顏曉艷

（湖南省婁底市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 婁底 417000）

妊高征合并胎盤早剝的臨床分析及對策

顏曉艷

（湖南省婁底市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 婁底 417000）

目的探討妊娠高血壓綜合征（妊高征）合并胎盤早剝患者的臨床特點、診斷以及治療方法。方法回顧性分析我院2012年1月至2013年2月收治的20例妊高征合并胎盤早剝患者的臨床資料，總結(jié)該組患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方法、母嬰預(yù)后以及并發(fā)癥等。結(jié)果該組胎盤早剝患者輕型8例，占40.0%；重型12例，占60.0%。產(chǎn)前經(jīng)B超診斷，準確率為70.0%。其中重型胎盤早剝的診斷率顯著高于輕型（P＜0.05）。20例產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)14例（70.0%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例（10.0%），自然分娩4例（20.0%）。無孕產(chǎn)婦死亡病例，圍生兒死亡5例（25.0%）。產(chǎn)婦行子宮切除1例（5.0%），產(chǎn)后出血3例（15.0%）。結(jié)論妊娠高血壓綜合征是導(dǎo)致胎盤早剝的重要原因，嚴重威脅著母嬰安全，其表現(xiàn)多不典型，B超有助于病情診斷，選擇合理的終止妊娠的方式，有利于改善母嬰預(yù)后。

妊高征；胎盤早剝；診斷；治療

妊娠高血壓綜合征（妊高征）是妊娠期比較常見的合并癥，是在高血壓、蛋白尿、水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀，常發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥，是造成孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的重要原因。胎盤早剝是指正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離［1］，國內(nèi)的發(fā)病率約為0.46%～2.1%［2-3］。妊高征導(dǎo)致胎盤早剝主要誘發(fā)因素，可引發(fā)大出血而危及產(chǎn)婦的生命，還可導(dǎo)致新生兒窒息。胎盤早剝早期臨床表現(xiàn)不典型，容易被妊高征覆蓋而誤診及漏診。為提高對妊高征合并胎盤早剝的認識，現(xiàn)回顧性分析我院2012年12月至2014年2月的收治的20例妊高征合并胎盤早剝的臨床資料，以期為臨床上及早診斷、及早治療提供支持。

1　資料與方法

1.1一般資料：20例妊高征合并胎盤早剝的患者，納入標(biāo)準：①均符合妊娠期高血壓疾病及胎盤早剝的診斷標(biāo)準。②均為單胎產(chǎn)婦。③所有患者均有不同程度的腹痛、腰痛和陰道出血等癥狀。年齡21～39歲，平均（29.5±7.5）歲。經(jīng)產(chǎn)婦6例，占30.0%，初產(chǎn)婦14例，占70.0%，孕周28～36周有9例，占45.0%；37～41周有9例，占45.0%；28～36周有2例，占10.0%，

1.2診斷標(biāo)準：①妊娠期高血壓疾病：妊娠20周以后，出現(xiàn)的收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或舒張壓≥90 mm Hg或舒張壓＞90 mm Hg即可診斷為妊娠高血壓疾病。②參考樂杰第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)胎盤早剝的診斷標(biāo)準。按照病情嚴重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中Ⅰ、Ⅱ為輕型，Ⅲ度為重型。Ⅰ度為無明顯的臨床癥狀及體征，陰道無流血或流血量較少，貧血不明顯，胎盤早剝的剝離面積小，通常于分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤后有血塊及壓跡；Ⅱ度：腹部有壓痛，胎盤剝離面不超過總面積的 1/3。Ⅲ度：陰道出血并伴有持續(xù)性腹痛、腰痛，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白等表現(xiàn)，胎盤剝離面超過總面積的 1/3，表現(xiàn)較為嚴重，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、失血性休克、子宮胎盤卒中等并發(fā)癥。

1.3方法

1.3.1分析方法：所有產(chǎn)婦均進行血液流變學(xué)檢查及B超檢查，觀察胎盤早剝程度、胎兒在宮內(nèi)的情況，采用回顧性分析的方法，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員進行調(diào)查，對所有產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方法、母嬰轉(zhuǎn)歸進行分析。

1.3.2治療方法：①妊高征的治療：給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓以及吸氧治療；對于凝血功能不全的產(chǎn)婦補充血漿、纖維蛋白原或者血小板；對于有休克表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦，及時補充血容量。②胎盤早剝的治療：胎盤早剝的治療方法分為保守治療和非保守治療2種，該組患者中保守治療15例，占75.0%。主要方法有在觀察生命體征、胎心、胎動，B超檢測胎盤剝離面積等情況下，采取糖皮質(zhì)激素（地塞米松）促胎成熟以及保胎、抑制宮縮的治療（硫酸鎂）。保守治療失敗的病例終止妊娠。非保守治療5例，占25.0%，皆在患者及家屬的強烈要求下終止妊娠，多選取剖宮產(chǎn)的方式。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 15.0 軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，統(tǒng)計學(xué)方法分別采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)：胎盤早剝的發(fā)生率約占我院同期分娩產(chǎn)婦的0.5%（40/7850），20例胎盤早剝的患者中：①輕型8例，占40.0%。其中表現(xiàn)為腹痛者4例，占50.0%；陰道流血者3例，占37.5%；血性羊水者3例，占50.0%；腰痛者1例，占12.5%；②重型12例，占60.0%。其中臨床表現(xiàn)為腹痛7例，58.3%；陰道流血8例，66.7%；血性羊水5例，41.7%；宮底升高2例，16.5%；失血性休克2例，16.7%。重型患者的臨床表現(xiàn)較輕型嚴重。

2.2臨床診斷：所有患者都在產(chǎn)前進行B超檢查，共有14例患者獲得準斷，準確率為70.0%。8例輕型胎盤早剝的患者中有4例獲得診斷，準確率為50.0%。重型胎盤早剝的12例患者中有11例獲得診斷，準確率為91.7%。可見重型胎盤早剝的診斷率高于輕型，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3分娩方式：根據(jù)產(chǎn)婦的病情、孕齡、出血情況、胎盤早剝、胎兒在宮內(nèi)的情況以及產(chǎn)婦的醫(yī)院選擇分娩方式，20例產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)14例（70.0%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例（10.0%），自然分娩4例（20.0%）。其中輕型胎盤早剝的產(chǎn)婦自然分娩率高于重型胎盤早剝的產(chǎn)婦，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重型胎盤早剝的產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于輕型胎盤早剝的產(chǎn)婦，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　20例妊高征合并胎盤早剝產(chǎn)婦分娩方式分析［n（%）］

2.4母嬰結(jié)局：①無孕產(chǎn)婦死亡病例，14例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中有3例（15.0%）并發(fā)子宮胎盤卒中，胎兒娩出后給與所供給治療，并采用熱鹽水紗布將產(chǎn)婦子宮覆蓋和反復(fù)按摩，2例（10.0%）治療成功，1例產(chǎn)婦行子宮切除（5.0%）；產(chǎn)后出血3例（15.0%），其中出血量在500～2000 mL的有2例（10.0%），出血量＞2000 mL的有1例（5.0%）。②圍生兒死亡5例（25.0%），其中產(chǎn)前B超提示胎死宮中4例（20.0%），1例產(chǎn)婦自感胎動消失。15例新生兒順利分娩（75.0%），無1例死亡，其中宮內(nèi)窘迫12例（60.0%），早產(chǎn)兒6例（30.0%），新生兒窒息4例（20.0%）。

3　討　論

妊高征是胎盤早剝的最主要因素，這主要是由于高血壓容易引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁剝離。胎盤早剝的發(fā)生率為0.46%～2.1%［4-5］。起病快，發(fā)展較為迅速，可導(dǎo)致妊娠晚期大出血，嚴重威脅母嬰的健康。妊高征合并胎盤早剝的發(fā)病機制較為復(fù)雜，可能由于功能障礙、結(jié)構(gòu)損傷及持續(xù)的高血壓引起全身性血管系統(tǒng)病變等原因造成［6-7］。胎盤早剝無較為典型臨床癥狀，常表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降以及頭暈無力等，當(dāng)為重型時癥狀已經(jīng)較為嚴重。為獲得早期診斷，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)加強病情觀察，必要時可采用動態(tài)腹部超聲檢查和持續(xù)胎心、胎動監(jiān)護［8-9］。

對于妊娠高血壓綜合征并發(fā)胎盤早剝的患者，應(yīng)該要及時終止妊娠。胎盤早剝的程度對方面方式的選擇有決定性的作用，本研究中重型胎盤早剝的產(chǎn)婦大多選擇剖宮產(chǎn)作為結(jié)束分娩的方式，究其原因，主要是由于剖宮產(chǎn)能夠使胎兒迅速的脫離危險環(huán)境，減輕嚴重病情對母嬰的損害，有利于改善預(yù)后［10-12］。對于輕型胎盤早剝的產(chǎn)婦，如果已經(jīng)臨產(chǎn)可在嚴密監(jiān)察母嬰生命體征的情況下嘗試陰道分娩。妊高征合并胎盤早剝的危害較大，應(yīng)該重在預(yù)防，產(chǎn)婦妊娠期應(yīng)該定期產(chǎn)前檢查并接受孕期健康教育，做好孕期保健，注意營養(yǎng)和休息，同時要進行妊高征的預(yù)防檢測等。綜上所述，妊娠高血壓綜合征是導(dǎo)致胎盤早剝的重要原因，其表現(xiàn)多不典型，B超有助于病情診斷。輕型胎盤早剝的預(yù)后一般良好，重型預(yù)后較差，應(yīng)該在早期診斷的基礎(chǔ)上給與綜合有效的治療。

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1671-8194（2015）11-0064-02