楊朝武，何光武，李征宇，趙炳輝

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上?！?00092；2.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院放射科，上海　200940；3.上海市第十人民醫(yī)院放射科，上?！?00072）

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤64排螺旋CT/MRI影像特點(diǎn)分析

楊朝武1，何光武2，李征宇2，趙炳輝3

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200092；2.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院放射科，上海200940；3.上海市第十人民醫(yī)院放射科，上海200072）

目的：探討原發(fā)胃腸道淋巴瘤64排螺旋CT及1.5T MRI成像特點(diǎn)，提高該病的確診率及準(zhǔn)確率，為臨床診斷治療提供依據(jù)。資料與方法：回顧性分析我院近6年經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理確診的32例病例CT及MRI資料，總結(jié)對(duì)該病診斷效力較高的影像學(xué)征象。結(jié)果：CT檢查提示胃淋巴瘤增厚胃壁密度較均勻，累及寬基底部，動(dòng)脈期“黏膜白線征”出現(xiàn)率87.5%，靜脈期“三軌征”出現(xiàn)率81.3%，MRI檢查T(mén)1WI及T2WI顯示胃黏膜及漿膜有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。腸道淋巴瘤以長(zhǎng)管樣腸壁環(huán)形增厚為特征，累及腸段多較長(zhǎng)，腸壁密度或信號(hào)均勻且輕中度強(qiáng)化。其中小腸“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”常見(jiàn)；結(jié)腸腸壁擴(kuò)張伴積氣積液常見(jiàn)，腸梗阻少見(jiàn)；回盲部以腫塊形成更多見(jiàn)，腫塊中心常見(jiàn)氣體影，病變多同時(shí)累及回腸或升結(jié)腸，常繼發(fā)腸梗阻。原發(fā)胃腸道淋巴瘤區(qū)域淋巴結(jié)受累多見(jiàn)，絕大多數(shù)受累淋巴結(jié)位于相應(yīng)引流區(qū)域，散在淋巴結(jié)累及少見(jiàn)。結(jié)論：CT/MRI可以清楚顯示原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的病變特點(diǎn)及其周圍組織浸潤(rùn)情況，典型CT/MRI征象對(duì)定性診斷有較大價(jià)值。

胃腸腫瘤；淋巴瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振成像

結(jié)外淋巴瘤約占淋巴瘤的40%，可見(jiàn)于腹部任何器官和組織，腹部結(jié)外淋巴瘤通常為全身淋巴瘤的一部分，然而，結(jié)外淋巴瘤也可單獨(dú)發(fā)生，即原發(fā)結(jié)外淋巴瘤。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤（PGIL）起源于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，胃腸道淋巴瘤占結(jié)外淋巴瘤的30%～45%，居結(jié)外淋巴瘤的首位［1］。近年來(lái)，由于EB病毒和HP感染患者的增多以及自身免疫性疾病、繼發(fā)性免疫功能異常患者的增多，PGIL的發(fā)病率有上升趨勢(shì)［2］。本研究回顧性分析我院近6年經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理確診的32例PGIL患者64排螺旋 CT及1.5T MRI平掃、增強(qiáng)掃描和多平面重組（MPR）表現(xiàn)，探討其影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床早期診斷及治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究共收集32例病例（男18例，女14例），平均年齡58.5歲，腹痛就診9例，胸骨后疼痛1例，嘔吐反酸5例，腹脹4例，觸及腫塊2例，血便2例，余為偶然發(fā)現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用Dawson［3］（1961年）提出的標(biāo)準(zhǔn)：①第一次就診時(shí)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大；②白細(xì)胞總數(shù)及分類正常；③X線胸片檢查無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大；④手術(shù)證實(shí)除胃腸道及其區(qū)域淋巴結(jié)受累外，無(wú)其他所見(jiàn)侵犯；⑤肝、脾大小及功能正常。

1.2.1CT檢查

使用西門(mén)子Definition AS 64排螺旋CT，檢查方法：禁食4～6 h，檢查前10min口服溫開(kāi)水500～1 000mL充盈胃腸道，結(jié)直腸檢查前一天加做腸道準(zhǔn)備，早晨開(kāi)塞露一只塞肛門(mén)排盡大便，腸道灌入溫水1 000～1 500mL，掃描前靜脈或肌內(nèi)注射山莨菪堿20mg，電壓120 kV，電流180～250mA，造影劑優(yōu)維顯300mgI/mL，劑量100mL，注射流率3～4mL/s，動(dòng)脈期35 s，靜脈期70 s。

1.2.2MRI檢查

采用美國(guó)GE Signa EXCIT 1.5T MRI，掃描參數(shù)：平掃軸位T1WI、脂肪抑制T2WI、LAVA，冠狀位脂肪抑制T1WI、T2WI；增強(qiáng)掃描時(shí)肘靜脈注入造影劑馬根維顯15～30mL，軸位LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，冠狀位脂肪抑制T1WI增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期20～25 s，靜脈期55～60 s。

1.3圖像分析

為減少閱片者主觀誤差，本研究由2名從事腹部CT及MRI影像診斷的放射科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)價(jià)圖像，采用相同圖像重建方法，對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)取平均值作為后期統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。觀察內(nèi)容包括：①部位，胃部腫瘤按發(fā)生于胃底、胃體、胃竇分類；腸道按小腸、回盲部、大腸分類；②大小及浸潤(rùn)深度；③形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，包括腫瘤的大體形狀，黏膜、漿膜是否完整；④強(qiáng)化方式，包括強(qiáng)化是否均勻，強(qiáng)化程度如何；⑤淋巴結(jié)受累情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0分析，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以a=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理結(jié)果

全部病例均為非霍奇金淋巴瘤（NHL），其病理分類19例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，4例為T(mén)細(xì)胞淋巴瘤，4例為套細(xì)胞淋巴瘤，3例為黏膜相關(guān)性淋巴瘤，2例為腸病型T細(xì)胞淋巴瘤。胃淋巴瘤16例，發(fā)生胃底2例，胃體5例并全部累及小彎側(cè)胃壁，胃竇7例，胃竇胃體同時(shí)累及多灶病變2例。腸道淋巴瘤16例，單發(fā)小腸6例，單發(fā)回盲部3例，回盲部累及升結(jié)腸1例，回盲部累及回腸1例，單發(fā)結(jié)腸5例，直腸0例。

2.2CT及MRI結(jié)果

胃淋巴瘤CT結(jié)果：14例浸潤(rùn)型，1例潰瘍型，1例腫塊型。浸潤(rùn)型病例中11例胃壁不規(guī)則增厚無(wú)結(jié)節(jié)，2例胃壁不規(guī)則增厚伴黏膜小結(jié)節(jié)形成且結(jié)節(jié)不超過(guò)1 cm，1例規(guī)則梭形增厚。浸潤(rùn)型病例中12例胃黏膜完整，2例相對(duì)完整。潰瘍型及腫塊型黏膜均破壞。增厚胃壁最小值為1.09 cm，最大為3.83 cm，CT平掃增厚胃壁大多成等及稍低密度，密度基本均勻，未見(jiàn)壞死及鈣化，增強(qiáng)后動(dòng)脈期胃黏膜明顯強(qiáng)化，顯示完整，呈現(xiàn)黏膜白線（圖1），本研究14例患者出現(xiàn)此征象，占87.5%，部分文獻(xiàn)將其稱為“黏膜白線征”，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期腫瘤組織及胃漿膜密度相近，分界不清，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈期腫瘤組織強(qiáng)化幅度逐漸低于胃漿膜，此時(shí)胃黏膜仍呈較明顯強(qiáng)化，從而使整個(gè)胃壁呈現(xiàn)三層顯示，即“三軌征”（圖2），本研究 13例患者出現(xiàn)此征象，占81.3%。全部病例中6例突破漿膜，病灶周圍脂肪間隙模糊，8例伴胃周淋巴結(jié)腫大，但僅見(jiàn)于胃淋巴回流區(qū)淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)腹腔內(nèi)及腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大，1例發(fā)生幽門(mén)梗阻。MRI結(jié)果：胃淋巴瘤胃黏膜T1WI成稍高信號(hào)，T2WI成明顯高信號(hào) （圖3a，3b），憑借MRI較高的軟組織分辨率，僅平掃即可直觀觀察胃黏膜是否完整，相對(duì)CT具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于病變的定性診斷有較大意義，同時(shí)T1WI及T2WI也可較清楚顯示胃漿膜情況，對(duì)于判斷腫瘤浸潤(rùn)深度有較大意義，腫瘤組織T1WI多呈等及稍低信號(hào)，T2WI呈等及稍高信號(hào)，信號(hào)常較均勻，LAVA平掃胃黏膜顯示不佳，而LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以觀察到腫瘤組織的“三軌征”（圖4）。

腸道淋巴瘤CT結(jié)果：腸壁增厚最小值0.47 cm，最大值3.71 cm，腸壁可呈同心圓樣增厚或不規(guī)則增厚，腸腔可表現(xiàn)為狹窄或擴(kuò)張，腸腔狹窄者中心常可見(jiàn)小點(diǎn)狀氣體影（圖6a，6b，8），腸管可成臘腸樣增粗（圖6a），腸腔擴(kuò)張者可呈“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”伴液平（圖5），有研究表明，腸道淋巴瘤當(dāng)腫瘤侵及固有層內(nèi)植物神經(jīng)叢時(shí)，導(dǎo)致腸壁張力下降，引起管腔擴(kuò)張，表現(xiàn)“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”［4-5］。病變累及腸段通常較長(zhǎng)，平均約為14.43 cm（表1）。增厚腸壁CT平掃多成等密度，全部未見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)后較均勻強(qiáng)化。其中3例突破腸道漿膜，8例伴周圍淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)均位于腸系膜內(nèi)，與腸壁淋巴回流途徑基本一致，未見(jiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)增大（圖6b）。另有文獻(xiàn)提到腸道淋巴瘤可沿系膜浸潤(rùn)，造成系膜內(nèi)脂肪密度增高，系膜增厚，腹膜后及腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)所形成的腫塊包繞腸系膜血管及周圍脂肪，形成典型 “漢堡包征”或“三明治征”［6］，本研究5例見(jiàn)此征象。2例發(fā)生腹腔積液，1例并發(fā)腸道穿孔。MRI結(jié)果：因腸道蠕動(dòng)及腸內(nèi)容物不易控制，MRI圖像質(zhì)量不如CT，增厚腸壁與肌肉相比呈T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI呈等及稍高信號(hào)，信號(hào)較均勻，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，未見(jiàn)到胃淋巴瘤那樣典型“黏膜白線征”及“三軌征”，其他典型征象同CT檢查，黏膜完整性判斷方面價(jià)值不大，但在判斷漿膜完整性方面價(jià)值優(yōu)于CT。

圖1動(dòng)脈期胃“黏膜白線征”，黏膜明顯強(qiáng)化，仿佛被掀起。圖2靜脈期胃“三軌征”，可見(jiàn)黏膜、腫瘤組織、漿膜因強(qiáng)化幅度不同而分層顯示。圖3a，3bT1WI胃黏膜呈稍高信號(hào)，T2WI胃黏膜成高信號(hào)，清楚完整顯示。圖4LAVA+C，白箭示胃黏膜明顯強(qiáng)化、長(zhǎng)黑箭示腫瘤組織乏血供呈稍低信號(hào)、短黑箭示漿膜中度強(qiáng)化，信號(hào)高于腫瘤組織，低于黏膜，呈現(xiàn)“三軌征”，同CT增強(qiáng)，但漿膜較CT顯示更清楚。圖5橫結(jié)腸淋巴瘤，腸壁增厚伴擴(kuò)張積液。圖6a，6b升結(jié)腸腸壁長(zhǎng)管樣增厚，病灶中心見(jiàn)點(diǎn)狀氣體影，腫大淋巴結(jié)位于腸系膜內(nèi)。圖7小腸腸壁增厚，擴(kuò)張。圖8回盲部腫塊，腸壁同心圓樣增厚伴中心氣體密度影，腸系膜內(nèi)見(jiàn)受累淋巴結(jié)。

Figure 1.Gastric“Mucosal white line”in arterial phase.Mucosa was significantly enhanced as being lifted.Figure 2.Gastric“three-track”sign in venous phase.The mucosa，tumor and serosa were hierarchically displayed.Figure 3a，3b.The gastric mucosa was slightly hyperintense on T1WI and hyperintense on T2WI.Figure 4.LAVA+C，Gastric mucosa was enhanced obviously（white arrow）.The tumor was slightly hypointense for lack of blood supply（long black arrow）.The serosa was moderately enhanced with signals higher than the tumor and lower than the mucosa（short black arrow）.Thus，“three-track”was resulted.This was similar to enhanced CT but serosa was displayed more clearly.Figure 5.Lymphoma in the transverse colon with intestinal wall thickening，expansion and effusion.Figure 6a，6b. The ascending colon became thickened like a long-tube with spot gas in the center and swelling lymph nodes in the mesenteric.Figure 7. Thickening and dilatation of small intestines.Figure 8.Anileocecal lump.The intestinal wall was thickened like concentric circles with gas inside and lymph nodes in the mesenteric.

全部病例中胃腸梗阻發(fā)生率有所不同，胃與腸道梗阻率比較見(jiàn)表2。腸道淋巴瘤中小腸1例發(fā)生梗阻，回盲部4例發(fā)生梗阻，結(jié)腸3例發(fā)生梗阻，以回盲部及結(jié)腸梗阻率較高，由于腸道病例數(shù)不多，小腸、回盲部、結(jié)腸間梗阻率未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1　胃及腸道病變厚度，長(zhǎng)度，CT值比較

表2　胃與腸道梗阻發(fā)生率比較

3　討論

3.1PGIL CT及MRI特點(diǎn)及鑒別診斷

CT及MRI可作為PGIL常規(guī)檢查方法，胃淋巴瘤動(dòng)脈期“黏膜白線征”、靜脈期“三軌征”為特征性征象，MRI軟組織分辨率高、無(wú)放射損傷、無(wú)碘過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)、多方位成像，尤其是軸位及冠狀位T2WI綜合觀察，并結(jié)合T1WI及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示胃腸道黏膜及漿膜情況較CT有優(yōu)勢(shì)，但由于MRI檢查對(duì)患者配合要求較高，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，顯示局部小淋巴結(jié)情況不如CT清楚，存在漏檢可能。鑒別診斷：①與浸潤(rùn)型胃癌鑒別，胃癌發(fā)生于黏膜層，黏膜破壞不完整，促進(jìn)黏膜下層結(jié)締組織增生，而胃淋巴瘤起源于黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，沿黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，結(jié)締組織增生很少見(jiàn)；當(dāng)胃癌表現(xiàn)為彌漫性胃壁增厚時(shí)，胃壁僵硬，胃腔狹窄，而淋巴瘤的胃壁柔軟，胃腔極少狹窄；胃癌更傾向于向外浸潤(rùn)，在有明顯外侵的情況下，診斷胃癌的可能性較大。②與胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）鑒別，胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)為大小不等的圓形、類圓形或分葉狀腫塊，以外生膨脹性生長(zhǎng)為主，即使很大，由于漿膜層的限制，臨近組織多受壓推移，侵犯相對(duì)較少，極少發(fā)生臨近血管侵犯；易發(fā)生壞死、出血及囊變，面積往往較大；增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化，有時(shí)動(dòng)脈期可見(jiàn)強(qiáng)化的血管影；胃間質(zhì)瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化，多呈散在斑點(diǎn)狀；不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4，7］。腸道淋巴瘤腸壁環(huán)形增厚伴中心殘留氣體、腸壁“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”、“漢堡包征”或“三明治征”為腸道淋巴瘤常見(jiàn)征象，腸道淋巴瘤梗阻率較胃淋巴瘤高，以回盲部及結(jié)腸病灶引起更多見(jiàn)，原因有待進(jìn)一步研究。鑒別診斷：①與小腸間質(zhì)瘤鑒別，后者傾向于形成腫塊并向腔外生長(zhǎng)，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)有不同程度的壞死或囊變，其強(qiáng)化程度高于淋巴瘤。②與小腸腺癌鑒別，后者好發(fā)于近端小腸，腸壁局限性增厚，多見(jiàn)不規(guī)則增厚，有強(qiáng)化，常伴腸腔狹窄［8］。③與Crohn病鑒別，該病一般為腸道多節(jié)段累及，范圍較廣泛，引起系膜淋巴結(jié)增生一般比較小。④與結(jié)腸癌鑒別，淋巴瘤腫塊邊緣多較清晰光滑，后者多不規(guī)則，且淋巴瘤病變范圍雖廣泛，但較少向周圍組織浸潤(rùn)，結(jié)腸癌常見(jiàn)浸潤(rùn)并容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3.2PGIL區(qū)域淋巴結(jié)受累分析

本研究發(fā)現(xiàn)PGIL周圍淋巴結(jié)累及情況與該部位淋巴回流路徑基本一致（圖6b，8），有文獻(xiàn)提到，霍奇金淋巴瘤（HL）患者常累及頸部及縱隔淋巴結(jié)，NHL常累及頸部、縱隔、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，然而兩種淋巴瘤全身淋巴結(jié)累及分布并無(wú)特征性，即可無(wú)規(guī)律性多發(fā)累及［9］，所以判斷受累淋巴結(jié)是區(qū)域引流淋巴結(jié)還是全身淋巴瘤累及腹部淋巴結(jié)就非常重要，因?yàn)镻GIL與全身淋巴瘤治療方式明顯不同，全身淋巴瘤并不適宜手術(shù)治療，多以放、化療為主，而PGIL一線治療方法為手術(shù)切除原發(fā)灶，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，以提高5年生存率［10］，另有研究表明，PGIL手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后化療可以提高患者遠(yuǎn)期生存率，因?yàn)槭中g(shù)不僅切除原發(fā)病灶，減少腫瘤負(fù)荷，還可以切除局部并發(fā)癥的發(fā)生部位及疾病的復(fù)發(fā)部位，而局部并發(fā)癥可導(dǎo)致患者早期相關(guān)死亡，故手術(shù)具有較好療效［11］，本研究發(fā)現(xiàn)PGIL受累淋巴結(jié)分布特點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定意義。

在臨床實(shí)際工作中，大多數(shù)患者因腹痛、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀就診，臨床醫(yī)生多常規(guī)行腹部CT平掃檢查，時(shí)間倉(cāng)促并未做胃腸道針對(duì)性準(zhǔn)備，當(dāng)病灶僅表現(xiàn)為胃腸壁輕度增厚時(shí)，容易得出CT假陰性結(jié)果。本研究1例患者CT檢查漏檢，而內(nèi)鏡行較深黏膜下胃組織活檢，診斷為胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤。小腸病例中1例腸壁輕度增厚伴淺潰瘍形成CT未檢出，手術(shù)證實(shí)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，對(duì)于這類患者，如懷疑PGIL存在的可能性，應(yīng)進(jìn)行胃腸道針對(duì)性準(zhǔn)備后再行CT或MRI檢查，如能發(fā)現(xiàn)本研究中所述典型征象，可建議患者早做胃腸鏡檢查，行黏膜下較深組織活檢，對(duì)提高該病確診率非常重要。

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Analysis of CT and MRI features of primary gastrointestinal lymphoma

YANG Chao-wu1，HE Guang-wu2，LI Zheng-yu2，ZHAO Bing-hui3
（1.Tongji University School of Medicine，Shanghai 200092，China；2.Department of Radiology，Baoshan Branch of Shanghai First People's Hospital，Shanghai 200940，China；3.Department of Radiology，Shanghai Tenth People's Hospital，Shanghai 200072，China）

Objective：To investigate CT and MRI features of primary gastrointestinal lymphoma in order to increase the diagnostic rate and accuracy and further provide evidence for clinical treatment.Methods：CT and MRI data from 32 patients with gastrointestinal lymphoma in recent 6 years in our hospital were retrospectively analyzed.All definite diagnosis was from endoscopy or pathology.Results：CT revealed that the thickening gastric wall had homogeneous density and broad base.The percent of mucosa with white lines in arterial phase was 87.5%and 3 layers with mucosa，tumor and serosa in venous phase was 81.3%.MRI had unique advantage in displaying mucosa and serosa on T1WI and T2WI.The intestinal lymphoma was characteristic of multi-segmental wall thickening in an annular way with mild to moderate enhancement.Aneurysm-like intestinal dilatation was common.Colonic dilatation could be detected with effusion and gas but intestinal obstruction was rare. A mass was usually formed with gas inside and secondary intestinal obstruction often happened when ileocecus，especially the ileum or ascending colon was involved.Regional lymph nodes were often involved in primary gastrointestinal lymphoma，commonly in the corresponding drainage area.Conclusion：CT and MRI could reveal the pathological feature and infiltration of surrounding tissue for primary gastrointestinal lymphoma clearly.Typical CT and MRI signs have great value in qualitative diagnosis.

Gastrointestinal neoplasms；Lymphoma；Tomography，spiral computed；Magnetic resonance imaging

R735.2；R735.3；R733.1；R814.42；R445.2

A

1008-1062（2015）01-0023-04

2014-03-25；

2014-08-26

楊朝武（1982-），男，四川南充人，主治醫(yī)師。

趙炳輝，上海市第十人民醫(yī)院放射科，200072。