鄭小麗，徐堅民，楊敏潔

晚孕期胎盤植入的MRI診斷及分型

鄭小麗，徐堅民，楊敏潔

目的：探討晚孕期各型胎盤植入MRI征象及其診斷價值。方法：回顧性分析2010年7月－2013年12月期間經手術及病理證實27例胎盤植入孕婦的臨床資料。所有孕婦均行MRI檢查。結果：粘連型3例，植入型15例，穿透型9例，均為前置胎盤。三型胎盤厚度及胎盤內流空血管數目分別為4．87cm／5．0；5．31cm／5．7；6．51cm／6．8。3例粘連型2例胎盤附著面呈弧形，1例呈結節(jié)狀膨出，肌層連續(xù)；15例植入型11例胎盤結節(jié)狀膨出，11例肌層漸進性消失，10例肌層異常信號；9例穿透型4例胎盤結節(jié)狀膨出，5例塊狀突出，超過肌層輪廓，2例肌層漸進性消失，7例肌層中斷，肌層信號均見異常，4例膀胱肌層信號異常。結論：常規(guī)MRI序列對胎盤植入的診斷與分型具有較高的應用價值，部分病例存在征象重疊。

胎盤植入；分型；磁共振成像；診斷

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層或達到子宮漿膜層，胎盤的植入部分不能自行剝離。按其植入程度分為粘連型（淺植入）、植入型和穿透型。有關胎盤植入的超聲和MRI表現已有較多報道，絕大多數是圍繞診斷及其征象的研究。對臨床來說，更關鍵是要了解植入的程度，以了解在分娩過程中是否會導致致命性大出血或子宮破裂，因此，術前如能了解植入部位與深度，可更好地做好術前準備。本文搜集本院2010年7月－2013年12月經手術病理證實的27例胎盤植入的MRI資料，對各型胎盤植入MRI表現進行分析，旨在提高MRI對胎盤植入的診斷及分型能力。

材料與方法

1．病例資料

搜集2010年7月－2013年12月在本院經手術病理證實的27例胎盤植入的MRI資料。孕婦年齡22～41歲，平均32．56歲，孕齡28＋2～39＋1周，平均34．58周，孕次2～10次（平均孕4次），產次1～3次。27例患者均有剖宮產史，23例有1次剖宮產史，4例2次剖宮產史；21例既往有流產史（其中2例患者既有人工流產史又有自然流產史），有1次人流史者7例，2次者5例，3次者4例，8次者1例，自然流產1次者4例，2次者2例。13例產前無癥狀，11例患者孕期有陰道不規(guī)則流血，3例有下腹脹或痛。27例產前超聲診斷或懷疑有胎盤植入。

2．MR檢查方法

采用Siemens Avanto和Essensa 1．5TMR掃描儀，相控陣線圈，取仰臥位掃描。全部病例均行橫軸面、冠狀面和矢狀面快速SE序列HASTE／T2WI（TR 1000ms，TE 82ms）和橫軸面梯度回波FLASH／T1WI（TR 125ms，TE 2．43ms）掃描。成像參數：矩陣256×256，采集次數1次，層厚4～6mm，層間距1．8mm，根據病變范圍掃描層數為24～40層。所有病例均未行增強掃描。

3．MRI圖像觀察指標與評價標準

胎盤位置：有無前置胎盤及其類型（邊緣性、部分性、完全性前置胎盤）；胎盤厚度：在矢、冠或橫軸面上取胎盤的切線位測量胎盤最厚處；胎盤實質T2WI極低信號（流空血管）數目：在極低信號最密集區(qū)劃面積為1000mm2圓形興趣區(qū)，計算極低信號的數目；胎盤與子宮附著面弧線（連續(xù)二層）：分淺弧線、結節(jié)狀膨出（未超過肌層輪廓）和超過肌層輪廓的塊狀突出。子宮肌層的連續(xù)性（連續(xù)二個層面以上）：分連續(xù)漸進性消失和中斷，漸進性消失是指肌層逐漸變薄、消失，中斷指肌層突然中斷，有高信號組織嵌入；肌層信號（連續(xù)二層）：分肌層與胎盤交界面和肌層信號異常，后者為低信號肌層出現異常高信號，且直徑大于鄰近擴張血管。膀胱形態(tài)與肌層信號：是否異常。

MR圖像由2名高年資醫(yī)師共同觀察上述征象，共同協(xié)商作出診斷。

4．胎盤植入分型診斷標準

主要根據手術所見和術中診斷，結合病理診斷。粘連型：為不能自行剝離，需要徒手剝離。植入型：根據手術所見和病理結果診斷，絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層；在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。穿透型：術中見到穿透的胎盤或透過漿膜下見胎盤組織。將手術所見、切除子宮標本與MRI圖像進行對比。

結 果

1．手術及病理結果

粘連型3例，均行徒手剝離加局部縫合止血；植入型15例，14例行子宮次全切除，1例行主動脈隔絕阻斷血流后局部肌層切除、修補和止血；穿透型9例，術中漿膜下見胎盤組織，5例行子宮全切，4例行子宮次全切除。

2．胎盤植入MRI表現

粘連型：邊緣性、完全性前置胎盤分別為1例、2例；胎盤厚度3．64～7．04cm，平均4．87cm，胎盤最厚處與胎盤粘連位置一致；興趣區(qū)極低信號4～6個，平均5．0個；2例胎盤呈淺弧形，1例見結節(jié)狀膨出；子宮肌層均連續(xù)；胎盤與肌層交界面毛糙2例（圖1），清楚1例，肌層內均無異常信號；膀胱形態(tài)與肌層信號均無異常。

圖1 37歲，37＋4周，粘連型胎盤植入。a）矢狀面T2WI示子宮肌層菲薄，低信號肌層連續(xù)（箭）；b）橫軸面T2WI示低信號子宮肌層連續(xù)，胎盤附著面毛糙（箭）。圖2 35歲，35＋3周，植入型胎盤植入。a）矢狀面T2WI示胎盤后緣結節(jié)狀突起，未超過肌層輪廓（箭）；b）橫軸面T2WI子宮后壁胎盤結節(jié)狀突起（箭），低信號肌層見尖角狀或顆粒狀高信號，肌層未見突然中斷。

植入型：邊緣性、部分性、完全性前置胎盤分別為1例、3例、11例；胎盤厚度3．16～8．97cm，平均5．31cm，胎盤最厚處與胎盤植入位置一致13例，不一致2例，但與最厚處相差小于1cm；胎盤信號：興趣區(qū)極低信號數2～10個，平均5．7個；4例胎盤呈淺弧形，11例見結節(jié)狀膨出（圖2）；肌層連續(xù)4例，漸進性消失11例，無肌層中斷；5例胎盤與肌層交界面毛糙，10例見多發(fā)結節(jié)狀、尖角狀或粗顆粒狀高信號；膀胱變形3例，1例膀胱后壁呈尖角狀突起，肌層信號均無異常。

穿透型：邊緣性、部分性、完全性前置胎盤分別為1例、2例、6例；胎盤厚度4．34～6．51cm，平均6．51cm，胎盤最厚處與胎盤植入位置一致；胎盤興趣區(qū)極低信號數6～8個，平均6．8個；4例胎盤呈結節(jié)狀膨出，5例胎盤呈塊狀突出，超過肌層弧線；2例子宮肌層信號漸進性消失，7例肌層信號中斷（圖3）；肌層信號呈多發(fā)結節(jié)狀、尖角狀或粗顆粒狀高信號4例，塊狀嵌入5例；膀胱形態(tài)異常3例，2例見膀胱后壁呈尖角狀突起（圖4），膀胱肌層信號異常4例，其中2例伴胎盤塊狀突出，2例大面積胎盤植入伴局部穿透。

圖3 34歲，35＋6周，穿透型胎盤植入。a）橫軸面T2WI示胎盤增厚，胎盤呈小結節(jié)狀鍥入子宮肌層，超過肌層輪廓，宮壁肌層中斷（箭）；b）矢狀面T2WI示胎盤增厚，胎盤呈小結節(jié)狀鍥入子宮肌層（箭）。 圖4 31歲，35＋6周，穿透型胎盤植入。a）矢狀面T2WI示膀胱形態(tài)異常，尖角狀突起（箭）；b）冠狀面T2WI示膀胱形態(tài)異常，尖角狀突起（箭）。

討 論

1．病因及診斷

胎盤植入的發(fā)生與子宮內膜的損傷或子宮瘢痕有關。隨著剖腹產和宮腔操作廣泛應用，近十幾來胎盤植入的發(fā)病率增速迅猛［1－2］，如得不到及時準確的診斷，可嚴重威脅母嬰的生命。

MRI可以顯示胎盤侵犯到子宮肌層的深度［3］，可以提高產前胎盤植入診斷的準確性。但MRI對診斷胎盤植入的敏感度、特異度和陽性預測值文獻報道差異很大。Warshak等［4］觀察42例胎盤植入，MRI診斷敏感度和特異度分別為88%和100%，Lam等［5］報道敏感度只有38%。從臨床治療來看，除了術前準確診斷外，更希望MRI檢查能提供植入的深度及是否穿透，以決定手術的時機和方式。

病理檢查被認為是胎盤植入的分型金標準，但在臨床實際工作中，術中觀察和診斷更具診斷價值。對粘連型患者，往往是通過徒手剝離和局部縫合止血，多無有價值的標本送檢；對于穿透型，術中可明確觀察到漿膜下胎盤組織，而病理常根據鏡下所見只診斷為胎盤植入，因此，對胎盤植入切除的子宮標本，需結合大體標本和手術所見提高分型診斷的準確性。本組資料的分型診斷標準主要根據術中所見和術中診斷，不完全依賴于病理學檢查。

2．不同類型胎盤植入的共同征象

不同類型的胎盤植入其MRI表現具有一些共同的特點，主要是一些間接征象，如胎盤位置、胎盤形狀（厚度）和胎盤內異常信號。本組27例均為前置胎盤，其中完全性前置胎盤19例、部分性前置胎盤5例，邊緣性前置胎盤3例。前置胎盤是胎盤植入重要的前提之一，子宮下段、宮頸等子宮內膜較薄部位，絨毛容易侵入子宮肌層；另外，多次妊娠流產和剖腹產等創(chuàng)傷引起子宮內膜損傷或炎癥，也是構成胎盤植入重要病因［2，6］，胎盤植入最容易發(fā)生在以往剖宮產的部位。本組病例平均孕次為4次，且均有剖宮產史，符合這些臨床特征。

胎盤形態(tài)和信號的異常對診斷具有一定的價值，正常的胎盤厚度約為（孕周±10）mm，胎盤植入往往伴有胎盤增厚。從本組27例MRI征象觀察，25例胎盤最厚處與胎盤植入的區(qū)域一致，因此，有助于快速尋找胎盤植入位置。三型胎盤植入厚度平均值均大于正常，且與植入的深度成正相關，由于樣本量小組間差異大，未行統(tǒng)計學分析。不少文獻把胎盤內流空血管影和低信號帶作為胎盤植入的征象之一，超聲影像稱之為“瑞士干酪樣”征［7］。本組三型均可見到流空血管影和低信號帶，數量與胎盤植入的程度呈正相關，由于測量誤差及組間差異大，未行統(tǒng)計分析。

子宮肌層變薄甚至消失對胎盤植入的診斷意義存在不同的觀點。本組27例晚孕產前胎盤植入均出現肌層明顯變薄，特別是子宮前壁和前下壁。不少文獻特別是超聲常將肌層變薄和消失列為胎盤植入的重要征象［8］，但也有持不同觀點，可能與文獻搜集病例的孕期不同有關。孕晚期子宮高度擴張，肌層菲薄，而MRI成像一般層厚在4mm以上，有時非植入部位的肌層也會出現漸進性消失或辨認困難，特別是在臍周前腹壁和膀胱。筆者認為孕晚期產前胎盤最厚處的肌層變薄和消失有助于診斷，單純的變薄和漸進性消失一般無診斷意義，特別是臍周子宮前壁，且需要連續(xù)幾個層面的觀察。與手術所見對照發(fā)現，充盈較好的膀胱后上壁子宮肌層變薄和漸進性消失也較為常見，術中并非是胎盤植入的部位，推測是否與子宮下段宮壁菲薄與充盈的膀胱壁緊密相貼，導致MRI無法分辨有關，出現這一征象時胎盤與膀胱壁肌層之間可見細弧形條狀信號，胎盤面光整。

3．各型胎盤植入的MRI征象

粘連型胎盤植入主要依據間接征象和臨床病史。MRI表現為胎盤附著面子宮肌層受壓變薄，中層擴張血管受壓減少或消失，肌層的連續(xù)性完整，在胎盤附著的基底部可見少量擴張的流空血管，胎盤與肌層交界面毛糙，1例結節(jié)狀膨出與植入型相似，區(qū)別在于肌層連續(xù)，且無異常信號。

植入型的直接征象是胎盤附著面對應的低信號肌層內出現異常高信號。根據本組設置的觀察標準，15例中僅為10例低信號肌層內出現異常高信號，低于國內文獻報道［9］，另外5例表現為胎盤與肌層邊界毛糙或細顆粒狀。在實際臨床中，經?？梢娞ケP基底面毛糙，流空血管是其原因之一，胎盤壓迫后血流緩慢也可使胎盤表面出現高信號的顆粒，另外，MRI切面對晚孕宮壁和胎盤而言，多數是斜切面，存在部分容積效應，因此，將毛糙列為植入型的可靠征象存在難度。理論上，胎盤植入由淺入深，從毛糙至顆粒狀、尖角狀逐漸明顯，但程度上難以把握和描述，需積累更多病例總結分析。胎盤結節(jié)狀膨出是植入型比較常見的征象，本組11例存在該征象。該征象一方面反應胎盤質地更加不均，呈多發(fā)塊狀或結節(jié)狀；另一方面擠壓肌層，導致肌層菲薄，甚至漸進性消失。筆者認為，該征象是植入型重要的間接征象；如結節(jié)狀胎盤嵌入在肌層內，才列為直接征象，二者有時不易區(qū)別。上述這些可能與文獻報道MRI診斷的敏感度和特異度相差較大有關。根據本組手術所見和病理結果，植入型的范圍和程度存在較大區(qū)別。面積大和植入深直接征象較明確；對于較淺肌層植入，仍難以與粘連型鑒別，只是間接征象較明顯。本組病例數少，未進行量化統(tǒng)計學分析。

穿透型的特異性征象是子宮壁低信號肌層中斷和胎盤塊狀突出，表現為高信號的胎盤突出于肌層的輪廓外，相鄰低信號肌層突然中斷。本組9例中5例有此征象，塊狀突出的胎盤血管擴張明顯，術中直接可見完全穿透子宮肌層的胎盤組織。本組將漸進性消失與中斷分列，其目的是為了更好界定征象標準，前者甚至可見于正常晚孕婦女，另2例為肌層漸進性消失伴有肌層顆粒狀和結節(jié)狀高信號，與植入型征象相似。另外，穿透型胎盤植入可以侵犯盆腔臟器，尤其是膀胱。膀胱形態(tài)異?？梢允翘ケP和孕期子宮擠壓所致，也可為胎盤侵襲，關鍵是判斷膀胱壁有無受累。植入型未突破漿膜，因此膀胱肌層不應該出現異常信號，如果在胎盤附著面膀胱肌層出現顆粒狀或毛刷狀高信號，可認為是穿透型的可靠征象，本組4例均見于穿透型。胎盤植入膀胱壁后壁及粘連、牽拉等使后壁呈尖角狀突起，文獻所稱“帳篷征”［10］，本組3例有此征象，2例為穿透型，1例植入型術前誤診為穿透型，可能與既往剖宮產粘連等有關。因此，在關注膀胱形態(tài)的同時，更應重視肌層的信號，有助于正確診斷和臨床及時決定手術時間和方案，避免突發(fā)的子宮破裂。

總之，晚期妊娠胎盤植入浸潤和穿透的形式的MRI征象與剖宮產術中及病理診斷符合率較高，定義征象的標準與檢查序列的一致性可避免主觀因素，也是文獻報道的差異較大的因素。本組病例采用半傅立葉采集的快速SE序列T2WI，TR時間較短，射頻沉積少，成像時間僅為38s，目的是減少孕婦呼吸、胎動、羊水波動對圖像的影響，T1WI對診斷價值有限，有報道增強MRI可提高診斷符合率［4］，但存在對比劑對胎兒的潛在風險。

［1］ 高繼勇，梅海炳，高軍．磁共振在前置胎盤伴胎盤植入中的診斷價值［J］．影像診斷與介入放射學，2011，20（6）：422－424．

［2］ Grobman WA，Gersnoviez R，Landon MB，et al．Pregnancy outcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries［J］．Obstet Gynecol，2007，110（6）：1249－1255．

［3］ 石喻，朱連成，馬躍，等．磁共振成像對胎盤植入深度的診斷價值［J］．山西醫(yī)藥雜志，2012，41（2）：141－143．

［4］ Warshak CR，Eskander R，Hull AD，et al．Accuracy of ultrasonog－raphy and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta［J］．Obstet Gynecol，2006，108（3）：573－581．

［5］ Lam G，Kuller J，McMahon M．Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta［J］．J Soc Gynecol Invest，2002，9（1）：37－40．

［6］ 俞碧霞．植入性胎盤43例臨床分析［J］．現代中西醫(yī)結合雜志，2008，17（5）：743－744．

［7］ 賈琳，胡秀英．胎盤植入的產前診斷［J］．山東醫(yī)藥，2005，45（24）：79－80．

［8］ 高繼勇，梅海炳，高軍．磁共振在前置胎盤伴胎盤植入中的診斷價值［J］．影像診斷與介入放射學，2011，20（6）：422－424．

［9］ 胡彥會．胎盤植入的磁共振診斷價值［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10（13）：50－52．

［10］ D＇Antonio F，Iacovella C，Bhide A，et al．Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging：systematic review and meta－analysis［J］．Ultrasound Obst Gyn，2014，44（1）：8－16．

本刊可直接使用的醫(yī)學縮略語

醫(yī)學論文中正確、合理使用專業(yè)名詞可以精簡文字，節(jié)省篇幅，使文章精煉易懂?，F將放射學專業(yè)領域為大家所熟知的專業(yè)名詞縮略語公布如下（按照英文首字母順序排列），以后本刊在論文中將對這一類縮略語不再注釋其英文全稱和中文。

ADC（apparent diffusion coefficient）：表觀擴散系數

ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天冬氨酸轉氨酶

BF（blood flow）：血流量

BOLD（blood oxygenation level dependent）：血氧水平依賴

BV（blood volume）：血容量

b：擴散梯度因子

CAG（coronary angiography）：冠狀動脈造影

CPR（curve planar reformation）：曲面重組

CR（computed radiography）：計算機X線攝影術

CT（computed tomography）：計算機體層成像

CTA（computed tomography angiography）：CT血管成像

CTPI（CT perfusion imaging）：CT灌注成像

DICOM（digital imaging and communication in medicine）：醫(yī)學數字成像和傳輸

DR（digital radiography）：數字化X線攝影術

DSA（digital subtraction angiography）：數字減影血管造影

DWI（diffusion weighted imaging）：擴散加權成像

DTI（diffusion tensor imaging）：擴散張量成像

ECG（electrocardiography）：心電圖

EPI（echo planar imaging）：回波平面成像

ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）：經內鏡逆行胰膽管造影術

ETL（echo train length）：回波鏈長度

FLAIR（fluid attenuation inversion recovery）：快速小角度激發(fā)反轉恢復

FLASH（fast low angel shot）：快速小角度激發(fā)

FOV（field of view）：視野

FSE（fast spin echo）：快速自旋回波

fMRI（functional magnetic resonance imaging）：功能磁共振成像

IR（inversion recovery）：反轉恢復

Gd－DTPA：釓噴替酸葡甲胺

GRE（gradient echo）：梯度回波

HE染色：蘇木素－伊紅染色

HRCT（high resolution CT）：高分辨率CT

MPR（multi－planar reformation）：多平面重組

MIP（maximum intensity projection）：最大密（強）度投影

MinIP（minimum intensity projection）：最小密（強）度投影

MRA（magnetic resonance angiography）：磁共振血管成像

MRI（magnetic resonance imaging）：磁共振成像

MRS（magnetic resonance spectroscopy）：磁共振波譜學

MRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）：磁共振胰膽管成像

MSCT（multi－slice spiral CT）：多層螺旋CT

MTT（mean transit time）：平均通過時間

NEX（number of excitation）：激勵次數

PACS（picture archiving and communication system）：圖像存儲與傳輸系統(tǒng)

PC（phase contrast）：相位對比法

PET（positron emission tomography）：正電子發(fā)射計算機體層成像

PS（surface permeability）：表面通透性

ROC曲線（receiver operating characteristic curve）：受試者操作特征曲線

SPECT（single photon emission computed tomography）：單光子發(fā)射計算機體層攝影術

PWI（perfusion weighted imaging）：灌注加權成像

ROI（region of interest）：興趣區(qū)

SE（spin echo）：自旋回波

STIR（short time inversion recovery）：短時反轉恢復

TACE（transcatheter arterial chemoembolization）：經導管動脈化療栓塞術

T1WI（T1weighted image）：T1加權像

T2WI（T2weighted image）：T2加權像

TE（time of echo）：回波時間

TI（time of inversion）：反轉時間

TR（time of repetition）：重復時間

TOF（time of flight）：時間飛躍法

TSE（turbo spin echo）：快速自旋回波

VR（volume rendering）：容積再現

WHO（World Health Organization）：世界衛(wèi)生組織

NAA（N－acetylaspartate）：N－乙酰天門冬氨酸

Cho（choline）：膽堿

Cr（creatine）：肌酸

（本刊編輯部）

MRI diagnosis and classification of placenta increta in the third trimester of pregnancy

ZHENG Xiao－li，XU Jian－min，YANG Min－jie．Department of Radiology，Shenzhen People′s Hospital，the Second Clincal Medical College of Jinan University，Guangdong 518000，P．R．China

Objective：To assess the MRI manifestations and diagnostic value of different types of placenta increta in the third trimester of pregnancy．Methods：The clinical materials of 27patients with placenta increta confirmed by surgery and pathology from Jul 2010to Dec 2013were retrospectively analyzed．All cases performed MR scanning before delivery．Results：Among the 27pregnant women，3，15and 9cases were classified as placenta accreta，placenta increta and placenta percreta respectively All cases had placenta previa．The thickness of placenta and number of flow－void blood vessels within the placenta were 4．87cm and 5．0in placenta accreta，5．31cm and 5．7in placenta increta，6．51cm and 6．8in placenta percreta respectively．In the 3patients with placenta accreta，the placental myometrial apposition interface was arc shape in 2 cases，and nodular protrusion with continuous myometrium in one case．Among the 15cases of placenta increta，abnormal MR findings included nodular protrusion of placenta（n＝11），progressive obliteration of normal myometrium（n＝11）and abnormal signal intensity of myometrium（n＝10）．Among 9cases of placenta percreta，there were 4cases with nodular protrusion of placenta and 5cases with massive placenta penetrating the full thickness of the myometrium．All 9cases showed abnormal signal intensity of myometrium，2cases with disappearance of the normal myometrium and 7cases with interruption of the normal myometrium．4cases showed abnormal signal in the normal bladder wall．Conclusion：Conventional MRI plays a significant role in the diagnosis and classification of placenta increta，but overlapping features were still existed．

Placenta increta；Classification；Magnetic resonance imaging；Diagnosis

R445．2；R714．46

A

1000－0313（2015）03－0264－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．03．013

2014－10－11

2014－12－15）

518000 廣東，暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院CT室

鄭小麗（1989－），女，安徽安慶人，碩士研究生，主要從事CT及MR影像診斷工作。

徐堅民，E－mail：13600163204＠163．com