黎玲玲 譚宇

(1株洲市婦幼保健院超聲科 湖南 株洲 412000;2株洲市中心醫(yī)院超聲科 湖南 株洲 412000)

胎盤(pán)植入是醫(yī)學(xué)上少見(jiàn)而兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥。一般認(rèn)為其病理基礎(chǔ)是子宮損傷后內(nèi)膜缺乏或缺陷，種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡［1］。高齡、多次人流史及有剖宮產(chǎn)史或合并前置胎盤(pán)是其高危因素［2］。自2014年"單獨(dú)二孩"計(jì)劃生育政策出臺(tái)后，生育二胎人員增多，具備胎盤(pán)植入高危因素比例將增高，導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生率增高。本文目的在于探討彩色多普勒超聲對(duì)產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的價(jià)值，分析其圖像特征及漏診原因，提高診斷率。

1.資料與方法

1.1 一般資料收集2014年5月～2014年11月在本院診治并經(jīng)臨床手術(shù)及病理診斷證實(shí)的胎盤(pán)植入患者共計(jì)10例，孕婦年齡25～37歲，平均(30.0±4.5)歲，孕周15w～39w+6d，均單胎妊娠。

1.2 儀器與方法采用GE Voluson E8、GE Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀。腹部超聲探頭頻率3～7.5MHz。囑孕婦適度充盈膀胱后行腹部超聲檢查，仰臥位，產(chǎn)前常規(guī)二維超聲檢查胎兒及附屬物，輔以彩色多普勒，觀察胎盤(pán)的位置、厚度、形態(tài)、內(nèi)部回聲，胎盤(pán)與子宮肌層的邊界、胎盤(pán)后間隙是否清晰，子宮肌層的厚度是否變薄，胎盤(pán)內(nèi)是否可見(jiàn)漩渦，子宮漿膜層及膀胱壁漿膜層高回聲光帶是否完整，對(duì)孕足月疤痕子宮的子宮前壁下段最薄處厚度進(jìn)行測(cè)量，并結(jié)合彩色多普勒觀察胎盤(pán)內(nèi)及胎盤(pán)與子宮肌層間血流情況。必要時(shí)經(jīng)會(huì)陰或陰道超聲檢查，輔以三維超聲幫助診斷。

2.結(jié)果

2.1 胎盤(pán)植入超聲檢出情況產(chǎn)前超聲診斷胎盤(pán)植入4例，符合率為40%(4/10)，6例未提示異常，漏診率為60%(6/10)。本組病例中超聲圖像表現(xiàn):胎盤(pán)后間隙不清晰占4例，胎盤(pán)內(nèi)漩渦形成2例，胎盤(pán)與肌層間可見(jiàn)豐富血流信號(hào)3例，子宮肌層明顯變薄3例。

產(chǎn)前確診胎盤(pán)植入4例的情況:3例為晚孕、1例為中孕。這4例的特點(diǎn)有:①均有剖宮產(chǎn)史，其中1例具有2次剖宮產(chǎn)史。②均合并前置胎盤(pán)，其中3例臨床診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。③超聲所見(jiàn)胎盤(pán)后間隙均顯示不清晰。其中晚孕的3例均有胎盤(pán)漩渦的存在(圖1)，肌層均變薄(圖2)，胎盤(pán)與子宮肌層間均伴豐富血流信號(hào)(圖3)，1例胎盤(pán)與子宮肌層間三維成像可見(jiàn)穿通血管(圖4)。中孕的1例僅觀察到胎盤(pán)后間隙不清晰。④4例中，前壁檢出率較高、占3例，1例為左側(cè)壁。

漏診6例的情況:①4例均有1次剖宮產(chǎn)史，剩余2例無(wú)剖宮產(chǎn)史，但1例有平產(chǎn)1次、藥物流產(chǎn)2次、人工流產(chǎn)1次，另1例平產(chǎn)1次、人工流產(chǎn)1次。②胎盤(pán)植入部位2例位于后壁、2例位于前壁、1例位于后壁及左側(cè)宮角、1例位于右側(cè)宮底。③4例未查胎盤(pán)內(nèi)部、后間隙、肌層及血流情況，另2例顯示胎盤(pán)后間隙尚清晰，無(wú)異常血流。

2.2 胎盤(pán)植入的相關(guān)因素10例患者均有宮腔操作史。剖宮產(chǎn)史8例(其中1例有2次剖宮產(chǎn)史)，合并前置胎盤(pán)6例(其中3例為兇險(xiǎn)型)，合并低置胎盤(pán)1例，1次以上人流史的達(dá)8例(其中最多的達(dá)到5次)。

2.3 胎盤(pán)植入部位本組病例中胎盤(pán)植入部位多變，植入部位為:前壁、左側(cè)壁、后壁、左側(cè)宮角、右側(cè)宮底。其中1例為前壁穿透性植入，侵犯膀胱壁。10例中，前壁檢出3例、漏診2例，左側(cè)壁1例、檢出1例，左側(cè)宮角1例、右側(cè)宮底1例、后壁2例均漏診。

2.4 其他結(jié)果子宮前壁下段肌層較薄處厚徑0.1～0.6cm。出血量200ml～3300ml。

3.討論

3.1 胎盤(pán)植入易引發(fā)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦和胎兒健康甚至生命，本組病例中就有1例因穿透性胎盤(pán)植入而行子宮次全切除手術(shù)。本組病例中，剖宮產(chǎn)史比例高(8/10，80%)，合并前置胎盤(pán)率高(6/10，60%)，宮腔操作史比例高(8/10，80%)，以上均屬胎盤(pán)植入的高危因素。因此關(guān)注孕婦生育史、判別胎盤(pán)植入與否為臨床提供指導(dǎo)尤為重要。

3.2 胎盤(pán)植入的超聲表現(xiàn)為:胎盤(pán)增厚，面積增大，胎盤(pán)內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，胎盤(pán)后間隙消失或不顯示，胎盤(pán)后方子宮肌層低回聲帶(正常厚約1.0～2.0cm)消失或明顯變薄≤2.0mm［3］。其中，又以胎盤(pán)內(nèi)漩渦形成、胎盤(pán)后間隙消失及局部子宮肌層菲薄為主［4］。

本組病例中胎盤(pán)后間隙不清晰占4例，而胎盤(pán)內(nèi)漩渦形成僅占2例，胎盤(pán)與肌層間異常血流及子宮肌層明顯變薄各占3例。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤(pán)植入的聲像圖特點(diǎn)在不同孕期有所不同，胎盤(pán)與子宮肌層界限不清、胎盤(pán)后血流信號(hào)豐富及肌層變薄等是孕早中期胎盤(pán)植入二維聲像圖主要特點(diǎn)［5］。本組病例晚期妊娠胎盤(pán)植入圖像表現(xiàn)較為典型，3例晚孕的同時(shí)具有兩項(xiàng)以上異常表現(xiàn)，而中期妊娠圖像表現(xiàn)較為單一，1例中孕期胎盤(pán)植入僅觀察到胎盤(pán)后間隙不清晰，漏診的6例中的1例為孕15w顯示胎盤(pán)后間隙尚清晰，無(wú)其他異常表現(xiàn)，可能與孕期較早有一定關(guān)系。

值得關(guān)注的是，本組病例中有一例利用三維超聲對(duì)胎盤(pán)植入部位進(jìn)行立體成像，對(duì)胎盤(pán)與肌層間的交通血管取得了較為直觀的效果，對(duì)診斷很有幫助。

3.3 漏診原因主觀原因:①臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)和重視不夠。對(duì)于具有胎盤(pán)植入高危因素的孕婦，臨床醫(yī)師未能特別注明要求掃查胎盤(pán)與子宮肌層的相關(guān)情況。②超聲醫(yī)師掃查胎盤(pán)時(shí)，只局限于觀察胎盤(pán)的附著位置、測(cè)量厚度，觀察臍帶根部位置。漏診的6例中有4例未針對(duì)胎盤(pán)植入的相關(guān)表現(xiàn)進(jìn)行掃查，這4例中，1例合并前置胎盤(pán)、1例合并低置胎盤(pán)，這表明，超聲醫(yī)師對(duì)胎盤(pán)植入的高危因素認(rèn)識(shí)不夠，未引起足夠重視。③超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)胎盤(pán)植入圖像的認(rèn)識(shí)不夠。對(duì)疑胎盤(pán)植入患者，未檢測(cè)宮旁血管流速、加用能量多普勒等方法，另外，不排除將胎盤(pán)內(nèi)漩渦誤認(rèn)為血竇導(dǎo)致漏診。

客觀原因:①胎盤(pán)植入部位的影響。前壁胎盤(pán)易于觀察，故檢出率較高。植入部位為后壁、宮角部位時(shí)，因?yàn)樘赫趽?、孕婦腹部腸氣的干擾，不利于超聲觀察，故檢出率低。②胎盤(pán)植入深度及范圍影響。胎盤(pán)植入較淺、范圍較小者圖像表現(xiàn)不如植入較深、范圍較廣的典型，易漏診。③胎盤(pán)植入孕期較早時(shí)表現(xiàn)相對(duì)較單一。④孕婦腹壁厚度、孕婦膀胱充盈程度、聲束角度等也對(duì)檢出率有影響。

3.4 減少漏診的方法①臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)有高危因素的孕婦應(yīng)提出排除本病的目的和要求。②超聲醫(yī)師應(yīng)提高警惕、加強(qiáng)掃查、總結(jié)教訓(xùn)、積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)具有胎盤(pán)植入高危因素的孕婦要常規(guī)進(jìn)行針對(duì)胎盤(pán)植入的掃查。③胎盤(pán)部位不利于超聲觀察時(shí)，可讓其改變體位，或用探頭加壓推動(dòng)胎兒等方法增加胎盤(pán)顯示范圍。④應(yīng)用能量多普勒減少多普勒角度對(duì)血流顯示的影響。⑤應(yīng)用三維超聲立體成像幫助診斷。三維超聲檢查顯示胎盤(pán)后間隙直觀、清晰、較準(zhǔn)確，可在產(chǎn)前提示胎盤(pán)粘連、植入可能性［6］。

如何降低胎盤(pán)植入發(fā)生率、提高產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入診斷率是我們值得深思的課題。文獻(xiàn)顯示，近年來(lái)胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷率在6.5%［7］～57.14%［8］，本組病例中胎盤(pán)植入的產(chǎn)前超聲診斷率達(dá)到40%，處于較高水平，因此，超聲產(chǎn)前診斷對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦胎盤(pán)植入具有重要的作用。如果對(duì)胎盤(pán)植入更為重視、診斷經(jīng)驗(yàn)更為豐富、診斷條件更為成熟，診斷率有望進(jìn)一步提高，從而為臨床提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

附圖:

圖1

圖2

圖3

圖4

［1］曹澤毅，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:238.

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