張海霞，彭翠英，李 靜，何莉梅，楊 智，龍 榮，何周康

0 引言

臨床藥學(xué)實(shí)踐中，藥師對(duì)醫(yī)囑的審核是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不合理用藥，可確?；颊哂盟幇踩?、有效［1-2］。我院從2012年12月開始實(shí)施住院患者電子醫(yī)囑處方審核，藥師在審方工作中發(fā)現(xiàn)并糾正不合理醫(yī)囑1239例，本文對(duì)此進(jìn)行分析，總結(jié)電子醫(yī)囑常見的錯(cuò)誤，為醫(yī)護(hù)人員和藥學(xué)人員提供警戒信息，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012年12月至2014年3月我院具有處方權(quán)的醫(yī)生在住院醫(yī)生工作站HIS系統(tǒng)開具的電子醫(yī)囑，共涉及新生兒科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、危重癥監(jiān)護(hù)病房、心血管內(nèi)科、感染科、急診綜合科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、肝病中心、普通外科、泌尿外科、心胸外科、骨科、眼科、皮膚科、耳鼻喉科等共30個(gè)小兒內(nèi)外科病區(qū)。所有患者年齡均＜18周歲。

1.2 方法 藥師審核藥物劑量、單位、給藥頻率、給藥方式、輸液速度、醫(yī)生囑托、禁忌證、診斷、用藥合理性、藥物相互作用、配伍禁忌。以藥品說明書、2010 年版《中華人民共和國藥典》［3］、《臨床藥物治療學(xué)》第4版等相關(guān)參考書籍和文獻(xiàn)［4-6］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部頒布的相關(guān)法規(guī)文件為依據(jù)，分析不合理用藥原因。將不合理醫(yī)囑按藥物劑量不當(dāng)、藥物濃度不合理、溶媒種類不合理、輸入錯(cuò)誤等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。并對(duì)涉及的藥物種類和具體品種、各科室不合理醫(yī)囑數(shù)量進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥醫(yī)囑類型 共收集不合理電子醫(yī)囑1239例，具體分布類型見表1。

表1 住院電子醫(yī)囑不合理用藥類型

所有不合理用藥住院電子醫(yī)囑中，給藥劑量不當(dāng)所占比例最高(30.59%)，主要為抗菌藥物劑量過大或過小，其中以氟氯西林劑量不當(dāng)例數(shù)最多(72例)。其他抗菌藥物包括夫西地酸、萬古霉素、甲硝唑、阿奇霉素等。

其次為輸液速度不當(dāng)，占23.57%，主要見于一些對(duì)輸注速度有嚴(yán)格要求的藥物，如夫西地酸、萬古霉素、伏立康唑、葡萄糖酸鈣、維生素K1、甘油氯化鈉、去乙酰毛花苷等，這些藥物輸液速度過快可造成不同程度的用藥風(fēng)險(xiǎn)［3-7］。

電腦輸入錯(cuò)誤包括以下幾種情況:①藥物劑型輸入錯(cuò)誤。注射用藥、口服藥物、外用藥物相互混淆。如阿奇霉素有2種劑型:口服干混懸劑和注射用粉針，醫(yī)生在電子醫(yī)囑系統(tǒng)用拼音首字母輸入藥名時(shí)，相同藥名的不同劑型藥物會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，容易選擇錯(cuò)誤劑型。②藥物劑量單位輸入錯(cuò)誤，如 mL、mg、g、片、粒等單位相互混淆。另外，藥物劑量單位未注明即默認(rèn)為g，醫(yī)囑藥物若無單位則需注意是否正確。③小數(shù)點(diǎn)輸入錯(cuò)誤。常見于一些劑量較小的藥物。④相似藥名輸入錯(cuò)誤。如單磷酸阿糖腺苷誤輸為阿糖胞苷。

藥物濃度不當(dāng)占不合理用藥醫(yī)囑總數(shù)的13.24%，其中最常見為鉀濃度超過0.3%，其次為抗菌藥物濃度不當(dāng)，如夫西地酸、萬古霉素、阿奇霉素、亞胺培南西司他丁、伏立康唑，還有抗病毒藥物利巴韋林，這些藥物的說明書對(duì)稀釋濃度均有明確要求，若溶媒過少則造成藥物濃度超過了說明書推薦的最高稀釋濃度。

給藥方式錯(cuò)誤常見于外用或口服藥物靜脈用、宜肌注藥物用于靜脈注射、局部用藥用于靜脈注射、不宜鞘注的藥物用于鞘注等情況。如阿米卡星洗劑、高錳酸鉀片、開塞露、10%水合氯醛用于靜脈滴注;利多卡因注射液局部麻醉誤用為靜脈滴注;碘甘油局部應(yīng)用誤用于口服;平陽霉素用于血管瘤瘤體內(nèi)注射誤用為靜脈滴注;異丙嗪靜脈注射用于抗過敏;抗哮喘、抗病毒、止咳化痰等霧化用藥誤用為靜脈滴注或口服。

禁忌證用藥見于以下藥物:細(xì)菌溶解產(chǎn)物(泛福舒)禁用于1歲以下兒童;精氨酸阿司匹林禁用于消化道潰瘍出血及3個(gè)月以下患兒;人血白蛋白禁用于腎功能不全和重度貧血患兒;復(fù)方磺胺甲禁用于2個(gè)月以下嬰兒;鹽酸胺碘酮注射液因含苯甲醇禁用于3歲以下兒童;多烯磷脂酰膽堿注射液因含苯甲醇禁用于新生兒和早產(chǎn)兒。此外，一些抗菌藥物皮試陽性提示過敏禁用。

給藥頻率不當(dāng)為給藥頻率過多或過少，如抗菌藥物頭孢泊肟酯、紅霉素、伏立康唑、甲硝唑、萬古霉素、氟氯西林等給藥次數(shù)過少或多次用藥合并為一次給藥，影響藥物有效濃度［8］。小兒偽麻美芬滴劑、丙卡特羅口服液、二氧丙嗪顆粒給藥次數(shù)超過說明書推薦次數(shù)。

藥物溶媒不當(dāng)見于以下藥物:多種微量元素注射液、多烯磷脂酰膽堿、水溶性維生素使用含電解質(zhì)的溶媒;紅霉素粉針使用葡萄糖注射液溶解未加碳酸氫鈉堿化;奧美拉唑粉針(洛賽克)只能使用專用溶媒而使用了其他溶媒;間苯三酚注射液使用生理鹽水注射液溶解。

重復(fù)用藥主要為超廣譜抗菌藥物如頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南西司他丁與頭孢菌素類、青霉素類及β-內(nèi)酰胺酶抑制藥聯(lián)用，造成抗菌譜重疊。另有鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛、解熱鎮(zhèn)痛藥物布洛芬等臨時(shí)醫(yī)囑相同時(shí)間重復(fù)開具。

配伍禁忌3例，為頭孢曲松與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥，可能導(dǎo)致頭孢曲松鈣鹽沉降而致死［7］。無指征用藥2例，見于特殊級(jí)抗菌藥物頭孢吡肟、夫西地酸用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥［9］。

2.2 不合理用藥涉及藥物種類 不合理用藥涉及藥物種類包括抗菌藥物、電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)藥等共26種，見表2。

表2 住院電子醫(yī)囑不合理用藥涉及藥物種類(例，%)

抗菌藥物不合理醫(yī)囑數(shù)所占比例最高。其中，氟氯西林不合理用藥74例，72例為劑量不當(dāng)，另有2例為使用頻率不當(dāng)。其次為夫西地酸，包括注射用粉針和干混懸劑，兩種劑型藥物劑量不同，醫(yī)生易混淆造成藥物劑量不當(dāng);另外，注射用夫西地酸有稀釋濃度和輸注速度的要求。萬古霉素使用不當(dāng)38例，包括藥物劑量、給藥頻率、輸注速度、稀釋濃度不當(dāng)。

電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)藥的不合理用藥中，近1/2為葡萄糖酸鈣注射液靜脈推注速度未注明，因該藥靜注過快可產(chǎn)生心律失常甚至心跳停止，故須注明推注速度。其次為氯化鉀注射液靜脈輸注使用K濃度超過0.3%。

止咳化痰平喘藥物，如二氧丙嗪等。主要見于使用劑量、頻率不當(dāng)、霧化用藥給藥方式錯(cuò)誤等。其中丙卡特羅口服液相關(guān)的23例不合理醫(yī)囑均為單位錯(cuò)誤，mL誤用為mg，本院使用丙卡特羅口服液規(guī)格為30 mL∶0.15 mg，若誤用mg為單位則造成劑量相差甚遠(yuǎn)。

促凝血藥僅見于維生素K1注射液，該藥72例不合理醫(yī)囑均為靜脈推注時(shí)未注明速度。本品靜脈注射過快可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)(包括致死)，故應(yīng)控制輸液速度，開始10 min內(nèi)只輸入1 mg，無明顯反應(yīng)時(shí)速率不超過1 mg/min。

2.3 各科室不合理用藥醫(yī)囑數(shù) 全院30個(gè)臨床科室中，重癥醫(yī)學(xué)一科不合理醫(yī)囑例數(shù)最多，達(dá)92例，主要為抗菌藥物使用不合理，其他為一些對(duì)稀釋濃度、輸注速度有特殊要求的藥物未合理使用。其次為消化內(nèi)科，其不合理醫(yī)囑數(shù)量為76例，以奧美拉唑注射液(洛賽克)使用不當(dāng)為主。該藥只能用所附專屬溶媒溶解后靜脈注射，并應(yīng)緩慢注射至少2.5 min，最大速率為4 mL/min。普外二科(72例)的不合理醫(yī)囑主要為氟氯西林和甲硝唑使用不當(dāng)。該科常規(guī)使用氟氯西林作為預(yù)防和治療用抗菌藥物，使用劑量按常規(guī)的頭孢菌素類藥物劑量50 mg/kg，2次/d使用，容易造成超劑量和藥物頻率不當(dāng)。甲硝唑作為腸道厭氧菌治療藥物，常見不合理用藥為單次劑量超量，多次用藥合并為1次用藥。

總體而言，相對(duì)于內(nèi)科病房，康復(fù)科和外科病房，如泌尿外科、骨科、眼科、皮膚科等病房，因用藥品種少，發(fā)生不合理用藥的例數(shù)也較少。

3 討論

自電子醫(yī)囑審方工作開展以來，藥師在保障患者用藥安全方面的作用越來越得到重視。在審核發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時(shí)，藥師及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，建議修改醫(yī)囑并告知準(zhǔn)確合理的用藥方法，做好電話溝通記錄，追蹤醫(yī)囑修改，確保用藥安全。其工作得到了絕大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和支持，使電子醫(yī)囑逐漸規(guī)范，不合理用藥數(shù)量減少。

現(xiàn)代新藥層出不窮，品種繁多，藥物信息及知識(shí)的更新，藥學(xué)服務(wù)模式的改變，都需要藥師持續(xù)不斷地學(xué)習(xí)以提高自身業(yè)務(wù)水平［10］。在醫(yī)藥溝通中，藥師可以得到臨床治療信息的更新，醫(yī)生則獲得了藥品知識(shí)的更新，達(dá)到共同提高的目的。

另外，現(xiàn)代醫(yī)院普遍使用電子醫(yī)囑和病歷，在極大方便臨床工作的同時(shí)，也帶來了一個(gè)新的問題:電腦操作失誤。這可造成藥物用法用量的錯(cuò)誤。本研究中，電腦輸入錯(cuò)誤造成的不合理用藥位居第3位，雖經(jīng)藥師反復(fù)提醒修改，發(fā)生率仍居高不下。我們針對(duì)軟件系統(tǒng)也進(jìn)行過一系列改進(jìn)措施，以減少錯(cuò)誤發(fā)生率。如減少可選擇的藥物劑量單位、藥物詞典改進(jìn)，避免相似藥物混淆等。當(dāng)然，最重要的還在于人為因素，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，是減少用藥失誤的根本。

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［9］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

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