丁　碩　渠時學(xué)　李　梅　彭　慧★ 趙家玉　李　靜

不同途徑纖維支氣管鏡肺泡灌洗在機(jī)械通氣患者中的比較研究

丁碩渠時學(xué)李梅彭慧★ 趙家玉李靜

目的 探討不同途徑纖支鏡肺泡灌洗術(shù)在機(jī)械通氣患者中的治療效果及安全性。方法 選取72例在氣管切開和機(jī)械通氣下行纖支鏡吸痰和肺泡灌洗術(shù)（BAL）患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各36例。分別經(jīng)導(dǎo)管外和導(dǎo)管內(nèi)插入纖支鏡進(jìn)行吸痰和BAL，觀察比較兩組患者纖支鏡治療術(shù)前、術(shù)中5min、術(shù)中20min、術(shù)畢及術(shù)后1h患者生命體征和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中心率（HR）、動脈血氧飽和度（SaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、氣道峰壓（PIP）等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后1h血?dú)夥治鲚^術(shù)前改善（P＜0.05），但觀察組患者術(shù)畢PaO2水平較術(shù)前明顯升高，PaCO2明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論 由氣管切開經(jīng)導(dǎo)管外側(cè)插入纖支鏡對ICU機(jī)械通氣危重患者進(jìn)行吸痰和BAL，過程更加平穩(wěn)，操作安全有效。

纖維支氣管鏡 支氣管肺泡灌洗 機(jī)械通氣

纖維支氣管鏡（纖支鏡）在呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療方面應(yīng)用廣泛。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）在治療機(jī)械通氣下危重患者中發(fā)揮重要作用，但對危重患者行支氣管鏡檢查和肺泡灌洗時風(fēng)險較大，如何讓機(jī)械通氣患者更加平穩(wěn)的完成BAL是非常重要的問題。本文通過比較分析不同途徑纖支鏡肺泡灌洗術(shù)在ICU機(jī)械通氣患者中的臨床效果，探討不同途徑纖支鏡肺泡灌洗術(shù)在機(jī)械通氣患者中的治療效果及安全性，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年7月至2013年12月本院收治的行BAL機(jī)械通氣危重患者72例。男44例，女28例 ；平均年齡（49.6±11.2）歲。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者29例，慢性阻塞性肺病患者15例，腦血管意外患者10例，大手術(shù)后患者12例，重癥胰腺炎患者6例。所有患者因肺部感染、肺不張、痰液阻塞等原因?qū)е录毙院粑ソ?，均行氣管切開后給予機(jī)械通氣輔助呼吸。將72例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各36例，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，與患者家屬解釋纖支鏡吸痰及灌洗治療的必要性。兩組均使用PENTAX FI-16BS纖支鏡在全麻下進(jìn)行纖支鏡吸痰和BAL，操作期間不間斷使用呼吸機(jī)，均選用同步間歇指令+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式，潮氣量8～10ml/ kg，呼吸頻率14～18次/min，吸氣時間0.8～1.0s，PSV 12cmH2O，操作過程中停用呼吸末正壓通氣（PEEP），2組患者呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置無顯著差異，具有可比性。纖支鏡治療操作步驟：觀察組：1%丁卡因做鼻腔、咽喉部黏膜麻醉，1%麻黃堿鼻腔內(nèi)噴霧2～3次，用滅菌液狀石蠟充分潤滑纖支鏡大部分管壁。麻醉成功后，經(jīng)一側(cè)鼻腔沿后鼻道緩慢向聲門推進(jìn)纖支鏡，吸凈氣囊上分泌物。進(jìn)入聲門裂后，將氣管切開導(dǎo)管氣囊放氣，纖支鏡從氣管切開導(dǎo)管外進(jìn)入氣管，頭端通過氣囊后采用最小漏氣技術(shù)（MLT）給氣囊進(jìn)行充氣［1］，并用氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，以使機(jī)械通氣無明顯漏氣，且不影響纖支鏡活動，氣囊內(nèi)壓力平均為（22.3±4.6）cmH2O，觀察氣管有無堵塞、腫物等，予＜100 mmHg的負(fù)壓吸出氣道內(nèi)的分泌物，吸出的分泌物常規(guī)作細(xì)菌涂片、培養(yǎng)試驗。對分泌物較多的肺葉反復(fù)用37℃生理鹽水10～20ml對肺泡進(jìn)行分次灌洗，生理鹽水總量≤100 ml。操作過程中，如果患者出現(xiàn)動脈血氧飽和度（SaO2）＜85%、心律失?；蜓獕寒惓５惹闆r停止操作或退鏡，密切觀察生命體征，平穩(wěn)后繼續(xù)操作。對照組：2%利多卡因3ml經(jīng)切開導(dǎo)管注入氣管進(jìn)行局部麻醉，3min后將纖支鏡通過呼吸機(jī)三通延長管經(jīng)氣管切開導(dǎo)管腔內(nèi)進(jìn)入氣管，到達(dá)病灶肺葉或肺段后的治療方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄纖支鏡術(shù)前（T1）、術(shù)中5min（T2）、20min（T3）、術(shù)畢（T4）和術(shù)后1h（T5）各時間點(diǎn)心率（HR）、呼吸（RR）、收縮壓（SBP）、SaO2、氣道峰壓（PIP）、吸入氧濃度（FiO2）和血?dú)夥治鲋笜?biāo)［pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）］的變化，并觀察纖支鏡治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者各時間點(diǎn)生命體征變化比較 見表1。

表1　兩組患者各時間點(diǎn)生命體征變化比較（x±s）

2.2兩組患者各時間點(diǎn)血?dú)夥治鲎兓容^ 見表2。

表2　兩組患者各時間點(diǎn)血?dú)夥治鲎兓容^（x±s）

2.3兩組患者各時間點(diǎn)其他指標(biāo)變化比較 見表3。

表3　兩組患者各時間點(diǎn)其他指標(biāo)變化比較（x±s）

3　討論

機(jī)械通氣危重患者常因疾病本身致氣道分泌物增多、粘稠、痰栓形成，或因意識障礙咳嗽反射減弱，氣道分泌物排出困難，造成氣道阻塞，使患者肺部出現(xiàn)嚴(yán)重感染或局部肺不張等并發(fā)癥，對機(jī)械通氣的療效產(chǎn)生影響，因此解除嚴(yán)重的氣道阻塞是提高機(jī)械通氣搶救成功率，減少呼吸機(jī)疲勞和呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵［2］。對大多數(shù)機(jī)械通氣患者，目前臨床上常通過呼吸機(jī)三通延長管使纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管腔內(nèi)進(jìn)入支氣管行BAL，采用上述方法不間斷使用呼吸機(jī)治療機(jī)械通氣患者安全有效［3～5］；但纖支鏡操作具有一定的風(fēng)險，危重患者行BAL可因突發(fā)心律失常、氣管痙攣、缺氧加重等突然死亡［4］。在實際操作中，較多患者術(shù)中會出現(xiàn)心率和呼吸加快、血壓升高、血氧飽和度下降或呼吸機(jī)因氣道壓高不斷報警等情況，導(dǎo)致操作中斷或不能完成治療［6］。本資料結(jié)果顯示，對照組中，17例患者術(shù)中出現(xiàn)不同程度的血壓升高，HR和呼吸加快或SaO2下降，其中7例患者一度中斷操作，5例經(jīng)對癥處理后，按要求完成操作，2例經(jīng)改為經(jīng)氣管外途徑完成治療，術(shù)中22例患者多次出現(xiàn)呼吸機(jī)報警，與觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對危重患者行纖支鏡操作風(fēng)險性相對較大，因此如何平穩(wěn)完成BAL，提高治療安全性非常重要。

有文獻(xiàn)報道，成人的氣管直徑男性平均20mm，女性平均15mm［7］，氣管切開導(dǎo)管直徑一般＜8mm，纖支鏡直徑＜6mm，故纖支鏡于氣囊未充盈的氣管切開導(dǎo)管外側(cè)進(jìn)入氣道并不困難，為此作者根據(jù)臨床經(jīng)驗，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［5，6］，對ICU氣管切開機(jī)械通氣患者進(jìn)行了經(jīng)切開導(dǎo)管外途徑插入纖支鏡行BAL的臨床對比研究。研究結(jié)果顯示，觀察組患者均插管順利，纖支鏡治療術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)中呼吸機(jī)工作正常，無異常報警，無中斷操作情況，不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)中HR、SaO2、FiO2、PIP等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后血?dú)夥治鼍^術(shù)前改善（P＜0.05），觀察組患者術(shù)畢PaO2較術(shù)前明顯升高，PaCO2明顯下降（P＜0.05），提示在同樣機(jī)械通氣條件下，觀察組氧合改善更明顯。說明由氣管切開導(dǎo)管外側(cè)插入纖支鏡對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行吸痰和BAL，過程更加平穩(wěn)，刺激性小、安全有效且并發(fā)癥少，亦為臨床機(jī)械通氣患者的氣道管理提供了新途徑，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

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Objective To investigate the effect and safety of comparative study in the different ways of bronchoalveolar lavage（BAL）in the patients with mechanical ventilation. Methods Seventy-two patients，under tracheotomy tube and mechanical ventilation，were randomly divided into treatment group and control group with 36 cases in each group，They were respectively given sputum suction by bronchoscope and BAL via extratracheal and endotracheal，the data of vital signs and arterial blood gas were recorded and analyzed before，during（5，20minutes），bronchoscopy treatment completed and 1h after bronchoscopy. Results Heart rate（HR），blood oxygenous saturation（SaO2），fraction of inspired oxygen（FiO2），peak inspiratory pressure（PIP）in treatment group were signifi cant better during bronchoscopy than those in control group（P＜0.05），and the incidence of adverse reaction was lower than in control group（P＜0.05），arterial blood gas in two groups at the time 1h after bronchoscopy were improved compared with pre-bronchoscopy（P＜0.05），but there was obviously increased in arterial partial pressure of oxygen（PaO2）and decreased in arterial partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）in treatment group at the time bronchoscopy treatment comoleted（P＜0.05）.Conclusion The bronchoscopy via extratracheal tracheotomy tube for sputum suction and BAL were more stable，safe and effective to the patients with mechanical ventilation in ICU.

Bronchoscopy Bronchoalveolar lavage Mechanical ventilation

221700 江蘇省豐縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科