吳潔　張永祥??

【摘要】腦卒中后抑郁是常見的腦血管病后精神障礙，因其延緩患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)時間，直接影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)，故其臨床研究日益受到重視。中醫(yī)在腦卒中后抑郁的康復(fù)治療上取得了較好的療效，本文綜合歷代醫(yī)家經(jīng)驗及現(xiàn)代中醫(yī)研究結(jié)果，對本病進行簡要論述，并對中醫(yī)情志治療、針灸、康復(fù)等中醫(yī)綜合康復(fù)措施進行分析，以期為腦卒中患者的康復(fù)治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中后抑郁；中醫(yī)治療；康復(fù)治療

【中圖分類號】R2552【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）14-0016-02

腦卒中是危害中老年人的常見疾病之一，目前臨床上從治療和康復(fù)方面均廣泛重視采取積極有效的措施，其致死率在逐年下降，但隨之而來出現(xiàn)的心理障礙問題卻逐年增多，腦卒中后抑郁在臨床最為常見。腦卒中后抑郁不但是一種情感障礙，同時也是影響患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)、影響認知功能損害恢復(fù)、增加腦卒中后致死率，甚至導(dǎo)致病后自殺率升高的潛在危險因素，其出現(xiàn)亦將長期影響患者生活質(zhì)量，不利于患者功能恢復(fù)[1]。古代中醫(yī)對腦卒中后抑郁沒有明確論述，近年來，中醫(yī)界許多醫(yī)家都對此作了探索，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗提出了獨到見解。筆者綜合歷代醫(yī)家經(jīng)驗及現(xiàn)代中醫(yī)研究結(jié)果，對本病進行簡要論述，并對情志治療、針灸、康復(fù)等中醫(yī)綜合康復(fù)措施進行分析如下。

1中醫(yī)對腦卒中后抑郁的認識

中醫(yī)學(xué)的“郁”，在臨床上多是指以抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，古人有“情志之郁”與“因病而郁”之說，情志之郁即“因郁而病”。清代醫(yī)家顧錫在《銀海指南》中指出“氣血不順，脈不和平，即是郁證，乃因病而郁也”。腦卒中后抑郁是典型的“因病而郁”，其病機既有中風(fēng)陰虛陽亢的特點，又有郁證肝氣郁滯的特點。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，即郁之久，變病多端”?！额愖C治裁》記載：“七情由起三郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞”?；颊咦渲泻蟪霈F(xiàn)思慮過度，傷及肝脾等臟器，致氣機不暢，運化失司，痰濕內(nèi)生，脈絡(luò)不通，影響血脈運行，心神失養(yǎng)?？梢娔X卒中后抑郁的病因病機是以氣機郁滯為先，影響到心、腎、肝、脾等臟器，并由此而出現(xiàn)痰凝、血瘀、氣血虧虛等病態(tài)鏈的一系列病理變化。本病的辨證，屬于虛實夾雜，虛為本，郁為標，臨證應(yīng)掌握其病變規(guī)律，抓住本病乃先病于氣，之后傷及血，并且本病可發(fā)生在腦卒中后的任何階段，對本病的及早發(fā)現(xiàn)、及時預(yù)防，均有利于提高腦卒中及腦卒中后抑郁的療效。

2中醫(yī)綜合康復(fù)措施

21重視中醫(yī)情志治療腦卒中后抑郁的治療，應(yīng)以藥物與非藥物療法密切配合，盡早介入中醫(yī)中藥，且早期應(yīng)以中醫(yī)情志治療為主，甚至可純用中醫(yī)情志療法，如華岫云所說：“郁證全在病者能移情易性”?！躲y海指南》言：“凡患是癥者，宜自為節(jié)制，皆非草木所能奏效，所謂妙藥難醫(yī)心上病也”。本病的治療，必須注重心理疏導(dǎo)，用語言等消除或減緩其不良心因。因此，中醫(yī)情志療法，特別是以情勝情療法，對于郁證，特別是那些處于不良心境或劣性情感狀態(tài)的患者，具有十分重要甚至是無法替代的治療作用，它可暫時地改善患者的情感狀態(tài)，讓患者從被動治療的角色轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X主動參與到康復(fù)治療中去，使疾病的治療出現(xiàn)轉(zhuǎn)機。當然，當軀體病變較明顯且頑固時，適當?shù)剡\用針藥等更有助于本病的恢復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，高興、愉快是積極的情緒，它可使新陳代謝加速，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的生理功能，從而增強自身的抗病能力，對抑郁及腦卒中的康復(fù)均產(chǎn)生良好的影響，是消除抑郁病癥的重要途徑[2]。《素問·舉痛論》曰：“喜則氣和志達，榮衛(wèi)通利”?！皻夂汀笔侵赶矏偟那榫w，使人一身之氣和順，氣機調(diào)暢，臟腑生理功能正常。精、津、氣、血生化不息，營衛(wèi)循行暢通，陰平陽秘，生命活動健旺?！爸具_”是指喜悅的情緒能調(diào)整人的心理活動。所以張景岳說：“若思慮不解而致病者，非得情舒愿遂，多難取效”。這種調(diào)節(jié)精神活動以養(yǎng)心調(diào)神的方法，即所謂調(diào)節(jié)人的內(nèi)環(huán)境。另外，創(chuàng)造良好的外界條件，按四時的變化對居室的溫度、濕度、空氣、色調(diào)的調(diào)節(jié)，使之處在舒適、和諧、優(yōu)美的環(huán)境中，亦有助于情志的調(diào)適，即所謂調(diào)節(jié)人的外環(huán)境，也是暢情的必要措施。總之，正如《靈樞·本神》所言，“和喜怒而安居處”，使情緒樂觀愉快，胸襟豁達開朗，在腦卒中后抑郁的治療中必須予以足夠重視。

22結(jié)合針灸提高臨床療效腦卒中后抑郁服用藥物治療，一般起效在3～10d。針灸治療以調(diào)神理氣、疏肝解郁、調(diào)理氣血為治則，其機制和作用在于能協(xié)調(diào)陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)，通過對穴位的刺激，不但可以改善抑郁，而且可以提高中藥療效，從而達到治療疾病的目的。以臟腑及經(jīng)絡(luò)循行路線為依據(jù)，采取調(diào)整陰陽、補瀉兼施、辨證加減的原則選穴，主要有耳針、水針、電針、皮膚針及灸法等。目前針灸選穴思路較多，主要有以四肢腧穴為主的寧心安神法，如神門、三陰交、四神聰?shù)?；以督脈經(jīng)穴為主的調(diào)腦安神法，如百會、神庭；以調(diào)節(jié)陰陽蹺脈為主的選穴，如申脈、照海；以頭部腧穴結(jié)合體穴為主的其他選穴；以心、脾、胃、膀胱經(jīng)的選穴，心、脾、胃經(jīng)以取五腧穴為主，膀胱經(jīng)以取背俞穴為主，虛證多取病機所在臟腑所屬經(jīng)脈原穴和背俞穴，實證多取五輸穴，實證補瀉結(jié)合、以瀉為主，虛證針用補法，同時給予艾灸治療，可增強溫補作用。

23及早配合康復(fù)治療現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認為[3]，人腦具有可塑性，運動或康復(fù)運動可促進和影響人腦的功能重組。研究表明[4]，早期康復(fù)治療可有效改善神經(jīng)功能缺損評分，提高患者生活質(zhì)量，改善認知功能，可以給患者提供安全感，主動、積極、持久的進行康復(fù)訓(xùn)練能消除各種心理障礙，增進心理健康，恢復(fù)患者回歸社會的勇氣，增強患者治療的信心。近年來國內(nèi)外廣泛開展針對腦卒中后抑郁患者的康復(fù)治療，常見的治療方法有運動療法、高壓氧療、電磁刺激治療、音樂療法等[5]。不同頻率的重復(fù)經(jīng)顱電刺激治療可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝，改善局部腦血流量和腦代謝情況，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)；而高壓氧治療可增加腦部供氧，促進腦部血管修復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)；運動療法則可提高機體代謝水平，使血氧含量提高，改善腦部供血供氧，減少機體代謝廢物的堆積，促進神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)。此外，更深層的作用是，運動療法可以改善腦卒中患者肌力、行走能力等，增加患者的社會參與度，使患者樹立信心，促進患者進一步恢復(fù)。而音樂療法則是對大腦邊緣系統(tǒng)和腦干結(jié)構(gòu)等直接產(chǎn)生作用，可使患者精神振奮，并且使患者思維活躍，激勵正常的行為，提高患者的應(yīng)急能力，從而使患者原有的生活能力得以發(fā)揮?？v觀這些康復(fù)治療手段，不難發(fā)現(xiàn)，這些治療手段與中醫(yī)治療思路有著異曲同工之妙，如運動療法、高壓氧療、電磁刺激治療等治療實際上與中醫(yī)調(diào)神理氣、調(diào)理氣血的作用相符，而音樂療法則恰好起到疏肝解郁的作用。臨床實踐證明[6]，早期康復(fù)治療可明顯改善腦卒中后抑郁患者的預(yù)后，并且符合生物—心理—社會模式機制。

24用中醫(yī)治未病思想指導(dǎo)臨床以減少復(fù)發(fā)腦卒中后抑郁患者的臨床癥狀往往相對較輕，但反復(fù)發(fā)作是嚴重困擾患者的一大難題。研究表明，腦卒中后1個月內(nèi)是腦卒中后抑郁癥的發(fā)病高峰期，發(fā)病率在20%左右；卒中后3～4個月腦卒中后抑郁癥患病率在20%～60%之間；卒中后1年內(nèi)抑郁的累計發(fā)病率在40%左右，而且腦卒中后抑郁癥患者的死亡率要高于非腦卒中后抑郁癥患者[7]。因此，臨床中運用中醫(yī)治未病的思想，可有效預(yù)防本病的發(fā)生及疾病的復(fù)發(fā)。①未病先防。對新發(fā)腦卒中患者，平素應(yīng)注意加強患者心理健康指導(dǎo)，培養(yǎng)患者良好的性格和提高應(yīng)對壓力的能力，應(yīng)常規(guī)進行情緒評估，加強心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)抑郁患者，及時進行干預(yù)及治療。②已病防變，已病防復(fù)。腦卒中后抑郁的治療關(guān)鍵在于徹底治療，應(yīng)及時、足量、足療程治療。本病若治療不徹底，易導(dǎo)致抑郁癥慢性化，并加重軀體疾病，導(dǎo)致出現(xiàn)精神癥狀、自殺或反復(fù)發(fā)作。而社會支持系統(tǒng)對于本病的治療及預(yù)后起著關(guān)鍵作用，應(yīng)盡可能的減輕患者過重的心理負擔和壓力，幫助解決生活和工作中的實際困難和問題。患者家屬對患者的理解與支持有利于緩解癥狀，減輕病恥感與罪惡感，降低孤獨感，增強治療信心，減少復(fù)發(fā)。當然，中醫(yī)情志治療對預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)也起著非常重要的作用，可緩解患者抑郁焦慮情緒，減輕心理壓力，解決人際關(guān)系沖突，提高應(yīng)對技巧，長期的心理治療還能完善人格。

此外，應(yīng)重視陽氣在腦卒中患者季節(jié)性抑郁發(fā)作治療的作用。春天本就是抑郁癥發(fā)作的高發(fā)季節(jié)，順應(yīng)季節(jié)的變化，生活起居宜早睡早起，春季陽氣生發(fā)，陽氣不足者，生發(fā)不足。腦卒中后抑郁患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，養(yǎng)氣助生發(fā)，但要謹防生發(fā)太過，陽氣不藏而發(fā)生躁狂，同時注重冬天陽氣的溫降潛藏，早睡晚起，適當服用膏方。

3展望

腦卒中后抑郁的西醫(yī)治療效果并不理想，中醫(yī)藥采用綜合防治的效果已得到業(yè)界的肯定，具有廣闊的前景。在今后臨床研究中應(yīng)注意，中醫(yī)防治本病的方法很多，今后應(yīng)進一步加強研究，并可采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用。再者，中醫(yī)防治本病機制仍不明確，應(yīng)進一步探討其機制，以開拓防治腦卒中后抑郁的新療法。近年來防治腦卒中后抑郁的臨床研究頗多，但因本病的最終病因仍未明確，最終療效確定仍需通過細致嚴格的臨床研究，故臨床研究應(yīng)加強各種方法的隨機對照觀察，增加樣本量，療程及隨訪時間要長，以進一步提高研究可信度及可比性。

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（收稿日期：20150407）