朱勇++陸鋌

【摘要】丁義江教授擅長肛腸疾病的診治，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。丁教授認(rèn)為本病病位在大腸，病之根本在于脾腎，以脾腎陽虛為本，以濕熱為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療急性期以健脾祛濕、清熱涼血為大法，慢性期以溫補(bǔ)脾腎、行氣利濕為大法，在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合運(yùn)用針灸，中藥保留灌腸，療效肯定。

【關(guān)鍵詞】丁義江；潰瘍性結(jié)腸炎；臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）16-0052-02

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性病變，表現(xiàn)為腹痛腹瀉、黏液膿血便、里急后重及不同程度的全身癥狀。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，男女發(fā)病率無明顯差別。潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機(jī)理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未有明確的定論，目前臨床治療藥物主要以5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑（英夫利昔單抗）為主，存在不良反應(yīng)較高、治療費(fèi)用昂貴等問題。因其病程長、復(fù)發(fā)率高、治愈難度大、存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治性病之一。

丁義江教授是“丁氏痔科”第九代傳人，亞太結(jié)直腸外科醫(yī)師聯(lián)盟主席，享受國務(wù)院特殊津貼，博士生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，從事肛腸外科工作40余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，筆者有幸拜先生為師，隨診其左右，現(xiàn)將丁教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

古代醫(yī)家對(duì)于本病并無專門論述，往往根據(jù)癥狀將其歸入“腹痛”“泄瀉”、“腸澼”、“休息痢”“臟毒”“大瘕泄”等范疇。病因多為感受外邪、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、臟腑功能虛弱等因素導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)蘊(yùn)于腸道，以致腸道氣血淤滯，腸膜血絡(luò)受損，大腸傳導(dǎo)失司。丁教授認(rèn)為本病病位在大腸，病之根本在于脾腎，以脾腎陽虛為本，以濕熱為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

2溫補(bǔ)脾腎，針?biāo)幗Y(jié)合，調(diào)暢情志，內(nèi)外并舉

本病臨床分為急性期和慢性期。丁教授認(rèn)為急性期以脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，濕熱之邪內(nèi)壅腸府與氣血相搏，腸膜血絡(luò)損傷，熱盛肉腐成膿，故有膿血便；同時(shí)濕熱之邪內(nèi)壅于腸府以致腸道氣機(jī)不利，故可見腹痛腹脹，里急后重。而慢性期以脾腎陽虛為主，故可見久瀉不愈，腹中冷痛，下利白色粘凍。丁教授認(rèn)為急性期以健脾祛濕、清熱涼血為大法，忌用收斂止瀉之品；慢性期以溫補(bǔ)脾腎，行氣利濕為大法，不宜攻伐太過。

2.1溫補(bǔ)脾腎，辨證施治丁教授認(rèn)為本病以脾腎陽虛為本，以濕熱為標(biāo)，溫補(bǔ)脾腎是治療的基本原則。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“濕盛則濡泄”?！毒霸廊珪るs證謨·痢疾》曰：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本不在廣腸而在脾腎?！?脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本。飲食不節(jié)，或飲食過飽，或恣食肥甘生冷，起居不時(shí)，或情志失調(diào)，肝逆乘脾，均可致脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停。腎主二便，分清泌濁，主管水液的吸收及分布。腎氣充盛，氣化功能正常，則二便正常。腎虛不固，可致久泄滑脫，令人洞泄不止。潰瘍性結(jié)腸炎患者往往有不同程度的脾虛、腎虛，因此丁教授認(rèn)為溫補(bǔ)脾腎這一治則應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程。丁教授對(duì)于下痢赤白、腹痛、里急后重、矢氣多、伴有胸腹痞滿、口粘膩、發(fā)熱輕、身困重、舌苔白膩微黃、脈濡數(shù)、辨證屬濕熱下注者，治以清熱利濕、行氣導(dǎo)滯，方用秦艽蒼術(shù)湯合三仁湯加減；對(duì)于便下稀溏、夾有赤白粘凍、白多赤少、或純白粘凍、腹痛拘急、里急后重、伴有口淡乏味、痞滿不渴、小便清長、頭重身困、舌淡苔膩、脈濡緩、辨證屬寒濕凝滯者，治以溫化寒濕，調(diào)和氣血，方用胃苓湯加減；對(duì)于久瀉不愈、五更作瀉、便下清稀、滑脫不禁、夾有粘凍、畏寒肢冷、口淡納呆、舌淡苔薄白、脈虛細(xì)、辨證屬脾腎陽虛者，治以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉，方用真人養(yǎng)臟湯加減；對(duì)于瀉下日久不愈、時(shí)發(fā)時(shí)止、發(fā)作時(shí)便瀉夾有粘液或見膿血、腹痛里急、身倦怯冷、腹脹納呆、舌淡苔膩、脈細(xì)、辨證屬寒熱錯(cuò)雜者，治以扶正祛邪、溫中清腸，方用連理湯加減；對(duì)于便下赤白粘液、虛坐努責(zé)、腹痛綿綿、午后低熱、形瘦口干、盜汗寐差、舌干紅少苔、脈細(xì)數(shù)、辨證屬陰血虧虛者，治以養(yǎng)陰清熱、健脾止瀉，方用駐車丸合青蒿鱉甲湯加減。

2.2針?biāo)幗Y(jié)合，調(diào)節(jié)免疫對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎患者，丁教授在給予中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上常常結(jié)合針灸治療，以提高療效。經(jīng)臨床證明，針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎是較安全有效的方法。采用針灸手法，經(jīng)辨證施針達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能，提高自身免疫功能。體針取平補(bǔ)清瀉手法，一般每次得氣后留針30min，每日1次，10d為1療程，常用穴位：氣海、關(guān)元、足三里、陽陵泉、大腸俞、脾俞等。耳針在耳廓部選取穴位，用王不留行籽貼壓，一般2日1換，5次為1療程，常用耳穴：肺、大腸、肛門、腎上腺等。穴位埋線取可吸收薇喬線做穴位下埋置，每次間隔1個(gè)月，5次為1個(gè)療程，常用穴位：足三里、天樞、腎俞、脾俞等。穴位注射用維生素C、丹參注射液，以1～2ml藥液緩慢注入足三里、上巨虛，起到調(diào)節(jié)自身免疫的作用。

2.3氣藥灌腸，內(nèi)外并舉丁教授認(rèn)為氣藥保留灌腸可使藥物充分接觸病灶，直接作用于腸壁，提高病變部位的血藥濃度，使藥物被迅速吸收，充分發(fā)揮藥物的局部作用，藥物經(jīng)腸道吸收后，大部分可繞過肝臟進(jìn)入循環(huán)，對(duì)全身發(fā)揮治療作用，亦可避免或減少消化液、消化酶等對(duì)藥物的影響和破壞，減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激及口服中藥的苦澀感，有著傳統(tǒng)口服給藥無法比擬的優(yōu)勢(shì)。氣藥保留灌腸可起到與內(nèi)服法相似的整體治療作用，乃內(nèi)外并舉，局部與整體兼顧之法，針對(duì)明確，減少了全身的副作用，并提高了療效。急性期灌腸方用白頭翁30g，黃柏10g，黃連6g，白芍10g，甘草6g，防風(fēng)10g，地榆10g，枳殼10g，加水至800ml，煎至100ml，濾過后保留灌腸，每日1～2次。慢性期灌腸方用黃芪30g，黨參30g，白芨10g，地榆10g，黃連2g，白頭翁10g，銀花10g，白芍10g，赤石脂10g，烏梅10g，甘草5g，加水至800ml，煎至100ml，濾過后保留灌腸，每日1～2次。

3病案舉例

周某，男，27歲，2014年7月初診。以“腹痛伴黏血便1年加重3個(gè)月”為主訴?；颊?年前因粘液血便曾在外院就診，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，間斷服用西藥（艾迪莎），癥狀時(shí)有反復(fù)。3個(gè)月前因飲食不節(jié)后即感下腹部疼痛，大便日行4～5次，便條附有少量暗紅色粘液，矢氣較多，伴有排便不盡感，畏寒肢冷，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。2014年7月在我院門診行結(jié)腸鏡檢查示：左半結(jié)腸黏膜充血水腫，表面有膿苔；黏膜活檢病理：腺體排列紊亂，基底膜斷裂，可見急性白細(xì)胞浸潤，隱窩膿腫形成。診斷為脾腎陽虛型泄瀉，治以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉，方擬真人養(yǎng)臟湯加減。處方：黨參15g，蒼白術(shù)10g，肉桂6g（后下），肉豆蔻10g，廣木香10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，訶子肉10g，陳皮6g，槐米10g，藿梗10g，炙甘草6g。復(fù)診：用藥14劑后，大便日行2～3次，排便不盡感消失，腹痛、粘液血便有所減少，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。原方再進(jìn)21劑后諸癥消失，復(fù)查結(jié)腸鏡：全大腸黏膜未見明顯異常。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語：患者初診時(shí)根據(jù)辨證結(jié)合腸鏡檢查確定為潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽虛型，治以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。方中用肉桂、肉豆蔻溫補(bǔ)腎陽；黨參、蒼白術(shù)、陳皮、廣木香、藿梗行氣健脾燥濕；白芍、當(dāng)歸、槐米活血止痛；訶子肉澀腸止瀉。全方重在溫補(bǔ)脾腎，兼以行氣活血，諸法合用，共奏溫腎助陽，活血除濕止瀉之功，故收效佳。

小結(jié)：丁義江教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出本病的治則：急性期治療以健脾祛濕、清熱涼血為大法；慢性期以溫補(bǔ)脾腎，行氣利濕為大法；同時(shí)輔以針灸、中藥灌腸提高本病的療效。本病病程較長，部分患者久治不愈反復(fù)發(fā)作，情緒悲觀，精神不振，常伴有肝郁脾虛的臨床表現(xiàn)。肝郁氣滯，克伐脾土，氣機(jī)不利，氣滯血瘀，飲食難化，故可見腹痛，腹脹，腹瀉，粘液血便。丁教授門診時(shí)對(duì)于此類患者常耐心地向患者講解病情，鼓勵(lì)其放下思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療上丁教授常用在方中用枳殼、佛手片、香櫞疏肝理氣；白芍、甘草柔肝養(yǎng)陰；大麥、甘草安神解郁。

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（收稿日期：20150529）