黃文雅，肖天，李春旺，鄒維，金科，張靖

·介入放射學(xué)·

DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化術(shù)治療兒童頭頸部靜脈畸形的臨床價值

黃文雅，肖天，李春旺，鄒維，金科，張靖

目的：探討DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化術(shù)治療兒童頭頸部靜脈畸形的臨床價值。方法：回顧性分析2009年1月－2013年12月我院收治的72例頭頸部靜脈畸形患兒的臨床資料。所有患兒均行DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化術(shù)治療，根據(jù)瘤徑采用分次、多種硬化劑聯(lián)合治療方法。較小的單發(fā)靜脈畸形僅用無水乙醇治療，而較大、多發(fā)靜脈畸形聯(lián)合應(yīng)用聚桂醇治療。末次治療結(jié)束后行MRI檢查評定療效。結(jié)果：72例患兒進行2～6次治療。42例治愈，21例顯效，9例有效。隨訪（3個月～2年）均未發(fā)現(xiàn)靜脈畸形復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)：2例皮膚破潰、壞死；4例表淺皮膚破潰，愈后無瘢痕；3例出現(xiàn)暫時性周圍神經(jīng)麻痹。結(jié)論：DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化術(shù)是治療兒童頭頸部靜脈畸形的有效方法。多種硬化劑聯(lián)合、分次硬化治療的原則有利于減少并發(fā)癥和提高療效。

靜脈畸形；無水乙醇；硬化療法；放射攝影術(shù)，介入性；兒童

靜脈畸形（venous malformation）是兒童常見的脈管畸形之一。靜脈畸形是胚胎發(fā)育過程中靜脈發(fā)育異常導(dǎo)致的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形，畸形的血管團由大量充滿血液的血竇和薄壁靜脈所構(gòu)成，血竇間充滿海綿狀菲薄的結(jié)締組織隔，竇腔彼此交通，血流速度比較緩慢，部分血管腔內(nèi)可反復(fù)形成血栓并機化形成靜脈石［1］。筆者回顧性分析72例頭頸部靜脈畸形患兒臨床資料，探討經(jīng)皮硬化術(shù)治療兒童頭頸部靜脈畸形的臨床價值。

材料與方法

1．病例資料

搜集2009年1月－2013年12月我院收治的頭頸部靜脈畸形患兒72例，單發(fā)23例，多發(fā)49例，年齡6個月～12歲，首發(fā)癥狀為體表軟組織內(nèi)可壓縮包塊52例，因疼痛就診12例，體檢發(fā)現(xiàn)8例。所有患兒治療前均行MRI檢查和超聲檢查，按照《臨床診療指南一整形外科學(xué)分冊》中靜脈畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除血管瘤、動靜脈畸形及淋巴管瘤等其他疾病，每例均記錄畸形血管團的大小及其與周圍組織的關(guān)系。72例中，位于頜面部40例、頸部27例、舌體5例；瘤徑≤5cm者14例、＞5cm而＜10cm者40例、≥10cm者18例。

2．術(shù)中靜脈造影

在靜脈麻醉下，結(jié)合術(shù)前MRI影像資料，在畸形血管團最接近體表處，用21G穿刺針經(jīng)皮穿刺至畸形血管團中心，回抽靜脈血后經(jīng)穿刺針注入2mL對比劑造影觀察畸形血管團的形態(tài)、位置、范圍以及有無引流靜脈、流速。

3．硬化治療方法

72例患兒均行DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化術(shù)。瘤徑較小的單發(fā)靜脈畸形患兒僅注射無水乙醇（最大量≤0．5mL／kg）和碘化油混合液進行硬化治療，而瘤徑較大或多發(fā)患兒，在此基礎(chǔ)上另注射以聚桂醇和CO2（1：4）配置成的泡沫硬化劑進行治療。治療過程中，根據(jù)靜脈造影情況，多次造影評價以調(diào)整注入量，避免反流，透視下顯示血管團或引流靜脈完全被硬化劑充填即停止注入。術(shù)后1個月復(fù)查彩超進行療效評估，畸形血管團縮小不足2／3者需再次進行硬化術(shù)，總治療次數(shù)≤6次。

4．療效評價

末次治療結(jié)束后2個月行MRI檢查評定最終療效。療效評價分為①治愈：治療后瘤體完全消失，表面色澤正常，無功能障礙，體位試驗陰性，隨訪無復(fù)發(fā)；②顯效（基本治愈）：治療后瘤體縮小2／3以上，皮膚色澤接近正常，無功能障礙，體位試驗可陰性；③有效（好轉(zhuǎn)）：瘤體明顯縮小，但不足2／3，體位試驗陽性，需繼續(xù)治療；④無效：瘤體無縮小，保持不變或繼續(xù)增大。

結(jié) 果

1．治療情況

72例患兒進行2～6次治療，其中瘤徑≤5cm的14例進行2次治療；而瘤徑＞5cm而＜10cm的35例進行3次治療，5例進行4次治療；瘤徑≥10cm的9例進行5次治療，9例進行6次治療，平均治療次數(shù)3．5。

2．治療結(jié)果

14例經(jīng)過2次治療后的患兒（圖1）、18例經(jīng)過3次治療后的患兒、4例經(jīng)過4次治療后的患兒及6例經(jīng)過5次治療后的患兒瘤體完全消失，療效評定為治愈；17例經(jīng)過3次治療后的患兒（圖2）、1例經(jīng)過4次治療后的患兒、1例經(jīng)過5次治療后的患兒及2例經(jīng)過6次治療后的患兒瘤體縮小2／3以上，療效評定為顯效；2例經(jīng)過5次治療后的患兒及7例經(jīng)過6次治療后的患兒瘤體縮小不足2／3，療效評定為有效。

瘤徑≤5cm的14例均達治愈效果，而瘤徑＞5cm且＜10cm的22例治愈，18例顯效，瘤徑≥10cm的6例治愈，3例顯效，9例有效。

3．隨訪結(jié)果

72例患兒隨訪時間為3個月～2年（平均8個月），隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)靜脈畸形復(fù)發(fā)病例。

圖1 女，11歲，舌體靜脈畸形。a）術(shù)前橫軸面FLAIR T2WI示舌左前部內(nèi)可見大小約2．0cm×2．0cm類圓形高信號影，邊緣較清，其內(nèi)可見流空血管影（箭）；b）橫軸面T1WI增強掃描示病灶呈明顯不均勻強化，以周緣明顯（箭），中央大部分無明顯強化；c）術(shù)中靜脈造影示舌部畸形靜脈團（箭）及引流靜脈線影；d）2次硬化術(shù)后，橫軸面FLAIR T2WI示舌左前部異常信號灶消失。

4．并發(fā)癥

9例患兒出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，且均為瘤徑≥10cm者。2例皮膚破潰、壞死，經(jīng)局部換藥后愈合，但導(dǎo)致瘢痕形成；4例淺表皮膚破潰，愈后無瘢痕；3例出現(xiàn)暫時性周圍神經(jīng)麻痹，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物3個月后完全恢復(fù)。

圖2 女，3歲，右側(cè)頜面部靜脈畸形。a）冠狀面抑脂T2WI示右側(cè)頜面部內(nèi)不規(guī)則團塊狀高信號影，大小約4．5cm×2．5cm，其內(nèi)見散在小片狀低信號（箭）；b）冠狀面T1WI增強示病變呈明顯不均勻強化（箭）；c）術(shù)中靜脈造影示右側(cè)頜面部畸形靜脈團及引流靜脈線影（箭）；d）3次硬化治療后復(fù)查，冠狀面抑脂T2WI平掃示右側(cè)頜面部高信號病灶范圍較前明顯縮小（箭）；e）右側(cè)頜面部靜脈畸形治療前照片；f）右側(cè)頜面部靜脈畸形3次硬化治療后照片。

討 論

1．硬化劑和靜脈畸形治療效果

影像引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化術(shù)是治療兒童靜脈畸形最有效的方法［2－3］。臨床上常用硬化劑有無水酒精、博來霉素乳劑（PIE）、魚肝油酸鈉、聚桂醇注射液等。無水酒精、PIE、聚桂醇注射液等液性栓塞劑可造成靶血管的硬化栓塞。無水乙醇系強效硬化劑，具有價格低廉、體內(nèi)代謝速度快、代謝完全、見效快、低復(fù)發(fā)率、療效確切、不易形成側(cè)支循環(huán)等優(yōu)點，但該類栓塞劑不易控制栓塞程度，可引起栓塞部位正常組織嚴(yán)重壞死，形成潰瘍，且愈合時間長，常形成明顯瘢痕。無水乙醇治療靜脈畸形的作用機制主要是利用其脫水和剝蝕作用，將其注入到病變血管巢內(nèi)，可使其接觸的血紅蛋白變性并直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血栓的形成和病變血管團閉塞，從而達到治愈靜脈畸形的目的［4］。盡管無水乙醇栓塞治療靜脈畸形在臨床上已取得了令人鼓舞的療效，但其作為硬化劑治療靜脈畸形的方法尚未在世界范圍內(nèi)達成共識。張靖等［2］對80例臨床診斷為靜脈畸形的患兒進行全麻下介入硬化治療，10例出現(xiàn)皮膚破潰、4例瘤體腫脹、2例肌肉纖維化、1例并發(fā)腦梗死。本組無水乙醇用量均未超過0．5mL／kg，9例患兒出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，一般無水乙醇的最大注射量以引流靜脈不再顯影為標(biāo)準(zhǔn)，如果用量過大可導(dǎo)致無水乙醇反流至供血動脈，引起皮膚組織的壞死。所以根據(jù)瘤體大小，合理選擇無水乙醇用量至關(guān)重要。

聚桂醇是一種新型的硬化劑，過去主要應(yīng)用于大隱靜脈曲張的治療，隨著其應(yīng)用范圍的擴大，逐漸應(yīng)用于治療各種靜脈畸形［5］。最早由Cabrera等［6］報道應(yīng)用聚多卡醇（濃度0．25～4．00%）制成的泡沫硬化劑，在B超引導(dǎo)下治療50例靜脈畸形患者，最終18例治愈，15例基本治愈，13例有效，有效率達92%。

本組72靜脈畸形患兒治療均有效，可滿足臨床要求。本組資料中，筆者發(fā)現(xiàn)，靜脈畸形的治愈率與瘤徑密切相關(guān)，瘤徑≤5cm者均2次注射后治愈，而瘤徑≥10cm者則注射次數(shù)增加，且治愈率下降。分次、聯(lián)合應(yīng)用兩種硬化劑是治療靜脈畸形的有效方法，但其長期療效或并發(fā)癥需進一步深入研究。

2．影像設(shè)備引導(dǎo)與減少并發(fā)癥的關(guān)系

影像設(shè)備精確引導(dǎo)是硬化治療成功的關(guān)鍵。盡可能準(zhǔn)確的將硬化劑注入病變組織內(nèi)，可提高藥物濃度以增加硬化效果，同時可減少硬化劑外滲以減少治療次數(shù)和降低并發(fā)癥的發(fā)生。靜脈畸形周圍軟組織充血腫脹和周圍皮膚潰爛等并發(fā)癥多為硬化劑外滲所致，故硬化治療應(yīng)在DSA引導(dǎo)下進行，注射時要確定針頭在畸形血管團內(nèi)方可注入硬化劑，透視下實時監(jiān)測藥物沉積部分及靜脈引流方向，盡可能填滿整個病變腔內(nèi)，有助于提高治愈率。經(jīng)驗性非實時透視監(jiān)測下注射并不可取，難以準(zhǔn)確判斷瘤腔栓塞程度。譚小云等［7］認(rèn)為在DSA監(jiān)視下操作，能對病灶大小、范圍、引流靜脈情況等更加明確，且在注藥劑量、藥物到達的范圍和完成治療的判斷等方面具有無可比擬的優(yōu)勢。

3．治療時機、治療間隔與減少并發(fā)癥的關(guān)系

張靖等［2］主張靜脈畸形硬化治療應(yīng)以改善臨床癥狀為主、縮小病灶體積為輔，通常間隔一個月進行分次治療，可避免一次藥物注入過多而導(dǎo)致皮膚壞死、關(guān)節(jié)攣縮、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組病例均采用隔月分次注射治療法，每次均先行彩超初步評估療效，需再次注射者，均透視下實時評估、監(jiān)測殘留瘤體栓塞情況，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，注射硬化劑特別是無水乙醇時需謹(jǐn)慎，因其容易引發(fā)急性溶血、皮膚壞死，甚至肺動脈高壓，必要時需行肺動脈壓監(jiān)測，最好由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師來掌握治療時機、治療間隔，以期將并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低。

綜上所述，盡管經(jīng)皮硬化術(shù)治療兒童靜脈畸形存在一定的風(fēng)險，但嚴(yán)格地進行圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)防并在DSA監(jiān)視下進行仍是一種安全可靠、療效確定的治療方法。多種硬化劑聯(lián)合應(yīng)用、分次硬化的原則有利于減少并發(fā)癥和提高療效，值得臨床推廣。

［1］ Mulliken JB．A biologic approach to cutaneous vascular anomalies［J］．Pediatr Dermatol，1992，9（4）：356－357．

［2］ 張靖，李海波，周少毅，等．兒童靜脈畸形介入治療硬化劑無水乙醇與平陽每素效果的對比研究［J］．中華放射學(xué)雜志，2012，46（4）：350－353．

［3］ 朱聲榮，漆劍頻，陳衛(wèi)民，等．口腔頜面部血管瘤或血管畸形介入治療的效果評價［J］．放射學(xué)實踐，2003，18（11）：828－829．

［4］ Lee CH，Chen SG．Direct percutaneous ethanol instillation for treatment of venous malformation in the face and neck［J］．Br J Plast Surg，2005，58（8）：1073－1078．

［5］ 李海波，張靖，周少毅，等．DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療兒童靜脈畸形的臨床觀察［J］．介入放射學(xué)雜志，2013，22（9）：738－741．

［6］ Cabrera J，Cabrera J Jr，Garcia－Olmedo MA，et al．Treatment of venous malformations with selerosant in microfoam form［J］．Arch Dermatol，2003，139（11）：1409－1416．

［7］ 譚小云，張靖，周少毅，等．外科治療靜脈畸形術(shù)后殘余靜脈畸形的介入硬化治療［J］．中華小兒外科雜志，2013，34（2）：90－93．

下期要目

RSNA2014聚焦

眼眶淋巴瘤累及眼外肌的MR分析

晚孕產(chǎn)前胎盤植入MRI診斷及分型

顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤的MRI診斷

胸部孤立性纖維性腫瘤的MSCT表現(xiàn)

MRI對軟組織腫瘤的鑒別診斷價值

雙源CT在診斷右室雙出口中的應(yīng)用

雙能量CT肺灌注圖像中非肺栓塞灌注缺損的表現(xiàn)及其鑒別

兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位MRI表現(xiàn)與病理對照研究

通氣控制CT測量5歲以下兒童肺支氣管徑線

The clinical effect of sclerotherapy in the treatment of venous malformations of the head and neck in children

HUANG Wen－ya，XIAO Tian，LI Chun－wang，et al．Department of Radiology，Hunan Children＇s Hospital，Changsha 410007，P．R．China

Objective：To summarize the treatment experiences of sclerotherapy in venous malformations of head and neck in children．Methods：The clinical data of 72cases of venous malformation of head and neck in children were retrospectively analyzed．Multiple sclerosis agents and fractionized sclerotherapy were combined according to the size of the lesion．Small single venous malformations were given only ethanol treatment，while large or multiple venous malformations were given combined application with lauromacrogol treatment．Results：From 72patients who received 2～6times of treatment，42cases were cured，in 21cases the treatment was markedly effective，and in 9cases the treatment was effective．72cases were followed up for 3months to 2years（mean 8months），no recurrence of venous malformation was observed．Adverse reactions：2cases had skin ulceration or necrosis，4cases had superficial skin ulceration（no scar after healing）and 3patients had temporary peripheral nerve paralysis．Conclusion：The advantages of percutaneous sclerotherapy in the treatment for venous malformation of head and neck in children are its safety and efficacy．Combining multiple sclerosis agent and fractionized sclerotherapy is helpful in reducing complications and improving the outcome．

Venous malformation；Ethanol；Sclerotherapy；Radiography，interventional；Child

R453．9；R654．4；R726．2；R814．5

A

1000－0313（2015）02－0168－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．02．019

2014－06－02

2014－09－15）

410007長沙，湖南省兒童醫(yī)院放射科（黃文雅，肖天，李春旺，鄒維，金科）；510000廣州，廣州婦女兒童醫(yī)療中心介入科（張靖）

黃文雅（1980－），男，湖南祁陽人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事兒科影像診斷與介入治療。

金科，E－mail：jinke001＠sina．com

湖南省科技廳基金項目項目（2013SK3219）