張學(xué)志 凌云陽 王觀發(fā) 劉和波 李洪濤

1 宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江西省宜春市 336000； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度的全面推進，給外科學(xué)教學(xué)提出了更高的要求。傳統(tǒng)講述式的教學(xué)方法和手段效率低下，缺乏吸引力，教學(xué)內(nèi)容與執(zhí)業(yè)資格考試、臨床實踐相脫節(jié)，嚴(yán)重影響外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中由于社會醫(yī)患關(guān)系緊張的限制，導(dǎo)致學(xué)生動手機會越來越少，使得醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進入醫(yī)院，無法勝任外科基本技能的操作，很難完成從一個醫(yī)學(xué)生到職業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，反而更加劇醫(yī)患關(guān)系，形成惡性循環(huán)，進而影響社會的和諧穩(wěn)定。某地方醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教學(xué)中通過對外科疾病案例式教學(xué)后并加以情景模擬，把案例學(xué)習(xí)的感性認(rèn)識應(yīng)用于情景模擬的具體實踐中，做到了理論應(yīng)用于實踐，而具體實踐加深了對外科理論的理解，在教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果，二者結(jié)合是很有應(yīng)用研究前景的教學(xué)方法?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科1班學(xué)生為試驗組，采用情景模擬與案例教學(xué)結(jié)合的教學(xué)方法；2010級臨床醫(yī)學(xué)本科3班作為對照組1，采用傳統(tǒng)講述式加案例教學(xué)的方法；2011級臨床醫(yī)學(xué)（美容方向）本科班學(xué)生為對照組2，采用傳統(tǒng)講述式教學(xué)法。

1.2 研究方法

1.2.1 按臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱的要求，從臨床工作中，挑選并編寫典型的臨床案例，如外科無菌技術(shù)、外科基本技術(shù)操作、心肺腦復(fù)蘇、清創(chuàng)術(shù)、胸腹部外傷、膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石以及常見骨折等教學(xué)大綱重點疾病的臨床典型病案，將外科

1.2.2 試驗組的學(xué)生在每次單元課程教學(xué)結(jié)束時，給其布置下一階段的教學(xué)內(nèi)容要求，要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)書本知識，并且利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)查閱相關(guān)文獻，讓學(xué)生在下一次上課前基本了解這一單元疾病的知識，為課程教學(xué)的開展準(zhǔn)備好理論基礎(chǔ)。教師在課堂教學(xué)前充分備課，同時通知聯(lián)系模擬病人或準(zhǔn)備實驗動物、藥物和器材，為課堂教學(xué)準(zhǔn)備好物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2.3 在課堂教學(xué)上，首先教師以本單元典型疾病進行案例式教學(xué)，經(jīng)過學(xué)生充分的病例討論教學(xué)后，按照課前設(shè)計的情景模擬的方案，分配模擬的角色，學(xué)生分組進行典型案例的情景再現(xiàn)。在外科學(xué)實驗室進行本單元典型案例疾病的模擬診療演練。4人一組對模擬病人（經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生）或?qū)嶒災(zāi)M人或?qū)嶒瀯游锏冗M行體格檢查、鑒別診斷、基本外科技能操作、治療等模擬練習(xí)［1］。

1.2.4 情景模擬結(jié)束后，各小組集中對典型案例的情景模擬內(nèi)容進行討論，分析情景模擬醫(yī)療操作過程中的成績和不足，最后由教師進行總結(jié)，做到案例教學(xué)與情景模擬教學(xué)方法的緊密結(jié)合。一學(xué)期外科學(xué)課程結(jié)束后按外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化試題進行測驗，根據(jù)學(xué)生的考試得分，試驗組與對照組1和2進行外科學(xué)考試成績的比較。

1.3 教學(xué)評價 一學(xué)期外科學(xué)習(xí)結(jié)束后，對三組學(xué)生的教學(xué)效果進行考核和評價，主要包括基礎(chǔ)知識、病例分析及綜合應(yīng)用知識兩個方面，每一方面各100分。其＜60分為“不及格”；≥60分，＜70分為“及格”；≥70分，＜80分為“良好”；≥80分為“優(yōu)秀”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

三組考試成績比較，在基礎(chǔ)知識中三組教學(xué)效果比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；而在病例分析及綜合應(yīng)用知識測試中試驗組與對照組1和2有明顯差異（P＜0.05），說明醫(yī)學(xué)生在分析病情、鑒別診斷、合理治療及醫(yī)學(xué)知識綜合應(yīng)用方面進步顯著，見表2。

表1 三組學(xué)生基礎(chǔ)知識測試

表2 三組學(xué)生病例分析及綜合應(yīng)用知識測試

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)院校外科學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀 外科學(xué)是一門緊密聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床工作的重要學(xué)科，是一門應(yīng)用性和實踐性都很強的課程，為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的核心課程之一，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有突出的地位。其教學(xué)方法的改進對培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師具有重大意義?，F(xiàn)今外科學(xué)教學(xué)中，其基本模式：課堂理論講授＋課間見習(xí)＋畢業(yè)實習(xí)這一固定模式，由于操作模式單一枯燥，基本上仍以“師帶徒”老式的傳、幫、帶方法，教師的主體作用過于強勢，沒有發(fā)揮學(xué)生的主動性、創(chuàng)造性，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高。同時這一教學(xué)模式周期較長，理論課程與實習(xí)操作間隔日期較長，期間缺乏一個對理論鞏固理解的過程，學(xué)生難以有較深的教學(xué)體會，學(xué)生在畢業(yè)進入臨床工作中對外科學(xué)基本技能教學(xué)印象模糊，教學(xué)效果不佳。這種教學(xué)方法已不能適應(yīng)培養(yǎng)現(xiàn)代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的需要，也不能滿足學(xué)生掌握外科操作技術(shù)的要求。

3.2 案例教學(xué)與情景模擬結(jié)合教學(xué)改革研究 自2012年來，筆者課題組對外科學(xué)的理論與實驗教學(xué)內(nèi)容改革進行了一些有益的探索與嘗試。

3.2.1 案例教學(xué)法是在外科學(xué)專任教師的指導(dǎo)下，從某一單元疾病的臨床工作中，由各個專業(yè)的教師精心挑選的典型病案，它能夠反映本單元疾病的主要知識點和基本內(nèi)容。在課堂教學(xué)中由教師為主導(dǎo)，把握本單元學(xué)習(xí)的主要目的和方向，組織學(xué)生對案例進行學(xué)習(xí)和參與病例討論的一種教學(xué)方法［2］。情景模擬教學(xué)法是一種醫(yī)學(xué)生將教學(xué)中典型病案的各個角色進行充分模擬，情景重現(xiàn)的一種教學(xué)方法。二者結(jié)合發(fā)揮案例教學(xué)的形象性、具體性優(yōu)點，同時具有情景模擬教學(xué)的實踐性、參與性、趣味性等特點，可以調(diào)動每一個醫(yī)學(xué)生對外科學(xué)的學(xué)習(xí)熱情和興趣，加深學(xué)生對本單元疾病基本知識點認(rèn)知，同時對相應(yīng)疾病鑒別有所了解，提高學(xué)生在現(xiàn)實醫(yī)療工作環(huán)境中，與病人進行溝通和交流能力，減少了醫(yī)患矛盾與糾紛［3］。學(xué)生以病案為基礎(chǔ)，對病案的分析討論，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，再進一步模擬醫(yī)生與病患，使其轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的角色和了解病人的心理，加深對理論課程的理解。

3.2.2 案例教學(xué)與情景模擬教學(xué)結(jié)合中的幾個關(guān)鍵問題：（1）挑選案例必須要反映本單元疾病的發(fā)病特點、病理機制、臨床表現(xiàn)、治療方法，較好的涵蓋本單元疾病的基本知識點，同時可以方便進行鑒別診斷的典型病案，可以多系統(tǒng)多臟器疾病交叉存在，但要摒棄疑難雜癥、診斷不清的病例。（2）必須尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮學(xué)生主動性，讓學(xué)生作為學(xué)習(xí)活動主體，讓學(xué)生參與到學(xué)習(xí)實踐中，開發(fā)他們的創(chuàng)新和操作能力。（3）專任教師必須要把握課程的進度和方向，學(xué)生為主體教學(xué)時，學(xué)生有時過于發(fā)揮創(chuàng)造性，很難控制學(xué)習(xí)方向和時效，可能會出現(xiàn)學(xué)習(xí)目的錯誤、疾病的基本知識點理解不徹底、診斷錯誤、鑒別診斷困難、治療方法適應(yīng)證選擇不清楚等問題，無法在規(guī)定的時間內(nèi)完成教學(xué)計劃，此時教師必須給予指導(dǎo)，把控方向，順利完成教學(xué)內(nèi)容。

3.3 外科學(xué)教學(xué)改革的初步成效

3.3.1 新的外科學(xué)教學(xué)模式從每個系統(tǒng)的典型案例中深入研究，以點帶面，讓每一章節(jié)的疾病內(nèi)容前后銜接，改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式中某個系統(tǒng)疾病條塊分割的現(xiàn)狀，構(gòu)成了一個完整的理論體系。例如在泌尿系統(tǒng)疾病中挑選泌尿系統(tǒng)梗阻的疾病典型案例，將本系統(tǒng)中泌尿系結(jié)核、炎癥、腫瘤、結(jié)石等疾病串聯(lián)起來，使之成為一個整體，簡化學(xué)習(xí)程序，加深理解。

3.3.2 從課堂教學(xué)的情況看，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情較以往高漲，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性和創(chuàng)造性。外科學(xué)課程考試成績分析中試驗組學(xué)生在病例分析及綜合知識應(yīng)用方面明顯優(yōu)于對照組。在教學(xué)評價會上，新的教學(xué)模式得到了學(xué)生的普遍歡迎和肯定，在124名學(xué)生的問卷調(diào)查中，95% 的學(xué)生贊成此種教學(xué)方法，他們認(rèn)為該模式有利于培養(yǎng)實踐操作能力（95%）、醫(yī)患溝通能力（85%）和臨床思維能力（85%）。為使學(xué)生更好的由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，提高教學(xué)質(zhì)量，嘗試引入案例教學(xué)與情景模擬教學(xué)相結(jié)合教學(xué)法，是對外科學(xué)教學(xué)的有益補充。

總之，情景模擬與案例教學(xué)相結(jié)合教學(xué)法能使醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，提高醫(yī)學(xué)生分析外科疾病病情、正確診斷、鑒別疾病、合理治療的能力；有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的基本操作規(guī)范，鍛煉和培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，掌握醫(yī)患溝通技巧，為學(xué)生臨床實習(xí)和工作奠定扎實的基礎(chǔ)。本教學(xué)模式教學(xué)效果明顯，且實踐中并不影響整體教學(xué)安排，較好地完成了教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，使其具有可行性。本教學(xué)方法雖然在試驗中取得了一定的效果，但在實踐過程中仍然存在如何進一步挑選合適的典型案例、情景模擬的合理設(shè)計以及如何正確處理學(xué)生的主動性與教師的指導(dǎo)之間平衡關(guān)系等，這也是在下一階段進一步探索和解決的問題。

［1］蔡雅谷.PBL教學(xué)法在外科教學(xué)中的探討〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（18）：2253－2254.

［2］方海明.CBL教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用探索〔J〕.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11（2）：155－157.

［3］陳繼紅，孫潔，陸麗蓉，等.案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的組織與實施〔J〕.中華高等醫(yī)學(xué)教育，2011，25（4）：95－96.