孫文青

[摘要] 目的 探索慢性咽喉炎的病因及治療方法。 方法 將2013年5—12月確診為慢性咽喉炎的60名患者隨機分為兩組，治療組采用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，對照組采用芩連膠囊口服治療2周，觀察兩組的臨床療效。 結(jié)果 泮托拉唑鈉腸溶膠囊治療組的有效率96.67%，對照組的有效率56.67%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 治療組的癥狀與體征改善明顯高于對照組，證明反流性因素在慢性咽喉炎患者中普遍存在，間接證實慢性咽喉炎的主要致病因素可能是消化液反流。

[關(guān)鍵詞] 慢性咽喉炎； 病因 ；反流性

[中圖分類號] R195 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（a）-0028-02

Analysis of the Causes of Chronic Pharyngitis

SUN Wen-qing

Otolaryngology head and neck surgery，The Second Hospital Affiliated of Henan University of Science and Technology， Luoyang， Henan Province， 471000 China

[Abstract] Objective To explore the etiology and treatment of chronic pharyngitis. Methods May 2013 - December 2013 diagnosed as chronic inflammation of the throat of the 60 patients were randomly divided into to two groups， treatment group with pantoprazole sodium enteric coated capsule and control group with Qinlian capsules orally for 2 weeks were observed the clinical efficacy of the two groups. Results Pantoprazole sodium enteric coated capsules in the treatment group， the effective rate of 96.67%， the control group with effectiveness 56.67%， by chi square test， the difference is statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The symptoms and signs of improvement in the treatment group was significantly higher than the control group， proving that the flow factors exist in patients with chronic pharyngitis， chronic pharyngitis indirectly confirmed the main pathogenic factors may be digestive fluid reflux.

[Key words] Chronic pharyngitis； Etiology； Reflux

慢性咽喉炎是指咽喉部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥，是耳鼻咽喉科的常見疾病，不少患者咽喉部癥狀長期存在，嚴重影響生活質(zhì)量，但因其無嚴重的后果或并發(fā)癥，常常受到臨床醫(yī)師的忽視，缺少嚴謹?shù)呐R床研究結(jié)果，治療上多建議戒煙酒，少辛辣，使用清熱解毒的中成藥甚至抗生素等治療，療效參差不齊。近些年來，已經(jīng)有研究者關(guān)注到胃酸返流的因素在慢性咽喉炎致病中占據(jù)一定比例，有資料發(fā)現(xiàn)慢性咽喉炎病人中，有4%～10%與咽喉反流有關(guān)[1]，為進一步探索慢性的病因治療，該研究將整群選取該院2013年5月—2013年12月確診為慢性咽喉炎的60名患者隨機分為兩組，治療組采用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，對照組采用芩連膠囊口服治療2周，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 ①年齡18～60歲；②癥狀為咽喉部不適感、異物感或頻頻清嗓，伴或不伴有咳白色粘痰；③電子喉鏡檢查咽喉部慢性充血或水腫，伴有或不伴有舌根扁桃體增生、會厭黏膜小囊腫、聲帶肥厚；④病程大于3月。

1.1.2 排除標準 ①急性、慢性鼻竇炎患者；②全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、結(jié)締組織病、肝腎功能不全、全身慢性感染性疾病、惡性腫瘤、傳染性疾病等； ③呼吸道急性感染期患者。

1.2 一般資料

60例患者中男性22例，女性38例，平均年齡（32.4±6.8）歲，病程3月～17年，平均病程3.66年。其中咽喉部異物感例，反復(fù)清嗓例，有日間干咳11例，夜晚上床后咳嗽者16例，咳白色粘痰39例，咽喉痛38例，咽喉干燥33例，聲嘶16例，伴有反酸14例，伴有噯氣10例，胸骨后疼痛4例。有慢性胃炎、胃潰瘍病史18例，胃鏡檢查異常者（包括淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食道炎等）53例。電子喉鏡檢查環(huán)后區(qū)黏膜與/或后聯(lián)合黏膜水腫39例，紅腫肥厚20例；咽后壁黏膜增生伴淋巴濾泡24例，咽后壁黏膜萎縮11例，聲帶慢性充血或增厚14例，后聯(lián)合肉芽腫1例，睡眠打鼾10例，伴有呼吸暫停者1例。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為兩組，兩組的性別、年齡、病程時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法

治療組口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（大連美羅大藥廠批號20130125）1次/d，1粒/次（40 mg），早飯前服用，連用2周；對照組口服芩連膠囊（貴州恒霸藥業(yè)有限責任公司批號20130102）3次/d，3粒/次。

1.4 療效標準

顯效：咽喉部癥狀完全消失；有效：咽喉部癥狀明顯改善，電子喉鏡檢查見咽喉部癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：咽喉部癥狀及電子喉鏡檢查病變未改善[2]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 病因

慢性咽喉炎病因既往多考慮為急性炎癥慢性化所致，包括煙酒刺激，不良習(xí)慣如反復(fù)清嗓有關(guān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐步注意到臨近器官對咽喉部慢性炎癥的影響，如鼻后滴漏綜合癥、胃酸返流導(dǎo)致咽喉部慢性炎癥遷延不愈，但是文獻報道上述病因占據(jù)比例較低，與筆者臨床觀察不符。筆者認為，全身因素在排除貧血、免疫系統(tǒng)疾病，鼾癥、膈疝等原因，局部因素在排除合并慢性鼻竇炎后，大部分慢性咽喉炎的發(fā)病和胃酸返流相關(guān)，其中部分為間接致病，即急性上呼吸道感染后因胃酸返流導(dǎo)致局部炎癥遷延。當然關(guān)于慢性咽喉炎病因的主要致病因素為胃酸返流的假說尚需大量的實驗數(shù)據(jù)來證實。

3.2 發(fā)病機制

咽喉部是呼吸道和消化道共用通道，有接觸酸性物質(zhì)導(dǎo)致黏膜損失的可能性，雖然人體有防止酸性物質(zhì)返流刺激損失咽喉部黏膜的保護機制，如食管下端括約肌、食管上括約肌生理性保護功能，食管泵功能、咽喉部黏膜屏障保護功能等可以避免返流性咽喉炎的發(fā)生[3]，但在食管括約肌功能下降，食管收縮強度減低，可以頻繁發(fā)生胃酸反流，或急性炎癥破壞黏膜屏障如重碳酸鹽-黏膜屏障等情況下，即使較低頻率的反流，咽喉部的黏膜仍易受損[4]。Gill等[5]對18例反流性咽喉炎患者與正常人咽喉黏膜標本進行了免疫組化和Western蛋白印記研究，見反流性咽喉炎患者喉黏膜間存在胃蛋白酶，正常人不存在。反流性的胃酸還可以激活胃蛋白酶，導(dǎo)致咽喉部黏膜損傷.故慢性咽喉炎發(fā)病機制上應(yīng)充分考慮胃酸反流導(dǎo)致咽喉部黏膜損失所占的比例。

3.3 診斷標準

慢性咽喉炎以往的診斷標準含糊，以臨床表現(xiàn)與口咽部檢查體征為主，考慮為檢查設(shè)備的落后和局限性所致。隨著電子喉鏡檢查設(shè)備的普及，人們發(fā)現(xiàn)慢性咽喉炎的喉部體征更為明顯和突出，部分患者口咽部黏膜甚至基本正常（該次入組者口咽部正常者25例），對慢性咽喉炎的診斷提出了挑戰(zhàn)，急需新的診斷標準、分型依據(jù)及治療原則出臺。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)咽后壁黏膜肥厚增生者與萎縮者，其在環(huán)后壁黏膜表現(xiàn)有共同之處，都表現(xiàn)為紅腫或腫脹，質(zhì)子泵抑制劑治療均有效果，是否粘膜萎縮為長期反流液刺激導(dǎo)致，這些問題有待進一步臨床試驗進行研究。

雖然現(xiàn)有的診斷技術(shù)很多，如電子喉鏡檢查、24 h PH監(jiān)測、食道壓力測定、食管胃鏡檢查和食管鋇餐等，但反流性咽喉炎臨床無統(tǒng)一的診斷標準。Koufman等[6]認為反流性咽喉炎的診斷主要基于癥狀與咽喉部的體征，但如果對診斷有疑問時，24 h雙探針pH監(jiān)測就是反流性咽喉炎診斷的金標準。但是此項檢查因其患者的不易耐受性及操作中電極數(shù)量、安放位置和干擾因素等未達成共識，臨床應(yīng)用受到限制，多應(yīng)用于科研。Kiljender[7]認為，經(jīng)驗型治療反流性咽喉炎是最有效的診斷方法。劉燕青等也認為重視臨床問診及常規(guī)喉部檢查非常必要，尤其對難以治愈的慢性咽喉炎患者，應(yīng)考慮是否存在咽喉反流的可能。因為60例患者中環(huán)后黏膜及后聯(lián)合的異常占據(jù)比例高達98.33%，基本為共有特征，筆者認為臨床癥狀結(jié)合電子喉鏡下喉部體征特別是環(huán)后黏膜及后聯(lián)合的異常（水腫或紅腫）為慢性咽喉炎的診斷要點，希望能簡化診斷過程，方便臨床醫(yī)師服務(wù)患者，減少誤診漏診，消除抗生素不合理應(yīng)用于慢性咽喉炎的狀況，也盼望通過各方努力盡早出臺慢性咽喉炎的臨床診療指南。

3.4 易感人群與藥物選擇

關(guān)于咽喉炎的易感人群，筆者發(fā)現(xiàn)有兩類人比較突出，一類是胃病患者，雖有明確病史者僅18例，但經(jīng)胃鏡檢查有異常占全部入組病例88.33%；另一類是不枕枕頭或低枕（低于10 cm）的人群，占56.66%；而這兩種情況都可易導(dǎo)致消化液反流。在此次試驗中，未發(fā)現(xiàn)吸煙史占據(jù)發(fā)病優(yōu)勢，與教科書中記載吸煙史為易感因素不符。這些兩類人在參加實驗人群中的高占比，也對反流為慢性咽喉炎主要致病因素起到佐證作用。對返流性咽喉炎的治療，質(zhì)子泵抑制劑為治療的金標準，試驗性治療時間為兩周，癥狀明顯改善者，可以明確診斷，繼續(xù)用藥共8周。此次試驗選擇泮托拉唑鈉腸溶膠囊，考慮到其為第二代質(zhì)子泵抑制劑，藥物性質(zhì)穩(wěn)定，肝腎毒性小等因素，各位臨床醫(yī)師可根據(jù)各地具體情況選擇藥物。

3.5 治療體會

該研究者認為慢性咽喉炎中胃酸反流為主要致病因素（去除全身性病因和鼻部疾病），故在臨床表現(xiàn)和喉部體征符合診斷后，推薦選擇質(zhì)子泵抑制劑治療，在試驗性治療兩周后癥狀改善者，可以繼續(xù)治療8周，治療期間每4周檢查肝功1次。質(zhì)子泵抑制劑治療慢性咽喉炎尚需注意以下幾點：①少食多餐，每餐進食不要過飽，以減輕胃部負荷，對部分胃動力差的患者也起到保護作用；②頭肩部高位睡眠，防止夜間胃酸反流；③保存心情愉快，防止因心情不暢導(dǎo)致胃蠕動減弱。希望對各位臨床醫(yī)師臨床治療起到借鑒作用。

[參考文獻]

[1] Vaezimf，Hicks DM，Abelson TI，et al.Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux disease： a critical assessment of cause and effectassociation [J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2003，1（5）：333-344.

[2] 張艷紅，杜友紅，陳鮮芳，等.質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療返流性咽喉炎76例[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010（4）：285-286.

[3] Lipan MJ， Reidenberg JS，Laitman JT. Anatomy of Reflux：A Growing Health Problem Affecting Structures of the Head and Neck[J].The anatomical record， 2006，289（6）：261-270.

[4] 折管伸彥，劉汝美.喉咽反流?。篏ERD的耳鼻喉表現(xiàn)[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2002，23（2）： 51-52.

[5] Gill GA， Johnston N， Buda A， et al. Laryngeal epithelial defenses against laryngopharyngeal reflux： investigations of E-cadherin， carbonic anhydrase isoenzyme Ⅲ and pepsin[J].Annotol Rhinol Laryngeal，2006，114（12）：913-921.

[6] Koufman JA， Aviv JE， Casiano RR， et al.Laryngopharyngeal reflux： position statement of the committee on speech，voice，and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology –Head and Neck Surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2002，127（1）：32-35.

[7] Kiljander TO. The role of proton pump inhibition in the management of gastroesophageal reflux disease-related asthma and chronic cough[J]. Am J Med ， 2003， 115（3）： 65-71.

（收稿日期：2015-06-05）