余景武　沈國(guó)鑫　唐杰　葉永強(qiáng)

3D-MT-TOF MRA在粥樣硬化性動(dòng)脈瘤中的診斷價(jià)值

余景武沈國(guó)鑫唐杰葉永強(qiáng)

目的 探討3D-MT-TOF MRA在粥樣硬化性動(dòng)脈瘤中的診斷價(jià)值。方法 對(duì)45例懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者行MR檢查，采用MT技術(shù)、最大密度投影及容積重建顯示血管。結(jié)果 45例患者M(jìn)RA成像，其中32例診斷動(dòng)脈粥樣硬化，9例伴動(dòng)脈瘤（7例單個(gè)囊性動(dòng)脈瘤，2例囊性、梭形動(dòng)脈瘤各1個(gè)，共11個(gè)動(dòng)脈瘤）；4例（個(gè)）動(dòng)脈瘤發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈，2例（個(gè)）發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，3例（個(gè)）發(fā)生于大腦后動(dòng)脈瘤，2例（個(gè)）發(fā)生于椎動(dòng)脈。結(jié)論 3D-MT-TOF MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血管顯示滿(mǎn)意，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、動(dòng)脈瘤顯示清晰，可為臨床提供可靠的診療依據(jù)，并可作為病例篩查及隨訪(fǎng)的首選方法。

磁共振血管成像 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 粥樣硬化 磁化轉(zhuǎn)移技術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysms）是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病。在腦血管意外中，蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）僅次于腦梗死和高血壓腦出血，而約＞50%的自發(fā)性SAH由動(dòng)脈瘤破裂所致，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂約占所有腦血管疾病的1/4［1］。隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以其無(wú)創(chuàng)性、多方位觀(guān)察等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多地應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷?，F(xiàn)作一回顧性分析，以探討3D-MT-TOF MRA對(duì)顱內(nèi)粥樣硬化性動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至6月本院臨床懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化而行3.0T MR檢查患者45例，男29例，女16例；年齡55～81歲，平均68歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)頭昏、眩暈、肢體麻木、視力模糊等；33例有高血壓和（或）糖尿病病史。45例患者均行MR平掃+3D-MT-MRA檢查。

1.2檢查方法 使用GE Signa HDx 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀。先行頭顱平掃，再行3D-MT-TOF MRA檢查，橫斷位掃描。3D掃描參數(shù)：8HRBRAIN，TR22，TE2.2，層厚1.4mm，層間距0.7，矩陣320×256，掃描時(shí)間4：46。圖像處理：將3D-MT-TOF MRA掃描數(shù)據(jù)傳入AW4.5后處理系統(tǒng)，重建全頭顱血管三維成像，同時(shí)采用最大密度投影和容積重組顯示血管，旋轉(zhuǎn)圖像，選取最佳病灶顯示方位保存圖像。閱片時(shí)結(jié)合原始圖像分析。

圖1　最大密度投影重建（MIP）像示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈粗細(xì)不均，左側(cè)大腦后動(dòng)脈多發(fā)丘狀、囊狀突起，基底寬，容積重建（VR）像示動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系更清晰

圖2　VR、MIP像示顱內(nèi)動(dòng)脈粗細(xì)不均，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈為著，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)丘狀突起，基底寬

2　結(jié)果

45例MRA成像患者中，32例診斷為動(dòng)脈粥樣硬化，9例動(dòng)脈粥樣硬化伴動(dòng)脈瘤，其中7例單個(gè)囊性動(dòng)脈瘤（圖1、2），2例囊性、梭形動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤（各1個(gè)）（圖3）；4例（個(gè)）動(dòng)脈瘤發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈，2例（個(gè)）發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，3例（個(gè)）發(fā)生于大腦后動(dòng)脈瘤，2例（個(gè)）發(fā)生于椎動(dòng)脈。動(dòng)脈粥樣硬化血管成像主要表現(xiàn)為血管壁粗細(xì)不均，局部明顯變細(xì)，遠(yuǎn)端分支減少，伴發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，可見(jiàn)局部管壁突起，呈丘狀、囊狀或梭形。MR平掃45例均有不同程度腦缺血、梗死或腦軟化灶表現(xiàn)，診斷為動(dòng)脈粥樣硬化病例梗死、軟化灶范圍更廣。

圖3　VR、MIP像示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈粗細(xì)不均，左側(cè)椎動(dòng)脈枕大孔段梭形擴(kuò)張，壁欠光整

3　討論

3.1動(dòng)脈瘤的病因及與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成主要由遺傳學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)以及后天退行性變等多種因素綜合作用的結(jié)果，其中退行性變，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及脂質(zhì)代謝障礙、基質(zhì)金屬蛋白酶、血管壁平滑肌細(xì)胞凋亡與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成關(guān)系密切［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈退行性變的重要因素［3，4］。Nakayama等［5］對(duì)2例基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤尸體解剖發(fā)現(xiàn)，基底動(dòng)脈局部側(cè)壁有增厚，而且增厚部位出現(xiàn)內(nèi)膜的透明樣變性，在內(nèi)彈力板和肌層有破裂的動(dòng)脈粥樣斑塊沉積，椎動(dòng)脈亦有動(dòng)脈粥樣硬化改變并伴有內(nèi)腔的嚴(yán)重受損，指出動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的根本原因。Kosierkiewicz等［6］對(duì)31例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組織病理改變進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)均有類(lèi)似動(dòng)脈粥樣硬化形態(tài)出現(xiàn)，該形態(tài)與體內(nèi)其他部位發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)差異。伍剛等［7］報(bào)道，動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈瘤二者病變?cè)缙诖嬖谙嗨七^(guò)程（血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷），但病理結(jié)局完全不同。

3.2常規(guī)3D-TOF MRA技術(shù) 常規(guī)3D-TOF MRA技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)需注入對(duì)比劑和避免患者接受射線(xiàn)輻射，且成像速度快，常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷［8］。MRA圖像能夠進(jìn)行多種方法重建和任一角度旋轉(zhuǎn)，結(jié)合原始圖像可以清晰顯示動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。但需要注意的是，短T1組織（如脂肪、高鐵血紅蛋白等）可誤診為流動(dòng)質(zhì)子，在3D-TOF MRA圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)；當(dāng)血流速度慢及湍流時(shí)，可使血管內(nèi)血流信號(hào)丟失，因而常有夸大狹窄程度的傾向；另外，空間分辨率不如數(shù)字減影血管造影（DSA）［9］。

3.3磁化轉(zhuǎn)移技術(shù)在3D-TOF-MRA成像中的應(yīng)用 常規(guī)3D-TOF MRA存在背景抑制不全和遠(yuǎn)端小血管易飽和的現(xiàn)象，采用MT技術(shù)可最大限度抑制背景組織的信號(hào)、改善血管影像的對(duì)比度，同時(shí)提高末梢小血管的顯示率［10］。3D-MT-TOF MRA是指行3D-TOF MRA成像時(shí)，在對(duì)整個(gè)容積組織施加擾像梯度回波序列之前，給組織施加一個(gè)偏離中心頻率1000～1200Hz的飽和脈沖，使這些組織中的自由水被不同程度飽和，從而使該組織的信號(hào)強(qiáng)度降低，最終達(dá)到抑制靜止組織信號(hào)，增強(qiáng)靜止組織與血流的對(duì)比度。但是，磁化傳遞（MT）預(yù)脈沖需要占TR間期的一段時(shí)間，因此施加MT技術(shù)后，TR需要延長(zhǎng)10～20ms，從而是掃描時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

3.43D-MT-TOF MRA在顱內(nèi)粥樣硬化性動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用 掃描時(shí)首先行常規(guī)軸位T1WI、T2WI及DWI掃描，然后采用3D-MT- TOF MRA技術(shù)掃描。本組病例MR平掃均有不同程度的腦缺血、梗死灶，MRA對(duì)粥樣硬化所致的血管狹窄、閉塞顯示清晰，對(duì)動(dòng)脈斑塊、動(dòng)脈瘤血栓顯示欠清晰。MRI對(duì)動(dòng)脈瘤的顯示與其局部血流、血栓、鈣化等有關(guān)［11］。目前認(rèn)為直徑3mm是無(wú)創(chuàng)檢查方法（CTA，MRA）診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨界值。當(dāng)瘤體直徑＜3mm時(shí)，受搏動(dòng)偽影、緩慢血流及血流凝滯等影響，微小動(dòng)脈瘤在MRA上信號(hào)缺失，可降低其顯示率。有報(bào)道，MRA對(duì)直徑≤3mm和＞3mm動(dòng)脈瘤的診斷靈敏度分別為63.6%和94%［12］。本組9例共11個(gè)動(dòng)脈瘤均發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，粥樣硬化本身可引起血管粗細(xì)不均、管壁不光整、管腔狹窄，當(dāng)伴發(fā)動(dòng)脈瘤尤其是小動(dòng)脈瘤時(shí)，如圖像后處理不佳或觀(guān)察不仔細(xì)，容易發(fā)生漏診，因此遇到此類(lèi)病例時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)閱片，結(jié)合原始圖像，綜合分析。由于本組樣本量較少，對(duì)動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系缺乏說(shuō)服力，同時(shí)對(duì)動(dòng)脈斑塊、動(dòng)脈瘤血栓亦顯示不清，有待今后的進(jìn)一步研究。

以往，DSA被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA檢查有創(chuàng)傷性，目前，無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性、無(wú)需造影劑的磁共振血管成像已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷，3D-MT-TOF MRA作為一種無(wú)創(chuàng)傷性、安全可靠的血管檢查技術(shù)，雖然對(duì)于直徑≤3mm的微小動(dòng)脈瘤的診斷存在一定的漏診率，但對(duì)絕大部分的顱內(nèi)粥樣硬化性動(dòng)脈瘤能作出診斷。

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Objective To discuss the diagnosis value of 3D-MT-TOF MRA in atherosclerotic aneurysm. Methonds To 45 patients doubt suffer from intracranial atherosclerotic were examined 3D-MT-TOF MRA，using MT technology.according to blood vessels by maximum density projection and volumetric reconstruction. Results In 45 cases imaging of MRA，32cases diagnosis atherosclerotic，9 cases with aneurysm，among them，7 cystic aneurysm，4 spindle aneurysm（2 cases both the aneurysm）；4 cases aneurysm occur in the internal carotid artery，2 cases aneurysm occur in the middle cerebral artery，3 cases aneurysm occur in the posterior cerebral artery，1 case aneurysm occur in the vertebral artery. Conclusion 3D-MT-TOF MRA to reconstruction the intracranial arterial satisfied，can clearly rendering the atherosclerotic narrow and aneurysm .provided reliable basis to the clinical ，also can be used as a preferred method of screening.

Magnetic resorlance angiography Intracranial aneurysm Atherosclerotic Magnetinzation transfer

313000 湖州 中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院