)時(shí)候影像學(xué)表現(xiàn)先于臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，術(shù)后定期的影像學(xué)隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)MPNST的復(fù)發(fā)，從而有助于早期處理，爭(zhēng)取早期切除，提高療效。

（5）其他：接受過放療的患者預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道有放療史的患者有50%可能性腫瘤會(huì)局部復(fù)發(fā)［12］，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。腫瘤等級(jí)也與預(yù)后相關(guān)［15-17］，MPNST惡性度可能有WHOⅡ一Ⅳ級(jí)不等，高級(jí)別腫瘤預(yù)后較差，低級(jí)別預(yù)后相對(duì)較好。Hruban等［18］報(bào)道在每10個(gè)高倍鏡視野下有超過20個(gè)處于有絲分裂期細(xì)胞的腫瘤患者的預(yù)后較有絲分裂較少者差。

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R739.43

B

1005-7234（2015）06-0516-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-05-26；

2015-07-08

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助（PWZx2014-02）

潘福敏（1990-），男，江西省，住院醫(yī)師，碩士研究生

研究方向：脊柱外科

吳德升

電話：15216718515

電子郵箱：panfumin90@163.comx