張秀峰 潘學(xué)展

粘膜下闌尾切除術(shù)[1]是逆行闌尾切除術(shù)的改良和發(fā)展，是僅切除闌尾全部粘膜保留其漿肌層或部分漿肌層的一種闌尾切除術(shù)。當(dāng)闌尾周圍粘連重，炎癥范圍廣泛時(shí)，如強(qiáng)行分離則易造成周圍器官組織損傷。粘膜下闌尾切除術(shù)可避免副損傷而安全地切除闌尾。我們采用粘膜下闌尾切除術(shù)20例，均取得良好的治療效果，體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例中，男14例，女6例。年齡16—70歲，平均39歲。其中急性化膿性闌尾炎6例，慢性闌尾炎急性發(fā)作14例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)于重度粘連闌尾炎的判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）闌尾穿孔與周圍組織粘連腹腔充滿膿液滲液，不易切除；（2）闌尾的慢性炎癥形成的闌尾周圍瘢痕樣增生，不易分解；（3）闌尾與后腹膜粘連或愈合及腹膜后位闌尾炎或成包塊的闌尾。

1.2.2 手術(shù)操作方法

17例為急診手術(shù)，3例擇期手術(shù)，麻醉及切口選擇與一般闌尾切除術(shù)相同。手術(shù)方法：①闌尾周圍粘連重，系膜亦不易分離，但闌尾根部相對(duì)正常。在距離盲腸 1cm處將闌尾漿肌層縱行切開達(dá)粘膜，不要切開粘膜。再用小彎鉗緊貼闌尾粘膜將漿肌層與闌尾粘膜分離一周，使粘膜與肌層分離。在距盲腸 0.5cm 處置兩把止血鉗，兩鉗之間切斷闌尾，殘端用石炭酸、酒精、生理鹽水涂擦后做荷包縫合包埋于盲腸內(nèi)。②將遠(yuǎn)側(cè)鉗夾闌尾粘膜的止血鉗提起，將闌尾拉直，用止血鉗緊貼粘膜進(jìn)行輕軟、環(huán)轉(zhuǎn)的分離，邊分離邊提拉闌尾粘膜，直至闌尾粘膜全部剝出，待整個(gè)闌尾粘膜剝離后，剩下一個(gè)呈套管狀的闌尾漿肌層盲端。③仔細(xì)檢查保留的闌尾肌鞘內(nèi)有無滲血、出血，電灼止血，擴(kuò)大闌尾漿肌層盲端開口，防止形成膿腔。闌尾系膜因無法顯露均未做結(jié)扎。④用鹽水紗布擦拭保留的肌鞘創(chuàng)面及其周圍的滲出至清潔，若腹腔膿液較多沖洗后放引流物，逐層關(guān)腹。

2 結(jié)果

本組20例術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔、腸腔出血，亦無腹腔殘留感染及膿腫形成。除2例切口脂脈液化外全部治愈出院。

3 討論

闌尾廣泛粘連，手術(shù)操作困難，術(shù)中強(qiáng)行分離易撕裂闌尾，引起出血和周圍組織損傷，甚至不能完成手術(shù)。采用傳統(tǒng)術(shù)式遇到這類闌尾，都采取停止手術(shù)，關(guān)閉腹腔行保守治療，待炎癥消退三個(gè)月后，如有必要，再擇期手術(shù)。粘膜下闌尾切除術(shù)的局部解剖依據(jù)：闌尾發(fā)炎時(shí)粘膜下淋巴組織豐富，呈縱行分布，故炎癥在粘膜下擴(kuò)張，使粘膜下層與肌層易于分離[2]；在闌尾慢性炎癥時(shí)，粘膜增生變厚，韌性增加有利剝脫粘膜而保而留肌鞘。而粘膜下闌尾切除術(shù)是其良好的手術(shù)方法。該方法具有以下特點(diǎn)：（1）闌尾漿肌層高度水腫變脆，常規(guī)術(shù)式在結(jié)扎殘端時(shí)極易扎斷致使闌尾人為穿孔，從而污染腹腔，而本術(shù)式可以避免因此引起腹腔污染的可能。（2）闌尾發(fā)炎時(shí)闌尾系膜短且水腫增厚，組織變脆，可能因結(jié)扎系膜時(shí)割斷闌尾動(dòng)脈造成出血，而闌尾粘膜層與肌層僅有細(xì)小血管分支且因炎癥時(shí)小血管形成栓塞，所以不會(huì)有較大的活動(dòng)性出血，如有小滲血稍加壓迫即可止血，無需鉗夾結(jié)扎或縫扎止血，在切除過程中無需處理闌尾系膜。（3）手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效地避免副損傷，且安全，并發(fā)癥少。與傳統(tǒng)的闌尾手術(shù)相比，簡化了手術(shù)步驟，縮短了術(shù)程，使難以進(jìn)行的闌尾切除術(shù)變得安全而便捷。例如對(duì)于盲腸后闌尾，常須切口盲腸及升結(jié)腸的側(cè)腹膜，翻起盲腸后才能切除闌尾，這不僅擴(kuò)大了創(chuàng)面，而且易使炎癥擴(kuò)散。對(duì)于闌尾和周圍組織臟器粘連嚴(yán)重或形成炎包塊的闌尾炎，常規(guī)手術(shù)要求將闌尾從粘連內(nèi)分離出來，在分離的過程中可能損傷周圍臟器，且滲血較多，術(shù)后易發(fā)生腸瘺，粘連性腸梗阻及一些手術(shù)帶來的副損傷[3]，該方法避免了這種可能。（4）術(shù)后恢復(fù)快，大多數(shù)患者的病程同單純性闌尾炎一樣痊愈出院。綜上所述，粘膜下闌尾切除術(shù)雖非常規(guī)術(shù)式，但在以上情況下與常規(guī)術(shù)式比較，擴(kuò)展了術(shù)者對(duì)手術(shù)術(shù)式的選擇范圍，且具有方法簡單、安全，易操作等優(yōu)點(diǎn)。本術(shù)式切除闌尾粘膜，保留肌鞘，消滅感染源，同樣達(dá)到治愈闌尾炎目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖暉，許懷瑾.闌尾粘膜下切除38例。中華普通外科雜志，1997，3：51-53

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)。第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，1143-1158

[3]黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)——手術(shù)學(xué)全集，第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，1