姜 林，鄒國(guó)良，金 娟，劉 莉*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江　哈爾濱　150040）

·病例報(bào)告·

纈沙坦聯(lián)合參芪益心方治療心力衰竭1例

姜 林1，鄒國(guó)良2，金 娟2，劉 莉2*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040）

通過(guò)隨訪(fǎng)服用纈沙坦聯(lián)合參芪益心方的心力衰竭患者1例，觀(guān)察并記錄其5年內(nèi)5次心臟超聲的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，從而探討纈沙坦聯(lián)合參芪益心方治療心力衰竭及逆轉(zhuǎn)心房心肌重構(gòu)的作用。

纈沙坦；參芪益心方；心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。在其治療方法上，《2014中國(guó)心力衰竭治療指南》指出血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是降低心衰患者病死率的第一類(lèi)藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物［1］。然而在本文報(bào)告的病例中，患者因不能耐受其相關(guān)不良反應(yīng)而改服纈沙坦及中藥湯劑參芪益心方［2-3］，經(jīng)5年隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)患左心房?jī)?nèi)徑較服藥前縮小?；仡櫸墨I(xiàn)，對(duì)于心衰患者服用纈沙坦配合參芪益心方的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察較少，故予報(bào)道，以供參考。

1　臨床資料

患者女，59歲，以“胸悶、氣短反復(fù)發(fā)作10年，加重1周”為主訴，于2011年12月9日由急診以“冠心病，心力衰竭，心功能IV級(jí)”收治入院?；颊?0年前于勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后逐漸緩解，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂求治于外院。經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為“冠心病，心力衰竭，心功能IV級(jí)”，對(duì)癥給予改善心功能等治療，患者癥狀緩解后出院。10年來(lái)患者胸悶、氣短反復(fù)發(fā)作，多與勞累、肺感染相關(guān)，平素未規(guī)律服藥治療。1周前患者勞累后再次出現(xiàn)胸悶、氣短，夜間不能平臥，尿少，為求系統(tǒng)治療，求治于我院心內(nèi)科。患者既往高血壓病史5年，糖尿病病史5年，均未服藥控制。入院后查體及輔助檢查：心率（P）：80次/分，體溫（T）：36.5℃，呼吸（R）：20次/分，血壓（BP）：150/95 mmHg，口唇發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗感，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓左右對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音弱，肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)異常心尖搏動(dòng)，心界向左擴(kuò)大，聽(tīng)診：心律：80次/分，節(jié)律不齊，可聞及早搏，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹飽滿(mǎn)，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢輕度水腫。心臟彩超：左心房?jī)?nèi)徑：39.8 mm；左室舒末內(nèi)徑：55.7 mm；左室縮末內(nèi)徑：39.3 mm；左室后壁厚度：11.1 mm。

入院經(jīng)過(guò)：入院后以減輕心臟負(fù)荷，營(yíng)養(yǎng)心肌，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，降壓，降糖為治療原則，予相關(guān)靜點(diǎn)用藥，并口服ACEI類(lèi)藥物及β受體阻滯劑。經(jīng)治療胸悶、氣短發(fā)作次數(shù)減少，程度較前減輕，口唇無(wú)發(fā)紺，肺部啰音消失，雙下肢無(wú)水腫，余查體無(wú)著變。住院21天后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

隨訪(fǎng)：2012年1月患者因干咳不能耐受ACEI類(lèi)藥物，故囑其改服纈沙坦聯(lián)合參芪益心方（太子參20 g，黃芪20 g，桂枝20 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，葶藶子15 g，淫羊藿20 g，仙鶴草30 g，甘草10 g），同時(shí)向患者告知按時(shí)、規(guī)律服用此藥的必要性。而后于2012年～2014年該患分別因住院、復(fù)診、體檢等原因行心臟二維彩色多普勒超聲檢查，我們對(duì)其進(jìn)行了記錄及總結(jié)。見(jiàn)表1。

表1　5年內(nèi)心臟彩超數(shù)據(jù)單位（mm）

2　討 論

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的機(jī)制是心肌重塑。近年來(lái)，隨著分子細(xì)胞生物學(xué)研究的進(jìn)展，相較血流動(dòng)力學(xué)異常，心肌重塑與神經(jīng)內(nèi)分泌的激活與釋放在心衰的研究發(fā)展中的主導(dǎo)地位得到了進(jìn)一步鞏固。ACEI類(lèi)藥物作為治療心衰的首選藥物，其在逆轉(zhuǎn)心肌重塑、阻止心腔擴(kuò)大等方面的療效已得到大量印證，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在醛固酮逃逸現(xiàn)象，且ACEI類(lèi)藥物在臨床應(yīng)用中有20%患者出現(xiàn)頑固性咳嗽及罕見(jiàn)而嚴(yán)重的血管性水腫。作為替代藥物，ARB類(lèi)藥物（纈沙坦）經(jīng)ValHeFT［4］實(shí)驗(yàn)證實(shí)，能夠明顯降低心衰患者各種原因病死率及病殘率13.3%（P=0.009），同時(shí)能夠明顯降低心衰患者再住院率，緩解心衰臨床進(jìn)展，改善心衰患者射血分?jǐn)?shù)（EF）及心臟功能。中醫(yī)學(xué)在心衰的治療方面也存在獨(dú)特的見(jiàn)解及經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭是由于先天不足或各種后天致病因素導(dǎo)致心氣虧虛，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)停，日久累及機(jī)體陽(yáng)氣，氣血陰陽(yáng)失衡、臟腑功能不調(diào)而表現(xiàn)出的一組病理狀態(tài)。臨床常見(jiàn)咳嗽喘息，心悸氣短，動(dòng)則尤甚，但坐不得臥，口唇紫紺，頸部青筋暴露，爪甲青紫，乏力納呆，脘腹脹滿(mǎn)，下肢浮腫，小便不利，舌淡苔白，脈虛緩或沉遲等。參芪益心湯為治療充血性心力衰竭（CHF）的多年經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣溫陽(yáng)、活血利水之功效。該方以太子參、黃芪為君，大補(bǔ)元?dú)猓尹S芪又可溫陽(yáng)利水，與淫羊藿、桂枝相配伍，發(fā)揮益氣溫陽(yáng)之功效。佐以丹參活血通脈，葶藶子、茯苓利水消腫，仙鶴草補(bǔ)虛健脾，且桂枝、白術(shù)與茯苓合用可達(dá)益氣消腫化痰飲之效。諸藥相伍，共奏益氣溫陽(yáng)、活血利水之功［5］。上述病歷中患者因不能耐受ACEI類(lèi)藥物，故改服纈沙坦聯(lián)合參芪益心方。在隨訪(fǎng)初期，因其服藥依從性較差，生活習(xí)慣不良，故并未得到滿(mǎn)意療效。在反復(fù)住院及隨訪(fǎng)過(guò)程中，經(jīng)勸說(shuō)后，患者及時(shí)、規(guī)律的服藥，并改善生活方式。3年后再次隨訪(fǎng)復(fù)查心臟二維超聲多普勒及胸部正位片示心腔較前明顯縮小，這為臨床醫(yī)生在治療心力衰竭時(shí)提供了思路和啟示。一方面，近年來(lái)，纈沙坦廣泛應(yīng)用于高血壓病的臨床研究及治療中，其在心力衰竭方面的臨床研究及文獻(xiàn)報(bào)道尚未成為熱點(diǎn)。在ACEI類(lèi)藥患者不能長(zhǎng)期耐受的情況下，《2014中國(guó)心力衰竭治療指南》指出可以用血管緊張素受體阻斷劑（ARB）類(lèi)藥物進(jìn)行替代。且ARB類(lèi)藥物聯(lián)合中藥湯劑具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。另一方面，在患者規(guī)律、及時(shí)服用基礎(chǔ)藥物的前提下，生活方式及服藥依從性的改善在心衰的預(yù)后方面也應(yīng)引起重視。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［2］ 劉 莉，劉麗麗，等.參芪益心湯對(duì)CHF大鼠心肌代謝重構(gòu)的影響［J］.中醫(yī)藥信息，2014，31（4）：102.

［3］ 劉 莉，孫雪平，等.參芪益心湯加減對(duì)慢性心力衰竭60例［J］.中醫(yī)藥信息，2013，30（3）：87.

［4］ Lopes Fda S，et al.Dowm-regulationn of MyoD gene expression in rat diaphragm muscle with heart failure［J］. Int J Exp Pathol， 2011，89（3）：216-222.

［5］ Elsherif L，et al.Combined deficiency of dystrophin， fibrosis and calcification ［J］.Circ Res，2012，102（9）：1109-1117.

本文編輯：徐 陌

R541.6

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ISSN.2095-6681.2015.023.197.02

姜林（1988-），男，黑龍江省人，碩士研究生在讀，研究方向：心血管。

劉莉，女，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。Tel：18686864046，E-meal：52398794@qq.com