任坐田

一、現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的階段性述評

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度安排。其建立初期，為了保證農(nóng)民的參保積極性，降低籌資成本，且能夠得到農(nóng)民的支持認可，各地以縣為統(tǒng)籌單位，補償分別采用住院統(tǒng)籌+一次免費體檢、住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌+家庭賬戶+門診統(tǒng)籌等幾種模式，但是這些補償模式的應用只是考慮了農(nóng)民的參合意愿，并沒有考慮新農(nóng)合發(fā)展階段的特征，以及新農(nóng)合的根本目標“減少因病而貧，因病返貧”的發(fā)生。

按照管理學之激勵理論，一項制度安排能否對人們產(chǎn)生激勵效果，往往取決于該項制度所提供的服務內(nèi)容是否真正能夠滿足人們的需求。顧昕（2004）等認為，合作醫(yī)療是否對農(nóng)民具有吸引力的關鍵在于其給付結構。王艷（2005）認為，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作中，補償結構是影響農(nóng)民參保意愿的一個關鍵變量集合。也就是說，造成我國起步階段農(nóng)民參保意愿不高的主要原因在于該項政策設計所提供的補償結構激勵效果和吸引力不足，讓其感到獲益低于預期，激勵力度不足，導致農(nóng)民參保意愿不強。林俊榮（2007）認為，給付水平的高低是農(nóng)村合作醫(yī)療制度影響對參合農(nóng)民激勵力的一個關鍵因素。張英潔等（2008）對大病統(tǒng)籌、住院加門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌加家庭賬戶三種補償激勵方式作了較深入的研究。于長永（2012）認為，新農(nóng)合突出存在“醫(yī)療供方道德風險嚴重”、“醫(yī)藥費報銷比例太低”、“流動人口參保積極性差”、以及“補償公平性較低”，起付線、封頂線、補償比率的設定不合理，報銷范圍過窄等。趙曼、張廣科（2009）認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補償模式與結付結構的核心是“保大病”與“保小病”的定位，以及服務包的設計問題，即哪些醫(yī)療花費可以得到報銷。我國政府目前將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險補償模式定位為以大病保障為主的“風險型”，將補償重點放在解決農(nóng)民“因貧致貧”“因貧返貧”上無疑是正確的選擇。他們認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在補償范圍上以保大病為主，連續(xù)參保沒有激勵措施，不能調(diào)動農(nóng)民的參保積極性。

上述研究都是從現(xiàn)行新農(nóng)合補償激勵有效性出發(fā)展開研究，筆者試圖從新農(nóng)合補償模式應與其發(fā)展階段特征相適應這一視角出發(fā)，認為在新農(nóng)合的不同發(fā)展階段必須采用適當?shù)哪Ｊ讲拍苁惯@項制度真正發(fā)揮其效應，才能確保這項制度的可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)新農(nóng)合提供醫(yī)療保障的能力不同，將其區(qū)分為起步、成長與成熟階段，不同階段設計不同的補償激勵機制，以增加對參保農(nóng)民的吸引力。

應該以什么標準來劃分新農(nóng)合的發(fā)展階段？目前尚未有相關文獻對此展開研究，筆者試圖以發(fā)展時間結合經(jīng)濟發(fā)達程度來界定發(fā)展階段。國務院決定自2003年開始在浙江、云南、湖北、吉林四省進行新農(nóng)合試點，隨后其他省份陸續(xù)展開試點，至國務院決定自2008年在全國農(nóng)村全面實施新農(nóng)合，這一時期界定為新農(nóng)合的起步發(fā)展階段；將2008年全面實施新農(nóng)合及以后新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合二為一，消除城鄉(xiāng)間差異，成為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，并將現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療不斷深化改革，消除地域差異，統(tǒng)籌層次進一步提高這一階段，界定為新農(nóng)合制度發(fā)展完善階段。當然由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，僅僅從時間上進行劃分不完全科學，東部地區(qū)可能適合上述劃分；而廣大的中西部地區(qū)，由于經(jīng)濟發(fā)展水平低，向農(nóng)民個人籌資水平較低，目前歸屬于起步發(fā)展階段比較合適。當然，上述劃分只能算是一個粗線條的界定。下面將根據(jù)這一界定作相關分析。

二、新農(nóng)合起步發(fā)展階段特征與補償激勵設計分析

（一）起步發(fā)展階段的特征

新農(nóng)合名義上是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資合力建設的醫(yī)療互助共濟制度安排，實際上是由政府自上而下推動的，從制度建立一開始籌資主要來源依賴于中央與地方政府。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮了減少因病致貧問題的作用。據(jù)張朝陽（2007）對浙江省27個試點縣的問卷調(diào)查，秀洲農(nóng)村居民因病致貧降低比例為72.7%，開化為75.0%。

該階段新農(nóng)合的主要特征為：

1. 政府既是主要出資者，也是主要管理者和監(jiān)督者。由于新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，縣級財政部門與衛(wèi)生行政主管部門組成機構進行監(jiān)管，投入力量有限，有的地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)套用新農(nóng)合資金現(xiàn)象。

2. 籌資難度較大，籌資成本比較高。農(nóng)民繳費部分靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、衛(wèi)生院等派人上門收取，據(jù)王苑和（2010）等調(diào)查，人均籌資成本是0.24～0.94元，占農(nóng)民個人繳納醫(yī)療費用的5.6%。據(jù)筆者對浙江省一貧困試點縣的調(diào)查，由于該縣地處山區(qū)，人員居住較分散，籌資成本要占到農(nóng)民個人繳納醫(yī)療費用的8%。

3. 補償大病的結報率也較低。剛起步這幾年補償比率只有20%至30%，封頂線也很低，有的只有幾千元，稍好一點的也只有兩萬元。一般不考慮門診，只能定位于保大病，以降低農(nóng)民因貧致病的概率。

4. 運營成本比較高，需要成立專門的經(jīng)辦機構。成立專門機構進行管理，管理成本比較大。由于補償激勵測算不準確，有的地方補償水平低，基金出現(xiàn)大量結余，按財政部、衛(wèi)生部的要求，不得不進行二次補償，造成了管理成本過高問題。

5. 受益面比較窄。金日出（2010）調(diào)查研究后認為，吉林省2009年獲大病住院補助的人數(shù)占參合人數(shù)的2.9%。這幾年受益面盡管有大幅度提高，但離農(nóng)民的要求還是相去甚遠。

6. 參保人群逆向選擇行為較多。由于城鄉(xiāng)分割與地域分割，補償激勵有效性欠缺。故要求以戶為單位參保，年終給當年未報銷的人群一次的免費體檢。無法對低收入人群、沒報銷過醫(yī)藥費的人群、外出就業(yè)人群形成有效激勵。

該階段所呈現(xiàn)的農(nóng)民低參保率，表明這項制度是存在相應的缺陷及不完善之處的，激勵力度不夠，沒有較好地滿足農(nóng)民的需要（林俊榮，2007）。筆者不能完全贊同，參與率低主要是補償比率不高，受益面窄的造成歸根結底是籌資有限所致。

為解決農(nóng)民逆向選擇問題，也有的地方為農(nóng)民建立個人賬戶，將自己繳納的一部分或者全部，有的地方甚至將國家財政補助的一部分劃入個人賬戶，以保證一定的參保率，所以這些地方對大病的補償水平均要大大低于大病統(tǒng)籌的地區(qū)。

（二）對該階段補償激勵的評析

起步階段的新農(nóng)合相比二十世紀九十年代依靠集體經(jīng)濟的模式有了巨大進步：一是建立了國家、集體、農(nóng)民多方出資的醫(yī)保制度，使醫(yī)療經(jīng)費有了可靠且穩(wěn)定的來源渠道；二是由政府出面建立醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構，由其作為第三方付費，從而建立起對醫(yī)患雙方的制約機制；三是實行縣級統(tǒng)籌，有利于分散和化解風險，利于進行社會互助共濟。但也存在以下問題：

1. 在自愿參?；I資模式下，起步階段僅保大病的補償激勵機制易造成參保農(nóng)民“逆向選擇”問題。在新農(nóng)合起步階段與貧困地區(qū)（張廣科等，2008）這種現(xiàn)象更為嚴重。國家將新農(nóng)合制度作為一項準公共產(chǎn)品，在財政上安排較大的經(jīng)費支持，從而使得醫(yī)療經(jīng)費有可靠且穩(wěn)定的來源保障；但并沒有從根本上解決“逆向選擇”與籌資成本高問題，但激勵機制的不合理是造成這一情況的主要原因。為減少這種現(xiàn)象發(fā)生，在激勵機制設計上應該有不同，補償激勵應符合其需求層次，否則基層政府投入大量人力動員農(nóng)民參保，籌資成本過高問題始終不能得到有效解決，制度運行就可能無法正常維持下去?，F(xiàn)有文獻和制度運行實踐中均未解決這一問題。因此，在沒有建立個人賬戶的地區(qū)，應該按照市場經(jīng)濟運行規(guī)律，在起步階段對參保時間長短不同，不同年齡層次發(fā)病的不同概率，參照商業(yè)養(yǎng)老、醫(yī)療保險模式，應該給予保大病以不同的結報比率，以調(diào)動青壯年農(nóng)民投保的積極性，雖然這樣做會增加制度運行風險，但只要有效設計，風險應該是可以避免的。

2. 如何對大病概念進行界定。新農(nóng)合制度建立初期，如何對大病進行界定也頗費周折，只好由衛(wèi)生部門出面制定大病病種目錄，只有列入病種目錄中的二十二種疾病確定為“大病”，目錄中沒有列入以及一些需要大額藥費支出但不需要住院治療的慢性病沒有被列入大病的范圍，再加上新農(nóng)合結報比例比較低，農(nóng)民“因貧致病”、“因貧返貧”現(xiàn)象還是不斷發(fā)生。而在國際上，是將家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出作為衡量標準，將某個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子，將該家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，如果出現(xiàn)其比值大于或等于40%，就意味著這個家庭發(fā)生了災難性的醫(yī)療支出。相對而言，國際上的這種計算方法比較合理科學。

3. 關于社會統(tǒng)籌。實行醫(yī)療費用縣級統(tǒng)籌，只保大病，試點方案包的過多，變成了“統(tǒng)管”。雖然在短期內(nèi)可以保證醫(yī)療基金的運行，但造成一些明顯弊病：（1）對醫(yī)療費用支出上升控制的難度加大。就病人而言，在支付完個人賬戶資金并承擔了一部分醫(yī)療費用支出后從統(tǒng)籌中支出，就開始吃統(tǒng)籌基金的“大鍋飯”了，就會出現(xiàn)重復就診等情況；就參保者而言，在對醫(yī)?；鸪鲑Y后，就不再關心節(jié)約醫(yī)療費用支出，喪失了一個有效的管理控制環(huán)節(jié)。就醫(yī)療機構而言，起不到制約之效，由于缺乏總量控制，醫(yī)療機構窮其一切手段增加收入，普遍發(fā)生過度醫(yī)療。據(jù)相關信息披露，部分試點縣市統(tǒng)籌超支比較嚴重，只能用個人賬戶中的沉淀資金來抵補統(tǒng)籌赤字，造成個人賬戶的空賬，這實質(zhì)上是醫(yī)保機構向參保個人透支，保險基金存在的巨額赤字會使該項制度無法運行，最后只能由政府財政兜底，給地方政府造成很大的財政風險。（2）每個參保個人間利益調(diào)整過大。出現(xiàn)窮人救濟富人的情況比較普遍。有錢的人經(jīng)常上醫(yī)院看病，無病的人還是不敢進醫(yī)院的門。（3）統(tǒng)籌層次過低。醫(yī)療基金縣一級統(tǒng)籌與二十世紀九十年代的村級、鄉(xiāng)級統(tǒng)籌相比，入不敷出風險已大大降低，但全國部分縣市還是出現(xiàn)虧空情況，只能由地方財政承擔，加大了這些地方政府財政風險。

4. 針對部分地區(qū)設立的個人賬戶問題。設立個人賬戶的目的是為了提高農(nóng)民參保率以降低合作醫(yī)療運行風險，同時也起到了對參保人員自我約束作用。在籌資數(shù)額不大的情況下，一些地區(qū)試點方案將部分醫(yī)保資金劃入個人賬戶，造成部分地區(qū)統(tǒng)籌部分出現(xiàn)超支，而個人賬戶則沉淀了不菲的資金，一定程度上降低了醫(yī)保的互助共濟作用，與設立該項制度的本意相悖。由于個人賬戶資金比較有限（很多地方不足百元），很輕易就到了統(tǒng)籌，病人一旦就醫(yī)就傾向于盡快把個人賬戶中的資金花光，從而可以吃統(tǒng)籌資金的“大鍋飯”，達不到通過個人賬戶“自我積累”的目的。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與完善階段的制度設計

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與完善階段，尚需進一步明確基本醫(yī)療保險是一項公共產(chǎn)品，切實履行好政府辦醫(yī)責任，因此在現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城市居民醫(yī)保合并的基礎上，其籌資繼續(xù)以政府投入為主，參保者個人承擔部分醫(yī)藥費用的模式。

1. 對大病標準進行嚴格界定，并加強實施過程中的監(jiān)督控制。以發(fā)生高額醫(yī)療費用，而不是病種作為“大病”的界定標準，當個人自付部分超過一定額度時，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，將這個疾病界定為“大病”。2015年8月，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，比較科學地界定了“大病”這一標準，有效地防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。這樣的界定使新農(nóng)合管理部門容易把握，有利于節(jié)約管理成本。這一政策也有利于醫(yī)保的全面覆蓋，創(chuàng)造國家、醫(yī)療機構、參保人多方共贏格局。按大數(shù)法則，各種社會保險參保者越眾，其互助共濟性越強，抗風險能力就越大，管理成本就越低。在新農(nóng)合起步階段中的一些問題究其原因是由于覆蓋面不夠，造成保費入不敷出，最終只能靠降低醫(yī)保水平與提高繳費標準來解決。而這樣一來，身體健康的農(nóng)民不愿繳納高額保費，身體差的農(nóng)民則愿意加入，而參保居民滿意度越來越低，必然進入一輪惡性循環(huán)。新農(nóng)合按統(tǒng)一的標準收繳，對身體好壞不同者無任何差異，就會產(chǎn)生參保者“逆向選擇”行為，所以要鼓勵和保護身體健康農(nóng)民參保的積極性。對一些身體弱、生活困難農(nóng)戶家庭可能會增加負擔，但可以通過財政補助給予解決。城鄉(xiāng)一體新模式擴大了參保范圍，將原來不納入醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民等全面納入醫(yī)保，隨著“蛋糕”不斷做大，即使人均繳費標準沒有明顯提高，基金風險也不會顯著增大。

2. 吸收城市職工醫(yī)保模式的經(jīng)驗，在國家、集體、參保者個人多元出資基礎上，建立“部分基金統(tǒng)籌，商業(yè)保險參與，設置個人賬戶三者相結合”的醫(yī)保模式。即由省級機構負責城鄉(xiāng)居民住院和大額醫(yī)藥支出統(tǒng)籌，部分保費投入商業(yè)保險以補充統(tǒng)籌基金對大額醫(yī)藥支出補償?shù)牟蛔悖瑫r參保者個人承擔部分費用，從而促使城鄉(xiāng)居民、保險機構、醫(yī)療單位在利益機制上共同關心節(jié)約醫(yī)療費用，形成利益共同體。該辦法主要有以下幾個優(yōu)點：（1）實行了籌資多元化，以國家為后盾使統(tǒng)籌資金容易到位。保證了較高的參保率，有利于降低運行風險，有利于盡早實現(xiàn)醫(yī)保覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標。（2）有利于更加有效地用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌以大額醫(yī)藥支出為衡量標準，操作上比以前按病種控制要簡單容易，監(jiān)管成本大大降低，控制也大為方便。（3）按參保者出資不同，在一定階段內(nèi)承認并允許參保居民在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，城鄉(xiāng)居民易于接受。（4）有利于各醫(yī)療機構發(fā)揮管理職能，提高監(jiān)管效率。

3. 實行省級統(tǒng)籌，分級管理醫(yī)療基金賬戶，同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）基本醫(yī)療基金盡快實行省一級統(tǒng)籌賬戶，以降低基金運行風險。總結北京、天津、上海、海南、重慶、西藏6個省份省級統(tǒng)籌經(jīng)驗，盡快在全國推廣。按照大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越高，參保人數(shù)越多，基金賬戶發(fā)生風險的概率就可以大大降低。（2）設立個人賬戶方面可考慮設為兩種形式：一種是實際儲存制的個人賬戶，讓參保者在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。該賬戶類似職工醫(yī)保中的個人賬戶?；I資可分為兩部分，醫(yī)療機構可以按農(nóng)民個人繳費的部分劃入農(nóng)民個人賬戶，同時鼓勵農(nóng)民可以跟養(yǎng)老保險一樣，多繳費可以享受更高的醫(yī)療待遇，這部分劃入個人賬戶，財政適當予以配套。該賬戶的資金只能用于支付統(tǒng)籌項目中的自付部分，農(nóng)村居民跟城鎮(zhèn)職工一樣在其到退休年齡后可用于全部醫(yī)療支出。另一種是現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵參保居民節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此類個人賬戶可以由縣級醫(yī)療機構進行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由縣醫(yī)療管理機構根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶結余資金國家均付給不低于同期銀行存款的利率，且都可以結轉和繼承?？偠灾纫ㄟ^調(diào)節(jié)個人自付比例來控制不合理的醫(yī)療消費發(fā)生，又要使節(jié)約醫(yī)療費用的參保居民在個人賬戶上得到適當?shù)睦妗?/p>

4. 完善以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎，以商業(yè)保險為保證，國家大病救助為補充，社會力量參與這四者間有機銜接的新型補償機制，徹底解決農(nóng)民“因病返貧”的后顧之憂。目前各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定報銷比例為不低于70%，但由于報銷藥物的限制，自付比例過高，實際只能報銷50%左右。用結余醫(yī)療基金參保商業(yè)保險，可以提高報銷比例，但病種上還是太有限，很多地方只有二十種左右，應該逐步擴大到所有的病種。對發(fā)生大額醫(yī)療支出的病人，大病救助應該發(fā)揮相應的作用，應該改變目前一些大病只能通過新聞媒介來解決醫(yī)療費用，如果媒體不關注只能等死的狀況，大病救助資金真正用到點子上。應該明確國家、商業(yè)保險機構、農(nóng)民在合作醫(yī)療發(fā)展中各自應該承擔的功能，使基金真正發(fā)揮相應的保命功能。

同時，應充分發(fā)揮好社會力量參與對政府醫(yī)療救助的有效補充和支持，慈善在參與醫(yī)療救助方面還存在很大的空間。2014年全國慈善捐贈額已經(jīng)超過1000億元，但是用在醫(yī)療救助方面的占比是10%～15%，應該說慈善參與醫(yī)療救助的空間還是巨大的，要健全社會力量參與醫(yī)療救助的相關機制，要明確相關優(yōu)惠措施，包括搭建平臺，如何銜接社會力量參與政府救助，向其提供相關信息等。社會力量參與醫(yī)療救助，除了提供資金支持以外，還可以發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，如提供心理撫慰、陪護、疏導方面的慈善醫(yī)療服務。

5. 盡快運用現(xiàn)代科技手段，解決地域分割問題。通過互聯(lián)網(wǎng)，基于云計算機搭建一個平臺，該平臺能夠提供相關的醫(yī)療機構資料，能夠及時更新相關的醫(yī)療政策法規(guī)，在外工作的城鄉(xiāng)居民只要在縣級以上醫(yī)療機構就醫(yī)的，都能即時在省內(nèi)異地就醫(yī)結算。至2014年底，已有28個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結算系統(tǒng)或利用省級大集中系統(tǒng)支持省內(nèi)異地就醫(yī)結算。目前應該加快推進跨省異地就醫(yī)結算工作，這樣即可以解決城鄉(xiāng)居民外出就業(yè)不能及時結算報銷問題，徹底解決城鄉(xiāng)分割問題，也有利于調(diào)動城鄉(xiāng)居民參保的積極性，提高參保率，從而使基金進一步進入良性循環(huán)。

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（作者單位：浙江財經(jīng)大學會計學院）