李德勇　張學(xué)燕

（內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 阿拉善盟 750306）

嚴(yán)重腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的急救處理

李德勇張學(xué)燕

（內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 阿拉善盟 750306）

目的探討嚴(yán)重腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的急救處理。方法選擇我院2010年12月至2014年7月腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者200例作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為研究組100例和對(duì)照組100例。我們對(duì)兩組人員采取不同急救處理方式，研究組患者采?。杭痹\室-手術(shù)室-ICU-普通病房治療順序；對(duì)照組：急診室-普通病房或ICU-手術(shù)室-ICU-普通病房治療順序，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及病死率。結(jié)果研究組和對(duì)照組術(shù)前臟器損傷分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組和對(duì)照組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后病死率、分別為：（213± 23）mL、（75±13）min、2%；（426±102）mL、（125±38）min、18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者在救治中，因減少搬運(yùn)環(huán)節(jié)、避免重復(fù)詢問病史及體格檢查所需時(shí)間，積極進(jìn)行手術(shù)治療，從而為救治贏得時(shí)間，提高搶救成功率。

腹腔實(shí)質(zhì)臟器；損傷；急救

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通工具的迅速增多，導(dǎo)致腹部創(chuàng)傷的人群逐年增多，并成為急診室外科損傷的原因之一。腹部外傷的急救需爭(zhēng)分奪秒，醫(yī)師根據(jù)患者的發(fā)病經(jīng)過以及臨床表現(xiàn)、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查等技術(shù)迅速判斷傷員腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的位置以及嚴(yán)重程度，以確定搶救措施，快速糾正休克，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備，提高搶救成功率［1-2］。腹腔實(shí)質(zhì)臟器包括有肝、脾、腎及胰腺，外傷引起臟器損傷。本文將收集我院2010年12月至2014年7月共計(jì)200例腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者作為研究對(duì)象，分析不同急救處理方式對(duì)嚴(yán)重腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷患者的療效。

1　資料與方法

表1　研究組和對(duì)照組臟器損傷分級(jí)對(duì)比

表2　研究組和對(duì)照組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后病死率比較

1.1病例選擇：收集我院2010年12月至2014年7月腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者200例作為研究對(duì)象，肝破裂54例、脾破裂組86例、腎破裂組30例以及胰腺破裂組30例，所有研究對(duì)象均簽定知情同意書，保密知情書，通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)臨床資料、治療經(jīng)過完整。②每個(gè)研究對(duì)象能配合護(hù)理人員，自愿參與本次研究。

1.3排除指標(biāo)：①入院有各種急性、慢性感染，嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者，哺乳期婦女、妊娠期婦女、藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.4臟器損傷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)于制定的臟器損傷分級(jí)，將損傷分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)為最輕傷，Ⅴ為最重。①Ⅰ級(jí)血腫固定在包膜下，面積＜10%，包膜撕裂，深度＜1 cm。②Ⅱ級(jí)：血腫在包膜下，面積＜50%，包膜撕裂直徑＜5 cm ，深入實(shí)質(zhì)1～3 cm，未累及小梁血管。③Ⅲ級(jí)：血腫面積＞50%，或有實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂，撕裂深入實(shí)質(zhì)＞3 cm或累及小梁血管。④Ⅳ級(jí)：撕裂導(dǎo)致失血大于人體血液量25%。⑤Ⅴ級(jí)：臟器完全碎裂。

1.5急救處理方式

1.5.1研究組：采用急診室-手術(shù)室-ICU-普通病房治療順序。即患者進(jìn)入急診室后，醫(yī)師立即采取補(bǔ)液，止血抗休克治療以及床旁B超明確出血部位后，立即送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，手術(shù)后將患者送入ICU病房進(jìn)行相應(yīng)治療，如呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)液輸血，抗休克，抗感染，維持水電解質(zhì)平衡等，待患者一般癥狀穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)進(jìn)行［3］。

1.5.2對(duì)照組：采用急診室-普通病房或ICU-手術(shù)室-ICU-普通病房治療順序。即患者進(jìn)入急診室后，醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行保守觀察，詢問患者外傷史，查體，進(jìn)行腹腔穿刺，床旁B超或CT檢查，同時(shí)進(jìn)行積極補(bǔ)液抗休克等治療，若患者癥狀穩(wěn)定，則轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察治療，若患者病情嚴(yán)重則轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)觀察，若患者出現(xiàn)休克、持續(xù)腹痛進(jìn)行性加重，嘔血，腹部移動(dòng)性濁音表現(xiàn)，則轉(zhuǎn)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)探查，術(shù)后和研究組治療順序一樣。

1.6比較兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及病死率。

1.7統(tǒng)計(jì)分析方法：將資料錄入SPSS18.0軟件，所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩組均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采頻數(shù)描述，用χ2檢驗(yàn)法。以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1研究組和對(duì)照組臟器損傷分級(jí)比較：研究組和對(duì)照組臟器損傷分級(jí)（Ⅰ～Ⅴ）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2研究組和對(duì)照組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后病死率比較：研究組和對(duì)照組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后病死率分別為：（213± 23）mL、（75±13）min、2%；（426±102）mL、（125±38）min、18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.5、5.9、5.6，P＜0.05），見表2。

3　討　論

一般腹腔臟器損傷后，首先要進(jìn)行的是補(bǔ)充血容量，以及壓迫止血，多通路補(bǔ)液是搶救的前提。在臨床中頸外靜脈置管最為有效。在血源未及時(shí)提供時(shí)，按失血量的3倍補(bǔ)充液體或血漿代用品［4］。第二要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行血常規(guī)、血生化檢查，導(dǎo)尿判斷泌尿系統(tǒng)有無(wú)損傷，影像學(xué)檢查確定臟器損傷的范圍，觀察外傷后是否出現(xiàn)休克、貧血等癥狀，依照受傷部位、臨床表現(xiàn)進(jìn)行床旁B超定位，一旦發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血應(yīng)該積極送手術(shù)室，避免病情加重。術(shù)中要全面檢查腹腔，避免遺漏其他臟器損傷，避免二次進(jìn)腹。如患者損傷重、不能承受手術(shù)時(shí)，僅給予有效止血暫時(shí)關(guān)腹的處理。手術(shù)完成后，還需要進(jìn)行補(bǔ)液、機(jī)械通氣、維持水電解質(zhì)平衡，治療并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后病死率分別為：（213±23） mL、（75±13）min、2%；（426±102）mL、（125±38）min、18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即研究組患者采取的急診室-手術(shù)室-ICU-普通病房治療順序較對(duì)照組治療順序更為合理，更能減少患者術(shù)后的病死率，此治療方式不僅減少患者搬運(yùn)環(huán)節(jié)，避免詢問病史及體格檢查所需時(shí)間，從而提高搶救成功率［5-6］。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于嚴(yán)重腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者應(yīng)該避免早期保守治療，因進(jìn)行積極的外科手術(shù)治療，因?yàn)閲?yán)重器官損傷者早期表現(xiàn)為腹腔出血，從無(wú)癥狀到重度休克、意識(shí)障礙需要一定觀察時(shí)間，而且傷員早期不能提供明確癥狀，造成診斷的延誤。文獻(xiàn)指出［1］早期出現(xiàn)休克、持續(xù)腹痛進(jìn)行性加重，嘔血，腹部移動(dòng)性濁音，檢查腹腔穿刺陽(yáng)性，血紅蛋白下降，表示有大量失血，結(jié)合B超、CT檢查準(zhǔn)確率高，一旦確診應(yīng)積極手術(shù)治療。而若對(duì)患者早期采取觀察，或轉(zhuǎn)普通病房后，會(huì)失去手術(shù)救治的最佳時(shí)間，增加術(shù)后的病死率。

綜上所述，腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者在救治中，因減少搬運(yùn)環(huán)節(jié)、避免重復(fù)詢問病史及體格檢查所需時(shí)間，積極進(jìn)行手術(shù)治療，從而為救治贏得時(shí)間，提高搶救成功率。

［1］黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，26（8）：561-562.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1318-1345.

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［4］戴朝久，許永慶.脾外傷的分級(jí)與外科治療的選擇［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，12（24）：711-713.

［5］Christopher P，Michetti，M.D，et al.Physical Examination is a Poor Screening Test for Abdominal-Pelvic［J］.J Surg Res，2010，159（4）：458.

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1671-8194（2015）11-0116-02