李海洋　袁瑞新

雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折臨床療效分析

李海洋袁瑞新

目的 評價雙鋼板手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法 2011年6月至2014年4月采用切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折26例，術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時間3～18個月，按Cassebaum評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)良率85%。結(jié)論 采用雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，能達(dá)到滿意的穩(wěn)定固定，可以早期肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，能取得良好的臨床效果。

肱骨遠(yuǎn)端骨折 雙鋼板 內(nèi)固定

肱骨遠(yuǎn)端骨折相對較少，占全身骨折的2%，占所有肱骨骨折的33%［1，2］。肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)復(fù)雜，處理困難，保守治療效果差，目前大多數(shù)學(xué)者均主張手術(shù)治療。本院自2011年6月至2014年4月，采用雙鋼板手術(shù)治療26例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，療效較滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組26例，男6例，女20例，年齡30～72歲。均為閉合性骨折。致傷原因：摔傷18例、交通傷8例。損傷部位：左側(cè)6例，右側(cè)20例。根據(jù)AO分類：C1型12例，C2型9例，C3型5例。合并同側(cè)肱骨近端骨折1例，無合并神經(jīng)血管損傷。

1.2手術(shù)方法 采用臂叢或全身麻醉，仰臥或健側(cè)臥位，患肢屈肘放于胸前或托架上，上臂近端上氣壓止血帶或臺上止血帶。肘后正中縱行切口，首先游離保護尺神經(jīng)。C1及部分C2型骨折采用肱三頭肌兩側(cè)入路，部分復(fù)雜C2型及C3型骨折采用經(jīng)尺骨鷹嘴V型截骨入路。復(fù)位肱骨髁間骨折后以1～2枚克氏針臨時固定。再以1～2枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘或空心釘固定。如C3型骨折關(guān)節(jié)面粉碎，應(yīng)仔細(xì)復(fù)位關(guān)節(jié)面碎片，必要時可在軟骨下骨內(nèi)埋入克氏針固定。變C型骨折為A型骨折，復(fù)位髁上骨折，以克氏針臨時固定，內(nèi)外側(cè)柱雙鋼板固定，在此步驟應(yīng)注意維持肱骨遠(yuǎn)端40°的前傾角及肘關(guān)節(jié)10°的提攜角。尺骨鷹嘴截骨者行克氏針鋼絲張力帶固定尺骨鷹嘴。如術(shù)前無尺神經(jīng)損傷癥狀則不常規(guī)行尺神經(jīng)前置。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后頸腕吊帶固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，術(shù)后即應(yīng)用氨糖美辛預(yù)防異位骨化的發(fā)生，根據(jù)引流量24～48h拔除引流 ，術(shù)后2～3d保護下被動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免強力屈伸肘關(guān)節(jié)，術(shù)后2周主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸功能。

2　結(jié)果

本組術(shù)后均獲隨訪，時間3～18個月，平均11個月，隨訪中未見骨折再移位、內(nèi)固定物斷裂，骨折全部愈合，骨折愈合時間4～6個月，有1例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，對關(guān)節(jié)鍛煉無明顯影響，未予特殊處理。 術(shù)后有1例在功能鍛煉過程中出現(xiàn)尺骨鷹嘴骨折，再次手術(shù)鋼板內(nèi)固定，效果差。按Cassebaum評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)12例、良10例、可3例、差1例，優(yōu)良率85.0%。見圖1。

圖1　肱骨遠(yuǎn)端C型骨折

3　討論

3.1治療方法的選擇 肱骨遠(yuǎn)端C型骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療原則為解剖復(fù)位，堅強固定，早期功能鍛煉。手術(shù)應(yīng)爭取在骨折后1周內(nèi)進行。術(shù)前應(yīng)制定詳細(xì)的手術(shù)計劃，要仔細(xì)分析CT及三維重建，明確骨折具體情況，尤其是肱骨滑車及肱骨小頭的骨折情況，以決定采用何種手術(shù)入路及術(shù)中固定方式。

3.2手術(shù)入路的選擇 肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)復(fù)雜，必須顯露充分才能解剖復(fù)位及固定。C1及部分C2型骨折可選用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，該入路不損傷肱三頭肌的連續(xù)性，術(shù)后可早期活動肘關(guān)節(jié)，減少組織周圍粘連，避免術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生［3］。部分復(fù)雜C2及C3型骨折需采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，該入路顯露最充分，避免損傷肱三頭肌，但該入路人為增加一個“骨折”，部分患者及家屬難以接受，亦有鷹嘴截骨不愈合的報道。

3.3手術(shù)技巧 肱骨遠(yuǎn)端C型骨折為累及肱骨小頭和滑車的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此，重建肱骨滑車和肱骨小頭，解剖復(fù)位是最為重要的環(huán)節(jié)。推薦以1～2枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘或空心釘固定。固定滑車時應(yīng)避免用半螺紋松質(zhì)骨釘，其加壓作用可致滑車寬度變窄。肱骨髁與肱骨干復(fù)位固定，作者采用雙鋼板法，即肱骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)及尺側(cè)骨嵴處各放置一塊鋼板。應(yīng)特別注意鋼板安放的位置，鋼板遠(yuǎn)端需距離肱骨遠(yuǎn)端≥3mm，避免在肘部伸直時，橈骨小頭撞擊鋼板邊緣造成伸肘受限［4］。內(nèi)外側(cè)應(yīng)選用不同長度鋼板，以防骨干局部應(yīng)力集中造成醫(yī)源性骨折。置入遠(yuǎn)端螺釘時應(yīng)避免螺釘穿出肱骨小頭或肱骨滑車關(guān)節(jié)面，術(shù)中應(yīng)進行常規(guī)C臂X線機透視。如果C3型骨折關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，亦可先將內(nèi)上髁或者外上髁復(fù)位固定于肱骨干上，再重建關(guān)節(jié)面，最后再復(fù)位固定對側(cè)髁。

3.4功能鍛煉 通過雙鋼板固定，骨折能達(dá)到穩(wěn)定固定，允許術(shù)后早期功能鍛煉。本組患者術(shù)后3d即開始在保護下被動功能鍛煉［5］，術(shù)后2周主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸，在功能鍛煉過程中應(yīng)避免對肘關(guān)節(jié)的強力被動屈伸，以避免再次骨折及異位骨化的發(fā)生。

1 Koval KJ， Zuckemn JD. Handbook of Fractures， 3rded. Lippincott Williams， 2006.139.

2 Anglen J.Distal humerus fractures，J Am Acad Orthop Surg，2005，13（5）：291～297.

3 許軍，趙玉馳，張根民.經(jīng)肱三頭肌側(cè)方入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（18）：2235.

4 唐佩福，王巖，張伯勛，等.解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)：創(chuàng)（戰(zhàn)）傷救治理論與手術(shù)技術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.133.

5 崔曉康.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折.光明中醫(yī)，2010， 25（12）：2234～2235.

102100 北京市延慶縣醫(yī)院