賴錦茂　李玉廷　黃俊炎?í?

【摘要】以劉渡舟的《傷寒論校注》和何任的《金匱要略校注》為藍文，查詢文中關于譫語的條文，歸納分析《傷寒雜病論》中關于譫語的六經辨證和治療。譫語在《傷寒論》中可見于太陽病、陽明病、少陰病中，病機為津少、陽亡、胃燥、腑實、血結、肝膽郁熱，治法有泄熱和胃、清熱養(yǎng)陰、通腑泄熱、溫陽固脫、和解少陽、疏肝泄熱等。

【關鍵詞】譫語；傷寒雜病論；六經辨證

【中圖分類號】R222，R255【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）14-0005-02

譫語一證，是以神志不清、胡言亂語為特征的一種臨床表現，成無己《傷寒明理論》解釋本證曰“傷寒譫語，何以明之？譫者謂呢喃而語也，又作譫，謂妄有所見而言也，此皆真氣昏亂、神識不清之所致”。本證多見于實證、熱證之中，語聲高亢有力，語言邏輯紊亂，與鄭聲語聲低微表現不同?！秱摗分醒浴皩崉t譫語，虛則鄭聲”是說譫語多見于實證，鄭聲多見于虛證，但臨床上并不絕對，醫(yī)者要根據癥狀辨別虛實。

1譫語的病機

《靈樞·經別》云：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，說明陽明病可影響心神。成無己《傷寒明理論》指出譫語病機為：“夫心藏神而主火，病則熱氣歸焉。傷寒胃中熱盛，上乘于心，心為熱冒，則神昏亂而語言多出，識昏不知所以然，遂言無次而成譫妄之語。輕者睡中呢喃，重者不睡亦語言差謬”[1]。

2譫語的六經辨證

21太陽病變證譫語太陽病本為表證，病位表淺，不會影響內在神志，但若失治誤治則變證叢生，異常復雜。太陽病出現譫語一癥可因為陰陽兩虛陽復太過和誤用火法迫汗傷津所致。

211陽復太過譫語《傷寒論》29條言“傷寒脈浮自汗出……若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯?！泵}浮，自汗出，微惡寒，為表虛證。小便數為里陽虛不能固攝津液，腳攣急為陰液不足，失于濡養(yǎng)，故此為陰陽兩虛兼表證，理應扶陽益陰解表，醫(yī)者不慎，以桂枝湯發(fā)其汗，則陰陽兩虛更甚欲厥，急以甘草干姜湯復其陽，復陽太過，陰傷化燥，病入陽明胃腑，胃熱上擾心神則發(fā)譫語。治療上少予調胃承氣湯，重在泄熱和胃，胃熱一去，心神得安，譫語自愈。第30條直接寫出了本證的病理變化、用藥思路和預后，與29條論述同一問題。

212火法傷津譫語《傷寒論》條文110、111、113都論述醫(yī)者為求其速，運用火療法取汗，大傷津液，邪從熱化，上擾心神而發(fā)譫語。治療上應辨別疾病是否傳變，若仍在表則應養(yǎng)陰清熱兼以解表，若進入陽明，則根據陽明經證腑證不同觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

22陽明病譫語

221熱熾陽明譫語《傷寒論》219條：“三陽合病，腹?jié)M身重難于轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”此為陽明熱熾，邪熱內盛，胃氣不能暢通，氣機不利，故腹?jié)M，陽明熱盛，傷陰耗氣，故身重難以轉側。胃之竅開于口，故胃熱而口不仁，足陽明之脈循于面部，邪熱熏蒸胃腸濁氣上泛，故面部油垢。此時譫語是因為太陽失治，傳變陽明，胃經熾熱，循經上擾，神明不安而致。此時譫語當伴見高熱面赤，口渴汗出，氣粗似喘，心煩躁擾，舌紅脈洪等。治療用白虎湯清熱瀉火，若見津傷明顯，口渴欲飲水數升不解，可加人參為白虎加人參湯治療。

222陽明腑實譫語《傷寒論》217條：“汗出譫語者，以有燥屎在胃中。”說明燥屎與譫語的關系極為密切。220條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！贝藭r熱邪與腑內燥屎博結，熱勢蒸騰，逼津外出，故見手足漐漐汗出，熱勢更甚，上犯心神，故見譫語，此條與熱熾陽明證相比，后者只是無形之熱彌漫，未與有形之邪相結成實，僅見高熱面赤，口渴汗出。前者則應增見腹?jié)M硬痛，大便閉結，脈沉實有力等里實結聚之征。治療應苦寒攻下，蕩滌燥結，方用大承氣湯。條文213、214論述用小承氣湯治療陽明腑實譫語，大便雖硬結不甚，但腑氣不通，濁熱擾心故發(fā)譫語，用藥上取芒硝之軟堅散結，大黃、厚樸、枳實行氣除滿，理氣破結，腑氣一通，譫語即消。215條則論述陽明結實甚與不甚與進食的關系，結實甚則不能進食，譫語嚴重，急用大承氣湯急下存陰；結實不甚 ，尚可進食，宜先用小承氣湯試探用藥。

223陽明瘀熱譫語《金匱要略·婦人產后病篇》“產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日哺時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯?！贝藯l描述婦人產后瘀血內結和陽明腑實并見，少腹堅痛，惡露不絕為產后瘀血之明證；陽明腑實，瘀熱在里，擾亂心神，故患者煩躁發(fā)熱，不大便，脈實，日哺為陽明經當旺之時，正邪交爭劇烈，故日哺再倍發(fā)熱。食則譫語，歷代醫(yī)家都有見解，其中，《金匱要略心典》尤在涇解釋最具代表性，認為譫語原因為胃之實熱，“食氣入胃，長氣于陽，食入而助胃之熱則譫語，至夜陽明氣衰而譫語愈，又胃熱之驗也”[3]。治療上尤在涇認為“但治其血而遺其胃，則血雖去而熱不除，即血亦未必能去，而大承氣湯中，大黃、枳實均為血藥，仲景取之者，蓋將一舉而兩得之”[3]。

224陽氣亡越譫語《傷寒論》211條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語。脈短者死，脈自和者不死。”譫語固多屬實證，然亦有虛證，此條便是發(fā)汗過多，亡陽所致的譫語。汗為陰液，必須靠陽氣蒸騰而發(fā)，汗出過多，陽氣必然耗盡。汗為心液，汗生于陰而出于陽，發(fā)汗傷津耗氣，汗而復汗，津液外泄，則陽氣外亡，陰竭陽亡，心氣散亂，心神失養(yǎng)，神明無主，譫語始發(fā)。治療上當急固陽氣，溫通心陽，用桂甘龍牡湯和參附湯化裁。

225陽極陰竭譫語《傷寒論》210條：“夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死?！贝藯l描述陽極陰竭之譫語，直視為陰脫之危候，陽熱亢極，陰津耗盡，筋肉失養(yǎng)，不能轉動眼睛，故直視，此當為無神直視。陰液被耗，心失所養(yǎng)故發(fā)譫語。此皆為陰脫之急危重癥，臨床可見患者目睛直視，神情呆滯，壯熱汗出，渴飲無度，躁狂不寧，肌膚干燥等。本病病情兇險，故言死，在臨床上可以選用大劑白虎人參湯加生地、麥冬等，還可以配合生脈注射液等補液療法。

23少陽膽熱譫語《傷寒論》142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒時如結胸心下痞硬者，當刺大椎第一間肺俞肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語脈弦，五日譫語不止，當刺期門?！贝藯l為太陽少陽合病，頭項強痛為太陽表證之明證，外邪入少陽，少陽樞機運轉不利，清氣不能上濡頭腦，胸腹氣機阻滯，故產生眩冒時如結胸心下痞硬者，此時不可發(fā)汗，若誤汗傷津，木火愈熾，膽火循經上擾，神明受累則出現譫語，此與熱入血室譫語不同，前者兼見膽經火郁之證，如口苦咽干，目赤耳聾等，因皆與肝膽有關，故可以刺期門來異病同治。108條：“傷寒，腹?jié)M，譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門?！备螝鈾M逆犯脾，肝火上擾而致譫語，治療同樣可以刺期門，或者選用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散。第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”此為傷寒誤下，三焦不利，膽氣不舒，故見胸滿煩驚，小便不利，少陽膽火上炎，輕則心煩，重則譫語，治療用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神。第265、267條論述少陽誤治，吐下發(fā)汗溫針，變證叢生，醫(yī)者當知犯何逆，以法治之。如傳陽明，則當辨經證腑證，依法治療。

24熱入血室譫語關于熱入血室，柯琴云：“血病，則魂無所歸，心神無主，譫語必發(fā)。要知此非胃實，因熱入血室而肝實也。肝熱心亦熱，熱傷心氣，既不能主血，亦不能發(fā)汗[4]”?！秱摗?43條：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結胸狀，譫語者。此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之?！?45條：“婦人傷寒發(fā)熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈?！贝耸菋D人月經適來，血室空虛，表邪化熱乘虛內陷成熱入血室之證?；颊邿岢頉鍪且驗樘柋碜C已罷，此非病愈，而是邪氣入里化熱，與血結于血室；脈遲為熱與血結，氣血瘀阻，脈道不暢；肝主疏泄，為藏血之臟，其經脈布滿胸脅，與沖任胞宮關系密切，故熱入血室，必導致肝脈受阻，氣血不利，故見胸脅下滿悶，甚至疼痛，狀如結胸；譫語是因為血熱擾心，神明不安，語言錯亂而發(fā)生。此時癥狀主要表現為寒熱如瘧，發(fā)作有時，胸脅下滿，甚則疼痛，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀。肝主疏泄，藏血，與沖任胞宮關系密切，熱入血室，必使肝脈受阻，氣機不利，故治療上主要以調肝理氣，暢達氣機為主，方法可用刺期門法。或用小柴胡湯疏肝理氣，使邪有出路，不擾心神則譫語可治。216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。”此條乃陽明熱甚，迫血下行，胞宮為邪熱侵犯，形成熱入血室而發(fā)譫語。成無己云：“刺期門以散血室之熱，隨其實而瀉之，以除陽明之邪熱，散邪除熱，榮衛(wèi)得通，津液得復，濈然汗出而解”[5]。

25少陰病變證譫語陰虛陽亢譫語?！秱摗?84條：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也；小便必難，以強責少陰汗也”此為下利復發(fā)汗，損傷津液，陰虛則陽亢，熱邪上擾心神，故譫語。與陽氣亡越譫語相比，前者陰虛癥狀明顯，證見五心煩熱，虛煩不眠，顴紅舌燥，脈來細數，治療上采用養(yǎng)陰清熱以安神，可用黃連阿膠湯。

3討論

縱觀傷寒論治療譫語一證，首分陰陽，再辨虛實，依法治療。傷寒論中譫語病因可歸納為津少、陽亡、胃燥、腑實、血結、肝膽郁熱。病證上多為實證，虛證少見。實證包括陰陽兩虛復陽太過，用調胃承氣湯泄熱和胃；火法劫汗致邪從熱化，治療當清熱養(yǎng)陰解表；陽明經證以白虎湯清瀉胃熱，陽明腑證治以承氣湯通腑泄熱；熱盛陰竭用白虎加人參湯救陰泄熱；肝膽木火熾盛，或者熱入血室，皆可上擾于心而發(fā)譫語，治療可與刺期門法或者小柴胡湯疏瀉肝膽郁火；若婦人產后瘀血與陽明腑實并見，直投與大承氣湯，通瘀瀉熱，一舉而兩得之。虛證包括發(fā)汗太過，陽氣隨之耗散，導致陽氣亡越譫語，治療當急固陽氣，用桂甘龍牡湯和參附湯化裁；強責少陰發(fā)汗導致陰虛陽亢而譫語，本病陰虛為主，陽亢為標，治療用黃連阿膠湯養(yǎng)陰為主。

仲景認為譫語為熱擾心神或者心神失養(yǎng)而致，因此治療上清熱為主，兼以治本，按六經變化歸類，辨證論治。臨床上可以見到譫語病因更加復雜，可因濕因痰而發(fā)，并不僅因熱產生，故后世對譫語證治多有發(fā)揮，尤以后世溫病學家對譫語認識最為全面，使譫語治療更為系統，詳細。溫病家增加衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，認為譫語還可以分為濕熱蒙蔽譫語、痰火上擾譫語、熱入營血譫語、瘀血沖心譫語；治療上用菖蒲郁金湯、清氣化痰丸、清營湯、桃核承氣湯證分論而治。

參考文獻

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[2]田代華，劉更生.靈樞經[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：41.

[3]尤在涇.金匱要略心典[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：169-170.

[4]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：98.

[5]成無己.注解傷寒論[M].廣州：廣東經濟出版社，2000：201.

（收稿日期：20150408）