彭玉華 葉森 司曉娜

【摘 ? 要】 目的 ?探討在血液透析過程中如何預(yù)防低血壓的發(fā)生及其護(hù)理方法。方法 ?針對尿毒癥患者在血液透析中發(fā)生低血壓的原因，對40例血液透析的患者采取預(yù)防、治療及綜合護(hù)理，總結(jié)防治血液透析低血壓的護(hù)理方法。結(jié)果 ?40例血液透析患者通過針對性護(hù)理及對癥治療后92%血壓恢復(fù)正常繼續(xù)完成血液透析。結(jié)論 ?總結(jié)血液透析中發(fā)生低血壓的常見病因，增強(qiáng)血液透析過程中護(hù)理等方法以減少血液透析低血壓的發(fā)生，使血液透析平穩(wěn)進(jìn)行，提高血液透析的治療效果，同時(shí)提高血液透析患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 血液透析;低血壓;原因防治措施

【中圖分類號】 R331 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

透析低血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在20%-40%之間[1]，是指在血液透析中收縮壓下降30mmHg，或平均動脈壓下降20mmHg以上，伴或不伴有低血壓的癥狀[2]。透析低血壓不僅嚴(yán)重會影響血液透析充分性，使血液透析無法繼續(xù)進(jìn)行，而且會降低患者的依從性以及增加對血液透析治療的抗拒，同時(shí)低血壓會導(dǎo)致身體重要器官的低灌注，引起嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，對依賴血液透析的尿毒癥患者預(yù)后有顯著的不良影響[3]。因此應(yīng)加強(qiáng)對透析過程中低血壓的監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早治療，現(xiàn)將我院2012年6月—2014年6月發(fā)生低血壓的患者進(jìn)行原因分析，報(bào)告如下：

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?2012年6月至2014年6月來我院就診的慢性腎衰竭血液透析發(fā)生低血壓的患者中選取40例，其中男22例，女18例，年齡30-75歲，平均年齡45歲。透析時(shí)間為3個月-6年，平均透析時(shí)間為1年。其中，慢性腎小球腎炎患者有10 例，糖尿病腎病患者有10 例，高血壓腎病患者有10例，藥物性腎損害患者有7 例，成人型多囊腎患者有3 例。引起透析低血壓原因有有效循環(huán)血容量減少18例、透析前或者透析中服用降壓藥12例、透析時(shí)進(jìn)食過多過快5例、透析液中鈉離子濃度較低及透析液溫度較高5例。

1.2 ?方法

1.2.1 ?透析方法 ?使用德國費(fèi)森尤斯4008S型透析機(jī)及東麗透析機(jī)，F(xiàn)X60透析器，膜面積1.4-1.8m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min。透析治療2-3次/周，透析時(shí)間4h，血流量200-250ml/min，應(yīng)用肝素0.3-0.5mg/kg。

1.3 ?透析低血壓原因

1.3.1 ?有效循環(huán)血量不足 ?血液透析過程中，由于超濾脫水速度超過組織間液的血漿再充盈速度導(dǎo)致血容量降低，心臟灌注量下降，靜脈回心血量減少，引起低血壓。

1.3.2 ?左心室肥厚 ?與透析低血壓發(fā)生有著密切關(guān)系。尤其尿毒癥患者中非常多見，并且隨著血液透析時(shí)間的延長而增加，約有2/3的血液透析患者存在左心室肥厚，而左心室肥厚與心臟的舒張功能受損有著密切的關(guān)系。

1.3.3 ?植物神經(jīng)紊亂 ?血液透析患者的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，外周血管對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性下降，壓力感受器的敏感性降低，透析時(shí)外周血管阻力下降，因而誘發(fā)低血壓的發(fā)生或加重低血壓的程度。

1.3.4 ?透析液鈉離子濃度過低 ?透析液中鈉離子濃度如低于血漿鈉離子濃度，血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等等滲溶質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降，血液中的水分進(jìn)人組織，使毛細(xì)血管再充盈發(fā)生障礙，從而使有效循環(huán)血容量減少而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

1.3.5 ?透析液溫度過高 ?透析液溫度過高， 超過38℃時(shí)可使中心血液溫度升高，皮膚、肌肉等部位的血管反射性擴(kuò)張，外周血管阻力下降而引起低血壓。

1.3.6 ?營養(yǎng)不良 ?尿毒癥患者由于疾病本身及飲食限制等原因常常伴有低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良的癥狀，這些均使患者機(jī)體對血容量減少的應(yīng)激能力降低，機(jī)體不能有效地提高血管阻力而導(dǎo)致低血壓。

1.4 ?防治措施

1.4.1 ?增加有效循環(huán)血量，避免超濾過多過快，以防血壓下降。

1.4.2 ?伴有心臟疾病患者應(yīng)積極治療營養(yǎng)心肌，改善心臟功能，透析中給予吸氧， 改善心肌缺氧癥狀。補(bǔ)充鈣劑避免使用低鈣透析液。鈣離子可增進(jìn)患者心臟收縮力高血鉀所致低血壓者在應(yīng)用升壓藥的同時(shí)作急癥血液透析并加大透析液流量[4]。

1.4.3 ?將透析液溫度控制在35.0-36.0℃，對經(jīng)常發(fā)生低血壓患者，可增加透析頻率、縮短透析時(shí)間，必要時(shí)行持續(xù)性血液濾過。

1.4.4 ?控制透析間期的體重不超過干體重的3%-5%。

1.4.5 ?飲食指導(dǎo) ?透析期間盡量不要進(jìn)食，否則盡可能安排在透析前1-2h，以避免進(jìn)食后引起內(nèi)臟血流增加、體循環(huán)血流量減少而導(dǎo)致低血壓。

1.4.6 ?正確應(yīng)用降壓藥 ?指導(dǎo)患者正確服用降壓藥，并按時(shí)進(jìn)行血壓的監(jiān)測，對發(fā)生透析低血壓的患者應(yīng)停服降壓藥及鎮(zhèn)靜類藥物。

1.4.7 ?糾正貧血和營養(yǎng)不良 ?在對患者實(shí)施維持性血液透析的過程中，腎性貧血以及營養(yǎng)不良均很容易引發(fā)低血壓，在透析間期應(yīng)對患者合理增加必需氨基酸、蛋白質(zhì)以及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入[5]，以改善營養(yǎng)不良。

2 ?結(jié)果

通過對血液透析患者嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)糾正透前血壓，控制體重快速增長及透析液溫度，加強(qiáng)患者健康指導(dǎo)，實(shí)施整體化護(hù)理，選取的40例患者，共進(jìn)行血液透析9640次，發(fā)生低血壓620次，發(fā)生率為6.4%;經(jīng)過治療及護(hù)理，570次低血壓得以糾正（占91.0%），繼續(xù)行透析治療，50次低血壓患者未得到緩解，給予收機(jī)處理（約占8%）。

3 ?討論

目前血液透析治療是慢性腎功能衰竭常用手段，透析低血壓為常見并發(fā)癥之一，一般包括有發(fā)作性低血壓與慢性持續(xù)性低血壓兩種形式，在發(fā)生低血壓后對主要臟器血流情況影響，同時(shí)還會導(dǎo)致透析被迫終止或提前結(jié)束，對患者造成恐懼、焦慮，最終誘發(fā)水鈉潴留現(xiàn)象的發(fā)生，對患者的治療效果以及生存質(zhì)量均會構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此臨床需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低透析低血壓的發(fā)生[6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 崔文英，鄭一寧.慢性腎病社區(qū)護(hù)理與自我管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：184.

[2] 關(guān)廣聚，時(shí)一民.臨床血液凈化學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：128.

[3] Schreiber MJ.Clinical dilemmas in dialysis：managing the hypotensive patient[J].Am J Kidney Dis，2001，38：1-10.

[4] 王琳.序貫超濾曲線預(yù)防糖尿病腎病病人透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，10（4B）：31-32.

[5] 任永梅.血液透析過程中的護(hù)理及并發(fā)癥處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（24）：3190-3191.

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