李　莉，黎健樟，向之明，關(guān)雪婷，張平平

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院放射科，廣東 廣州　511400）

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRCP技術(shù)在肝吸蟲性膽管癌中的診斷價(jià)值

李莉，黎健樟，向之明，關(guān)雪婷，張平平

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院放射科，廣東 廣州511400）

目的：探討MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合磁共振胰膽管成像（MRCP）技術(shù)對(duì)肝吸蟲性膽管癌的診斷價(jià)值及肝吸蟲病與膽管癌的病理機(jī)制。方法：回顧性分析28例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的肝吸蟲性膽管癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI與MRCP征象，包括腫瘤發(fā)生部位、大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化方式及膽管擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)。結(jié)果：①腫塊型膽管癌：9例，表現(xiàn)為肝內(nèi)圓形、類圓形或分葉狀腫塊，T1WI呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈漸進(jìn)式強(qiáng)化。②浸潤(rùn)型膽管癌：16例，表現(xiàn)為膽管內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈漸進(jìn)式強(qiáng)化。③腔內(nèi)型膽管癌：3例，表現(xiàn)為病變區(qū)膽管腔內(nèi)充盈缺損，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈全瘤較均勻強(qiáng)化。④MRCP：腫塊型膽管癌表現(xiàn)為腫塊周圍肝內(nèi)膽管輕～中度擴(kuò)張合并肝內(nèi)末梢膽管小囊狀擴(kuò)張；浸潤(rùn)型及腔內(nèi)型膽管癌顯示梗阻區(qū)遠(yuǎn)端膽管中～重度擴(kuò)張。結(jié)論：肝吸蟲感染是誘發(fā)膽管癌的重要因素，肝臟末梢膽管小囊狀或杵狀擴(kuò)張為吸蟲病較特異征象，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRCP技術(shù)對(duì)肝吸蟲性膽管癌的診斷具有重要價(jià)值。

膽管腫瘤；片形吸蟲，肝；磁共振成像；胰膽管造影術(shù)，磁共振

膽管癌是一種來源于膽管上皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。磁共振成像組織分辨率高，對(duì)膽汁信號(hào)敏感，同時(shí)可多序列、多方位成像，能夠顯示肝內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)和微小病變，同時(shí)可清晰顯示膽管內(nèi)外的變化，已成為診斷肝膽系統(tǒng)疾病的重要手段，且較其它方法有明顯優(yōu)勢(shì)。而MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及磁共振胰膽管造影（MRCP）的應(yīng)用為肝吸蟲性膽管癌的定位、定性診斷提供了重要依據(jù)，本研究回顧性分析28例肝吸蟲病并膽管癌患者的臨床和MRI資料，旨在提高對(duì)肝吸蟲性膽管癌的認(rèn)識(shí)及肝吸蟲病與膽管癌的關(guān)系。

1　材料與方法

1.1一般資料

本文收集我院2003年7月—2014年4月間153例肝吸蟲病中28例膽管細(xì)胞癌患者，男18例，女10例，年齡42～71歲，平均56.4歲，所有病例有肝吸蟲病史9～22年，其中20例有肝吸蟲病服藥治療史，18例肝吸蟲抗體呈陽(yáng)性。所有患者表現(xiàn)為不同程度黃疸，其中進(jìn)行性黃疸12例，右上腹疼痛不適25例，發(fā)熱9例，17例有反復(fù)膽管炎發(fā)作史。所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。

1.2檢查方法

采用Siemens Avant 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀和Philip T5-NT 0.5T核磁共振儀，體部相控陣線圈，呼吸門控。所有患者均行T1WI、T2WI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。其中20例患者同時(shí)進(jìn)行MRCP檢查，經(jīng)Siemens MRI儀檢查23例，Philips T5-NT 0.5T核磁共振儀檢查5例。Siemens MRI儀檢查序列如下：常規(guī)行上腹部MRI平掃，軸位梯度回波（GRE）T1WI：TR 100ms，TE 2.3ms，軸位脂肪抑制快速自旋回波（TSE）T2WI：TR 3600 ms，TE 90ms，層厚6mm，間隔2mm，矩陣320×224，視野（FOV）35 cm×26 cm；冠狀面T2WI采用半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）：TR 1 600ms，TE 90ms，層厚6mm，間隔2mm，矩陣384×192，F(xiàn)OV 34 cm×36 cm。平掃結(jié)束后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注0.15mmol/kg體質(zhì)量對(duì)比劑Gd-DTPA，注射流率為0.2mL/s，于注射開始后20 s、30 s 和3min時(shí)行軸位3D-VIBE掃描，獲得動(dòng)脈期、門脈期和平衡期圖像。MRCP采用半傅里葉轉(zhuǎn)換快速自旋回波序列二維成像，用冠狀位或斜冠位采集圖像TR 4500ms，TE 980ms，矩陣512×333，F(xiàn)OV 34cm× 34 cm。

1.3圖像分析

由放射科兩名主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，包括病變的位置、形態(tài)、相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度、信號(hào)均勻性，強(qiáng)化方式，膽管擴(kuò)張及伴隨征象（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝葉萎縮、肝硬化、脾大等）。

2　結(jié)果

2.1膽管癌的分型及部位

見表1。

表1　28例膽管癌病理分型及發(fā)生部位

2.2腫瘤大小、信號(hào)及強(qiáng)化方式

腫塊型膽管癌：表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形、類圓形、分葉狀或不規(guī)則形腫塊，直徑2～9 cm，平均直徑約4.5 cm。T1WI呈低信號(hào)或混雜信號(hào)（圖1a），T2WI呈不均勻高信號(hào)（圖1b），增強(qiáng)掃描早期以邊緣強(qiáng)化為主（圖1c），隨時(shí)間延長(zhǎng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化（圖1d），但部分腫瘤內(nèi)部始終不強(qiáng)化。

浸潤(rùn)型膽管癌，表現(xiàn)為局部膽管壁不均勻增厚，邊界不清。T1WI呈低信號(hào)12例（圖2a），呈等信號(hào)4例，T2WI呈稍高信號(hào)9例，呈混雜信號(hào)7例（圖2b）。增強(qiáng)掃描早期以邊緣強(qiáng)化為主（圖2c），隨時(shí)間延長(zhǎng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化（圖2d），周圍膽管壁也強(qiáng)化。

腔內(nèi)型膽管癌：表現(xiàn)為病變區(qū)膽管腔內(nèi)充盈缺損，直徑約0.8～2 cm，平均1.4 cm，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為早期輕～中度較均勻強(qiáng)化，延遲掃描無明顯強(qiáng)化。

2.3MRCP表現(xiàn)

9例腫塊型膽管癌表現(xiàn)為腫塊周圍肝內(nèi)膽管輕～中度擴(kuò)張合并肝內(nèi)末梢膽管小囊狀擴(kuò)張；19例浸潤(rùn)型及腔內(nèi)型膽管癌顯示梗阻區(qū)膽管狹窄、中斷和管腔內(nèi)的充盈缺損，伴病變區(qū)及遠(yuǎn)端膽管中～重度擴(kuò)張（圖2e，3）。其中肝內(nèi)末梢膽管小囊狀擴(kuò)張11例（圖2e，3），肝內(nèi)膽管成比例中～重度擴(kuò)張8例。5例可見擴(kuò)張的膽管內(nèi)信號(hào)較低、邊緣模糊的小團(tuán)狀充盈缺損（圖3）。

3　討論

肝吸蟲與膽管癌的病理機(jī)制：在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中，膽管癌的發(fā)病率僅次于肝癌，目前仍有逐年上升的趨勢(shì)。珠江三角洲地區(qū)膽管癌發(fā)病率較高，主要因?yàn)樵摰貐^(qū)肝吸蟲感染率明顯高于其它地區(qū)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)珠江三角洲地區(qū)居民有喜食生魚蝦的習(xí)慣，從而為肝吸蟲感染提高了途徑。肝吸蟲寄生于肝臟中小膽管內(nèi)，由于蟲體與蟲卵長(zhǎng)期反復(fù)慢性刺激及代謝產(chǎn)物的作用，早期引起膽管上皮細(xì)胞脫落，膽管壁及周圍組織淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，引起膽管增生及炎性反應(yīng)，晚期引起肝膽纖維化，膽管上皮腺瘤樣增生及管壁結(jié)締組織增生，進(jìn)而發(fā)生癌變。Vennervald等［1］認(rèn)為寄生蟲感染所致的慢性炎癥在癌癥的發(fā)生、發(fā)展中是關(guān)鍵的一環(huán)。肝吸蟲病并發(fā)膽管癌的發(fā)生率為21.3%［2］，明顯高于無肝吸蟲病感染者。本組資料153例肝吸蟲感染者并發(fā)膽管癌28例，膽管癌發(fā)生率為18.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道大體相符［2］。肝吸蟲病并發(fā)膽管癌的發(fā)生率明顯高于無肝吸蟲人群發(fā)生膽管癌的發(fā)生率，因而可視肝吸蟲病人為膽管癌高危對(duì)象。肝吸蟲感染（華支睪吸蟲）被國(guó)際癌癥研究署確定為膽管癌的Ⅰ類致癌因素，明確了肝吸蟲與膽管癌的關(guān)系［3］。

圖1肝吸蟲病合并肝右葉腫塊型膽管細(xì)胞癌，腫塊呈分葉狀。圖1a：T1WI腫瘤主體呈低信號(hào)，中心混雜少許斑點(diǎn)狀高信號(hào)（長(zhǎng)箭），肝內(nèi)末梢膽管呈輕度杵狀擴(kuò)張的低信號(hào)（短箭）；圖1b：T2WI瘤體呈高信號(hào)（長(zhǎng)箭），肝內(nèi)末梢膽管呈輕度杵狀擴(kuò)張的高信號(hào)（短箭）；圖1c：增強(qiáng)動(dòng)脈期瘤體以邊緣強(qiáng)化為主（長(zhǎng)箭），擴(kuò)張的末梢膽管周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，呈炎性充血改變（短箭）；圖1d：延遲掃描瘤體呈漸進(jìn)性填充式強(qiáng)化，擴(kuò)張的末梢膽管顯示更清（短箭）；圖1e：病理圖片示腫瘤細(xì)胞排列呈腺樣和實(shí)性巢狀（長(zhǎng)箭），并見大量肝吸蟲卵（短箭）。

Figure 1.Mass-type cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis，the lobulated mass located in the right lobe of liver. Figure 1a～1d：The tumor（long arrows）showed low signal intensity（mixed with some high signal intensity）on T1WI and high non-uniform signal intensity on T2WI，with diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts（short arrows）.The tumor showed peripheral enhancement in arterial phase and more marked endocentric enhancement in venous phase.Figure 1e：Pathology showed the tumor cells arrayed as solid nests or glandular structures（long arrow），with many clonorchis sinensis eggs around the tumor cells（short arrow）.

圖2肝吸蟲病合并肝門及左葉浸潤(rùn)型膽管細(xì)胞癌，腫塊邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。圖2a：T1WI腫瘤主體呈低信號(hào)（長(zhǎng)箭），膽管明顯擴(kuò)張如軟藤樣，呈低信號(hào)（短箭）。圖2b：T2WI瘤體呈稍高信號(hào)（長(zhǎng)箭），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈高信號(hào)（短箭）；圖2c：增強(qiáng)動(dòng)脈期瘤體以邊緣強(qiáng)化為主（長(zhǎng)箭），擴(kuò)張的末梢膽管周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，呈炎性充血改變（短箭）；圖2d：延遲掃描瘤體呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，擴(kuò)張的膽管顯示更清（短箭）。圖2e：同一病例MRCP示梗阻部位近端膽管明顯擴(kuò)張（長(zhǎng)箭），末梢膽管呈囊狀擴(kuò)張（短箭）。圖3肝吸蟲合并膽總管下段浸潤(rùn)性膽管癌，MRCP示膽總管下段稍低信號(hào)充盈缺損（長(zhǎng)箭），匯管區(qū)可見低信號(hào)肝吸蟲團(tuán)塊（白三角形），末梢膽管呈囊狀擴(kuò)張（短箭）。

Figure 2.Infiltrative-type cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis，located in porta hepatic and left lobe with an irregular margin.Figure 2a～2e：It showed low signal intensity on T1WI and high non-uniform signal intensity on T2WI.The tumor showed peripheral enhancement in arterial phase and more marked endocentric enhancement in venous phase.MRCP showed severe dilatation of the intrahepatic biliary duct around the tumors（long arrow）and diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts（short arrow）.Figure 3.Infiltrative-type cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis，in common bile duct.MRCP showed a hypointense filling-defect in common bile duct（long arrow），clonorchis sinensis in porta hepatic （white triangle）and diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts（short arrow）.

腫塊型膽管癌起自肝內(nèi)膽管的遠(yuǎn)端分支，患者極少出現(xiàn)整個(gè)膽管系統(tǒng)梗阻，與之相反，浸潤(rùn)型膽管癌好發(fā)于左右葉肝管的起始部或匯合部，極易造成膽管系統(tǒng)梗阻，結(jié)節(jié)型膽管癌常發(fā)生于肝外膽管，生長(zhǎng)于管腔內(nèi)。腫塊型膽管癌和浸潤(rùn)型膽管癌表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)或肝門區(qū)實(shí)性、囊實(shí)性團(tuán)塊或局部膽管壁不均勻增厚，邊界大多不清，一般無包膜，可呈分葉狀或不規(guī)則形浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，T1WI呈稍低信號(hào)或混雜等低信號(hào)，T2WI主體呈不均勻高信號(hào)或稍高信號(hào)，部分病灶中心可見斑片狀或星芒狀低或略低信號(hào)，這反映了膽管癌的組織學(xué)特點(diǎn)，具有一定的特征性，提示富含纖維組織［4-5］。增強(qiáng)后典型表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”型，即動(dòng)脈期多呈不連續(xù)環(huán)形輕度強(qiáng)化或片狀，簇狀邊緣強(qiáng)化，門脈期及延遲期對(duì)比劑逐漸向中心匯聚，強(qiáng)化更明顯［6］。本組病例有15例表現(xiàn)與之相符，3例動(dòng)脈期周邊和中心均出現(xiàn)強(qiáng)化，同時(shí)本組T2WI病灶中心低信號(hào)區(qū)在延遲期均出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，也是因?yàn)槟[瘤中央有較豐富的纖維組織［7］。由于膽管癌屬于少血供腫瘤，當(dāng)瘤體較大時(shí)，中心容易出現(xiàn)壞死，增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)不典型，邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，中心壞死區(qū)無強(qiáng)化，本組2例出現(xiàn)類似情況。而本組4例腔內(nèi)型膽管癌在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中不出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，是由于其不含豐富的纖維組織成分。

本組資料MRI發(fā)現(xiàn)肝吸蟲感染所引起的膽管癌有不同于普通型膽管癌的特點(diǎn)，反映了其病理狀態(tài)，常可見到肝內(nèi)末梢膽管囊狀擴(kuò)張和迂曲，這是膽管癌發(fā)生之前由肝吸蟲所引起的特征性改變。本組20例表現(xiàn)為肝左右葉膽管彌漫性輕～中度擴(kuò)張，以肝被膜下膽管擴(kuò)張明顯，呈小囊狀或杵狀，與其相鄰的小膽管相比呈明顯膨大改變，整體觀如樹上掛果狀。8例引起膽管急性擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管由梗阻部位近端向肝被膜下逐漸變細(xì)，如軟藤樣，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。國(guó)內(nèi)崔冰等［8］推測(cè)是由于肝吸蟲喜在小膽管內(nèi)寄居生長(zhǎng)，其成蟲的體寬也與小膽管直徑相吻合，從而造成末梢膽管梗阻、擴(kuò)張及淤膽。本組有20例做了MRCP檢查，MRCP圖像能清晰顯示肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張及梗阻近端的截?cái)嘈曰驁A錐形改變，并能清晰顯示擴(kuò)張膽管的低信號(hào)寄生蟲團(tuán)塊，但蟲團(tuán)的信號(hào)不如結(jié)石低，形態(tài)為不規(guī)則形且邊緣較模糊，這是由于蟲團(tuán)內(nèi)有較多的分泌物、組織碎片等緣故。因此MRCP為肝吸蟲性膽管癌提供了更加準(zhǔn)確的診斷技術(shù)，同時(shí)MRCP可多視角立體觀察，對(duì)于弄清毗鄰關(guān)系也有很大價(jià)值。

總之，膽管癌的發(fā)生與肝吸蟲感染有關(guān)，長(zhǎng)期肝吸蟲感染是膽管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。肝吸蟲性膽管癌的MRI表現(xiàn)既有普通型膽管癌特性，即T1WI呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI周邊多呈高或稍高信號(hào)，中心可見條狀、星芒狀低信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶周邊輕度強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)比劑向病灶中央擴(kuò)散，呈漸進(jìn)性填充式強(qiáng)化。同時(shí)又有肝吸蟲感染自身的特性，其中肝被膜下膽管小囊狀或杵狀擴(kuò)張為吸蟲病較特異征象。因此MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRCP技術(shù)對(duì)肝吸蟲性膽管癌的診斷具有重要價(jià)值。

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Diagnostic value of dynam ic enhanced MRI and MRCP in cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis

LI Li，LI Jian-zhang，XIANG Zhi-ming，GUANG Xue-ting，ZHANG Ping-ping
（Department of Radiology，Panyu Central Hospital，Guangzhou 511400，China）

Objective：To explore diagnostic value of dynamic enhanced MRI and MR cholangiopancreatography（MRCP）in cholangiocarcinoma causedby clonorchiasis and its possible pathogenesis.Methods：28 patients with cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis who were confirmed by surgery or pathology were enrolled in the study.Their MRI and MRCP features were retrospectively analyzed including the location，size，shape，signal intensity and enhancement pattern of the tumors，and the characteristics of bile duct dilatation.Results：There were 9 cases in mass-type，16 cases in infiltrative-type and 3 cases in intracavitary-type.The MRI features of most tumors were hypointense on T1WI and inhomogeneouly hyperintense on T2WI.Tumors of mass-type and infiltrative-type showed gradual centripetal contrast enhancement.Tumors of intracavitary-type showed homogeneously enhanced filling defects in the bile ducts.On MRCP，the mass-type showed slight to moderate dilatation of intrahepatic biliary ducts around the tumors，with diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts.The infiltrative-type and intracavitary-type showed moderate to severe dilatation of the biliary ducts.Conclusion：Clonorchiasis is an important cause for cholangiocarcinoma.The feature of clonorchiasis is saccular dilation of terminal intrahepatic bile ducts. Dynamic enhanced MRI with MRCP is an important technique for accurate diagnosis of cholangiocarcinomas caused by clonorchiasis.

Bile duct neoplasms；Fasciola hepatica；Magnetic resonance imaging；Cholangiopancreatography

R735.8；R445.2

A

1008-1062（2015）01-0027-04

2014-06-25；

2014-08-20

李莉（1975-），女，湖南邵陽(yáng)人，副主任醫(yī)師。