張毅娜 鄭金道

摘 要：新醫(yī)改意見公布后，藥品流通行業(yè)面臨巨大挑戰(zhàn)，理順?biāo)幤妨魍I(lǐng)域各個企業(yè)之間的關(guān)系，搭建安全、高速、經(jīng)濟的藥品供應(yīng)流通體系是實現(xiàn)新醫(yī)改的重要途徑。通過對供應(yīng)鏈及其三種類型、醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈構(gòu)成及中國現(xiàn)狀兩個大問題的解析，作者提出關(guān)于構(gòu)建協(xié)同式醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈的一些思考，如考慮藥品的特殊性、實施信息化管理、以政府為主導(dǎo)、創(chuàng)新管理思維等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥物流；供應(yīng)鏈；協(xié)同

2009年3月17日中共中央、國務(wù)院向社會公布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，《意見》中提出“有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)，可以說完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系是實現(xiàn)《意見》目標(biāo)的重要途徑和手段，國家要求各層各級通力合作，在全國范圍內(nèi)建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機制的作用，基本藥物實行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥，這是其中四大體系中的藥品供應(yīng)保障體系重要的建設(shè)內(nèi)容，國家希望能從根本上解決“舊醫(yī)改”中出現(xiàn)的藥品供應(yīng)保障體系落后于醫(yī)療服務(wù)和保障體系的頑疾。如何能夠解決這一醫(yī)藥體系中存在的難疾，建立一套適合中國國情的藥品保障體系，本文試從建設(shè)協(xié)同式醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈的角度提出自己的幾點思考意見。

一、供應(yīng)鏈及供應(yīng)鏈的三種類型

根據(jù)國內(nèi)權(quán)威供應(yīng)鏈管理專家馬士華老師的總結(jié)，供應(yīng)鏈?zhǔn)且环N基于圍繞核心企業(yè)的網(wǎng)鏈關(guān)系結(jié)構(gòu)，通過對此鏈條上節(jié)點企業(yè)信息流、物流、資金流的控制，從采購原材料開始，制成中間產(chǎn)品以及最終產(chǎn)品，最后通過銷售網(wǎng)絡(luò)把產(chǎn)品送到消費者手中，在這個過程中，企業(yè)之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，鏈條上的供應(yīng)商、制造商、分銷商、零售商以及最終的用戶會連結(jié)成一個整體的功能網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)。

站在交易成本的角度，供應(yīng)鏈可以分為三種類型，即分布式供應(yīng)鏈、協(xié)同式供應(yīng)鏈和集成式供應(yīng)鏈。其中協(xié)同式供應(yīng)鏈?zhǔn)侨N供應(yīng)鏈類型中，交易總成本最低的，結(jié)合了分布式供應(yīng)鏈自主決策和集中式供應(yīng)鏈整體控制兩者優(yōu)點的管理模式，而且在三種供應(yīng)鏈模式中具備非常強的可行性及實現(xiàn)的可能性。

分布式供應(yīng)鏈里面各個節(jié)點企業(yè)獨立決策，追求的是企業(yè)自身利益最大化，顯然是與供應(yīng)鏈管理追求整體效益最大的目標(biāo)有沖突之處，而且也不符合國家建立能夠節(jié)約整個社會成本的藥品供應(yīng)體系的目標(biāo)。

集成式供應(yīng)鏈里面的節(jié)點企業(yè)以核心企業(yè)為主，統(tǒng)一接受核心企業(yè)的決策，追求整個供應(yīng)鏈效益的最大化，在作者看來，集成式供應(yīng)鏈在理論上是可行的，而且效果可能是最優(yōu)的，但是可實現(xiàn)性比較差，鏈條上的企業(yè)很難去完全做到信息的充分共享，供應(yīng)鏈管理中出現(xiàn)的逆向選擇問題和道德風(fēng)險問題并不能得到完全有效的解決，因此可操作性比較差，實現(xiàn)的可能性比較小。

結(jié)合對分布式供應(yīng)鏈和集成式供應(yīng)鏈特點的分析，作者認(rèn)為，協(xié)同式醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈的建立應(yīng)是在中國藥品供應(yīng)體系建立過程比較好的方式。

二、醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈的構(gòu)成及中國現(xiàn)狀

根據(jù)供應(yīng)鏈的概念，醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈?zhǔn)侵冈卺t(yī)藥商品從原材料采購、藥品生產(chǎn)、藥品最終到達(dá)消費者手中使用的一系列過程中，鏈條上的各個節(jié)點企業(yè)包括醫(yī)藥監(jiān)管部門、醫(yī)藥原材料供應(yīng)商、制藥廠、醫(yī)藥銷售批發(fā)和零售企業(yè)、醫(yī)院、各種合作伙伴（如物流公司、銀行等）、終端消費者所形成的網(wǎng)狀鏈條結(jié)構(gòu)，具體見圖1-1。

圖1-1 醫(yī)藥供應(yīng)鏈

由圖1-1可以看出，醫(yī)藥供應(yīng)鏈節(jié)點企業(yè)關(guān)系錯綜復(fù)雜，并且作為特殊的供應(yīng)鏈，全程要受到醫(yī)藥監(jiān)管部門嚴(yán)格的管理和監(jiān)督，供應(yīng)鏈各個節(jié)點企業(yè)之間有信息流、資金流以及物流的相互聯(lián)系。

中國作為世界上人口最多的國家之一，醫(yī)藥市場也是世界上最重要的市場之一，尤其是加入到世貿(mào)組織以后，中國的醫(yī)藥市場正在快速的發(fā)展，同時經(jīng)濟的全球化給中國醫(yī)藥市場帶來機遇的同時也帶來了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。面對比較復(fù)雜的中國國情，構(gòu)架符合中國特色的醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈日益顯得重要，尤其是2009年中共中央和國務(wù)院下發(fā)了關(guān)于新醫(yī)改的意見之后。目前，中國醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈的發(fā)展現(xiàn)狀主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.流通渠道復(fù)雜，集成度低

根據(jù)商務(wù)部《2014年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》數(shù)據(jù)顯示，2014年全國藥品流通行業(yè)銷售總額15021億元，同比增長15.2%，增速較2013年下降1.5個百分點，其中藥品零售市場3004億元，扣除不可比因素同比增長9.1%，增幅回落2.9個百分點。

截至2013年底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)1.49萬家；藥品零售連鎖企業(yè)3570家、下轄門店15.82萬家，零售單體藥店27.44萬家，零售藥店門店總數(shù)達(dá)43.26萬家。

2014年，藥品批發(fā)直報企業(yè)商品配送總額9460億元，其中自有配送中心配送額占82.5%，非自有配送中心配送額占17.5%，非自有配送中心配送額占比較上年降低2.3個百分點；物流費用103億元，其中自主配送物流費用占84.0%、委托配送物流費用占16.0%，委托配送物流費用占比較上年降低2.1個百分點。

中國醫(yī)藥市場總量很大，但是流通渠道非常復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，行業(yè)集成度很低。從行業(yè)市場占有率來看，2014年前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模為65.9%，其中前三位藥品批發(fā)企業(yè)占30.9%；主營業(yè)務(wù)收入在100億元以上的批發(fā)企業(yè)占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的48.8%。與美國和日本等發(fā)達(dá)國家相比，藥品流通行業(yè)的前三名占據(jù)市場份額的80%以上，差距比較大，行業(yè)的規(guī)模效益很難較好的實現(xiàn)。并且在中國的醫(yī)藥市場上，地方保護主義嚴(yán)重，各種中小規(guī)模的藥品流通企業(yè)依靠當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)，始終占有一系之地，整個行業(yè)的集成實施困難較大。

2. 不規(guī)范現(xiàn)象突出，市場扭曲

中國藥品流通行業(yè)不規(guī)范操作的現(xiàn)象主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，藥品集中采購招標(biāo)政策實施過程不規(guī)范，藥品集中招標(biāo)采購后， 消費者沒有享受到招標(biāo)降價后的實惠， 藥價仍然居高不下， 醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)利潤被壓到最低點， 同時還要承受不合理的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 虧損和瀕臨虧損的企業(yè)增多；工業(yè)企業(yè)賺不到利潤， 甚至有的品種出現(xiàn)了“藥品一中標(biāo)就死”的怪現(xiàn)象， 使國家稅收大量損失.究其原因，醫(yī)院為確保醫(yī)院用藥和病人需求，認(rèn)為集中招標(biāo)每年一次， 周期太長，在實際操作過程中會縮短招標(biāo)的周期；其次，在招標(biāo)過程中， 生產(chǎn)廠家會和醫(yī)藥公司聯(lián)手以低價投標(biāo)， 合謀圍標(biāo)， 然而中標(biāo)后卻以各種理由不予供貨；或者將中標(biāo)規(guī)格停產(chǎn)， 改產(chǎn)其他規(guī)格， 通過改變藥品的劑型或規(guī)格后， 成為“獨家產(chǎn)品” ，如果醫(yī)院需要該品種， 只能以市場價格購進(jìn)。從而在招標(biāo)競爭中由于對手少而獲得中標(biāo)機會；還有一些藥廠同時以兩種不同規(guī)格的產(chǎn)品委托不同的商業(yè)單位投標(biāo)， 常用規(guī)格定價很低， 即使中標(biāo)也不銷售， 而另一種特殊規(guī)格則依靠高價中標(biāo)奪得市場。第二，回扣和變相回扣、倒買倒賣稅票現(xiàn)象在藥品流通行業(yè)普遍。藥品流通過程中，大量的不法“醫(yī)藥代表”一般掛靠一到兩家醫(yī)藥公司，表面上擁有一切合法手續(xù)，實際上是自購自銷、上交固定提成、費用包干、利潤包干、內(nèi)部單獨核算等變相掛靠經(jīng)營。為安全起見，不法“醫(yī)藥代表”只用現(xiàn)金給醫(yī)生支付回扣，為了套現(xiàn)和洗錢，不法“醫(yī)藥代表”大量購買或者虛開增值稅發(fā)票，這樣不但為支付回扣套取了現(xiàn)金，通過偷逃稅款盈利，同時還使得依法納稅、合法經(jīng)營的企業(yè)在價格上處于絕對的劣勢，嚴(yán)重擾亂市場秩序。

3.重營銷輕服務(wù)，效益較差

自中國的醫(yī)藥市場對外開放以后，市場的激烈異常慘烈，國外實力雄厚的藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)大量涌進(jìn)中國，醫(yī)藥供應(yīng)鏈上的節(jié)點企業(yè)，尤其是藥品批發(fā)及零售企業(yè)更重視的是藥品營銷方式的多樣化、藥品銷售業(yè)績的提升，忽視了服務(wù)質(zhì)量的跟進(jìn)，醫(yī)藥流通行業(yè)的商業(yè)品牌尚未大規(guī)模全面建立起來。我國的傳統(tǒng)醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)很多沒有自己的注冊商標(biāo)，尤其是醫(yī)藥流通企業(yè)，企業(yè)名稱大多是地名+醫(yī)藥公司（站）， 品牌識別度很低，更別提擁有一套自己的企業(yè)識別系統(tǒng)。在整個藥品流通過程中，負(fù)責(zé)具體流通環(huán)節(jié)的企業(yè)物流運營成本比較高，零售費用率占銷售額的20 %左右， 批發(fā)費用率占銷售額的7 %～ 8 %， 原因除了中間環(huán)節(jié)過多導(dǎo)致銷售費用較高外， 物流的規(guī)模小、專業(yè)化程度低也是主要因素，另外管理經(jīng)營方式較為落后，造成無法在流通環(huán)節(jié)降低藥品成本，整體效益比較差。

4.信息利用率差，共享度低

藥品流通行業(yè)發(fā)展到現(xiàn)在，可以說絕大多數(shù)的藥品原材料供應(yīng)商、藥品生產(chǎn)商、藥品各級經(jīng)銷商及醫(yī)院已具備了信息系統(tǒng)，但是對于信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的挖掘、開發(fā)、分析和使用，尚處開始階段。不同類型的企業(yè)使用信息系統(tǒng)的作用不同，很多企業(yè)花巨資購置了SAP、Oracle等跨國公司的ERP 系統(tǒng)，但企業(yè)對其的利用率卻極低；還有一些企業(yè)只重視產(chǎn)品的銷售信息，比如藥品生產(chǎn)企業(yè)，比如商品在何時何地被何人購買；同時還存在部分企業(yè)截止到現(xiàn)在對信息系統(tǒng)的作用認(rèn)識不足，不愿或者沒有能力去開發(fā)信息系統(tǒng)，即使購買了軟件系統(tǒng)，由于投入有限，軟件公司提供的也是最基本的信息服務(wù)，無法升級和兼容其他系統(tǒng)。最為關(guān)鍵的一點是，由于藥品流通供應(yīng)鏈上的企業(yè)信任度比較低，絕大多數(shù)的企業(yè)信息系統(tǒng)之間無法實現(xiàn)信息共享，企業(yè)對信息系統(tǒng)的使用更多的局限于內(nèi)部層面，企業(yè)與企業(yè)之間的信息系統(tǒng)沒有整合，對系統(tǒng)不能充分的利用。如果信息無法在企業(yè)之間快速、有效、準(zhǔn)確的流動，那么企業(yè)之間的決策就是相對獨立和自由的，供應(yīng)鏈上的“牛鞭效應(yīng)”表現(xiàn)明顯，同時逆向選擇和道德風(fēng)險問題也會因信息的不對稱會時有發(fā)生。

三、協(xié)同式醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈的設(shè)計思考

由對供應(yīng)鏈概念及其三種類型的解析，作者認(rèn)為構(gòu)建協(xié)同式供應(yīng)鏈?zhǔn)墙鉀Q中國藥品流通問題的有效方法之一，基于此認(rèn)識，作者認(rèn)為搭建協(xié)同式醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈應(yīng)從以下幾個方面思考：

1.供應(yīng)鏈的搭建須充分考慮到藥品是一種特殊的商品

藥品作為一種特殊的商品，其原材料的采購、藥品的生產(chǎn)和流通以及最終的消費要受到嚴(yán)格的管理和控制，除了具備一般商品的屬性之外，還具備一些特殊的屬性。具體表現(xiàn)在藥品使用的專屬性、藥品效用的兩重性、藥品價格需求的低彈性、及藥品質(zhì)量鑒別的復(fù)雜性、藥品使用的時限性、藥品使用權(quán)和選擇權(quán)的分離性等。

藥品的上述特殊性質(zhì)，要求我們必須把藥品與其他一般商品區(qū)別開來，充分考慮藥品在流通過程中的安全性、有效性和專屬性。搭建醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈，既要具備一般供應(yīng)鏈的共性，同時也應(yīng)具備其特殊性，在國內(nèi)醫(yī)藥供應(yīng)鏈發(fā)展不完善的情況下，相關(guān)業(yè)務(wù)操作務(wù)必要按照國家相關(guān)文件《藥品物流服務(wù)規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《GMP藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《關(guān)于加強藥品流通行業(yè)管理的通知》（商秩發(fā)[2009]571號）等相關(guān)文件執(zhí)行。

2.政府主導(dǎo)發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用，提升醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈集成度

藥品作為一種特殊商品，供應(yīng)鏈全過程受到國家嚴(yán)格監(jiān)督，供應(yīng)鏈的搭建務(wù)必要以政府為主導(dǎo)，在國家的宏觀調(diào)控下，以市場為抓手，發(fā)揮市場調(diào)節(jié)的作用，對分散在全國藥品流通領(lǐng)域的物流資源通過聯(lián)合、兼并、拍賣、撤銷等多種形式進(jìn)行整合，通過改造提高完善功能，發(fā)揮效益，顯著提高企業(yè)規(guī)模經(jīng)濟水平和產(chǎn)業(yè)集中度。減少醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量，使得醫(yī)藥流通百強企業(yè)銷售收入占到全行業(yè)的銷售收入的50%以上，形成一批具有國際競爭力和對行業(yè)發(fā)展有較強帶動作用的大型企業(yè)集團。

3. 積極推進(jìn)信息技術(shù)應(yīng)用，探索現(xiàn)代化醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈服務(wù)體系建設(shè)

建立以政府為引導(dǎo)者，企業(yè)為主要建設(shè)者的醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈管理信息平臺，實現(xiàn)供應(yīng)鏈節(jié)點企業(yè)物流信息交換及共享。在藥品流通企業(yè)中推廣條形碼、電子數(shù)據(jù)交換技術(shù)（EDI）、全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)（GPS）、地理信息系統(tǒng)（GIS）、無線射頻識別（RFID）、電子訂貨系統(tǒng)（EOS）、客戶關(guān)系管理（CRM）物流信息系統(tǒng)（LMS）等先進(jìn)物流技術(shù)，探索以信息技術(shù)為支撐的現(xiàn)代醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈服務(wù)體系建設(shè)。

4.創(chuàng)新供應(yīng)鏈管理思維，大力探索開展醫(yī)藥電子商務(wù)企業(yè)

電子商務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)+目前已經(jīng)成為國家層面的戰(zhàn)略，各級政府和藥品流通企業(yè)應(yīng)牢牢抓住時代機遇和政策紅利，大力探索開展醫(yī)藥電子商務(wù)，醫(yī)藥電商的發(fā)展將形成新的藥品流通行業(yè)供應(yīng)鏈體系，推動健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高行業(yè)服務(wù)能力和管理水平。同時面對行業(yè)增速放緩的形勢，藥品流通企業(yè)積極探索新型服務(wù)模，。藥品批發(fā)企業(yè)積極與醫(yī)療機構(gòu)開展形式多樣的創(chuàng)新業(yè)務(wù)合作，提供各種增值服務(wù)，在提高藥品配送的安全性和便捷性的同時，滿足客戶的個性化定制需求。

5. 多渠道培養(yǎng)及引進(jìn)醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理人才，提高供應(yīng)鏈管理整體實力

未來行業(yè)要努力解決影響醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈體系中總體效率提升和可持續(xù)發(fā)展的適用人才缺乏的問題。據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心統(tǒng)計，截至2014年12月，全國41.5萬余人獲得執(zhí)業(yè)藥師資格，其中注冊在藥店的執(zhí)業(yè)藥師近13萬人，平均每家零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)0.3人，從事在醫(yī)藥流通行業(yè)的物流專業(yè)人才更是極度缺乏，針對行業(yè)發(fā)展的新趨勢，藥品流通企業(yè)將重點吸收具備醫(yī)藥專業(yè)背景、具備供應(yīng)鏈管理知識和大數(shù)據(jù)應(yīng)用思維的電子商務(wù)人才加盟，培養(yǎng)具有網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、醫(yī)藥專業(yè)、市場營銷等專業(yè)知識的多元化的跨界人才，提升醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈從業(yè)人員整體素質(zhì)和企業(yè)供應(yīng)鏈管理軟實力。（作者單位：1.漳州市中醫(yī)院；2.湖北工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 桂荊荊.醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)：[碩士學(xué)位論文].成都：電子科技大學(xué)，2012

[2] 馬士華，林勇. 第三方物流. 北京： 機械工業(yè)出版社， 2015

[3] 馬鑫，黃一倩.中國醫(yī)藥供應(yīng)鏈現(xiàn)狀分析.物流科技. 哈爾濱， 2010，（6）：100-102.

[4] 白琦琥.我國醫(yī)藥行業(yè)物流渠道模式研究：[碩士學(xué)位論文].武漢：武漢理工大學(xué)，2008.