折 艷1綜述 呼日勒特木爾2（審校）

【摘 要】隨著我國人口的老齡化和腦血管病患者的不斷增多，血管性認(rèn)知功能障（vascular cognitive impairment，VCI）的患病率也呈逐年遞增趨勢，腦卒中后認(rèn)知功能障礙是血管性認(rèn)知損害的最主要部分，其患病率僅次于阿爾茨海默?。ˋD），給家庭及社會(huì)增添了沉重的負(fù)擔(dān).對于癡呆的治療目前尚無特效的藥物及治療辦法，因此腦卒中后認(rèn)知功能障礙的早期識(shí)別、早期干預(yù)是預(yù)防癡呆的研究重點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；認(rèn)知功能障礙；研究進(jìn)展

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，也是引起成年人致殘的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最終無法從事社會(huì)工作，甚至需要生活照顧，更加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，其發(fā)病率高，預(yù)后差，治療效果不佳，較軀體殘疾容易忽視，而危害極大，需要臨床工作和社會(huì)家庭給予高度重視，積極防治，避免不良后果發(fā)生。

1.流行病學(xué)

腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)至少是未患卒中患者的6倍-9倍，尤其在卒中后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大，而且可能持續(xù)到數(shù)年之后[1]。有資料統(tǒng)計(jì)，卒中發(fā)病后6 個(gè)月內(nèi)有44%～74%的患者合并不同程度的認(rèn)知損害，其中約50%在5年內(nèi)發(fā)展為癡呆[2]。

1.1國內(nèi)趨勢

隨著世界人口老齡化，預(yù)計(jì)到2030年，我國60歲以上的人口將達(dá)到3億以上，年齡的增長、生活習(xí)慣及環(huán)境的改變，腦血管病的患病率也顯著增加，世間衛(wèi)生組織MONICA研究表明，我國腦卒中的發(fā)生率正以每年近8.7%的速率上升，相應(yīng)的卒中后認(rèn)知功能障礙的患病率也隨之增加。由于我國各個(gè)地區(qū)的文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，不同地域的缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙患病率也有差異。北京宣武醫(yī)院的湯哲等[3]在北京市5個(gè)城區(qū)各選一家二級醫(yī)院所管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，對在服務(wù)站就診的2003年1月-2004年12月首發(fā)或再發(fā)的993例缺血性卒中患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為7.9%。王紅艷等[4]對山東泰安市區(qū)5個(gè)居委會(huì)618名60歲以上老年人進(jìn)行癡呆的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)血管性癡呆（VD）的患病率為1.62%。范儉雄等[5]對南京地區(qū)4個(gè)居委會(huì)和1個(gè)鄉(xiāng)，共計(jì)3268名60歲以上老年人進(jìn)行老年期癡呆的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VD的患病率為0.49%。李焰生[6]等在上海仁濟(jì)醫(yī)院卒中二級預(yù)防門診連續(xù)登記的526例急性缺血性卒中患者中進(jìn)行認(rèn)知評估，發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）的患病率為36.7%，其中非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）和VD的患病率分別為13.5%和23.2%。鄒開利等對重慶市社區(qū)老年期癡呆的流行病學(xué)情況進(jìn)行了調(diào)查，該調(diào)查納入了4個(gè)居委會(huì)共計(jì)1519例65歲以上的老人，調(diào)查發(fā)現(xiàn)VD患病率為O.59%。袁也豐等對南昌市區(qū)4個(gè)居委會(huì)，共計(jì)2126名年齡60歲以上老年人進(jìn)行老年期癡呆的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年期癡呆的患病率4.19%，其中VD的患病率為0.66%。梁柳娟等對廣東省南海市桂城社區(qū)1418名60歲以上老年人進(jìn)行癡呆的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VD的患病率為0.99%。吳傳東等對海南省?？谑行氯A區(qū)和儋州市那大鎮(zhèn)年齡60歲以上的9770名老年人進(jìn)行了認(rèn)知篩查，發(fā)現(xiàn)VD的患病率0.287%。屈秋明等對西安地區(qū)4850例55歲及以上中老年人進(jìn)行了癡呆患病率調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VD的患病率為1.11%。同時(shí)，他們還對1998年完成癡呆患病率調(diào)查的2919名西安地區(qū)居民進(jìn)行隨訪，實(shí)際隨訪到2197人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)55歲以上人群VD的年發(fā)病率為0.12%；65歲以上人群VD的年發(fā)病率為0.17%。周曉輝等在新疆地區(qū)隨機(jī)抽取了5個(gè)市區(qū)，對年齡大于50歲的8284名中老年人進(jìn)行腦卒中后癡呆的流行病學(xué)調(diào)查，按2000年全國人口年齡構(gòu)成對調(diào)查所得粗患病率進(jìn)行標(biāo)化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中后VD的標(biāo)準(zhǔn)化患病率為12.8%。1.2國外趨勢芬蘭的赫爾辛基卒中老齡化記憶研究中心對451例55～85歲的缺血性腦卒患者在卒中后3個(gè)月進(jìn)行了認(rèn)知評估，發(fā)現(xiàn)VD的患病率為31.8%。意大利的一項(xiàng)研究調(diào)查了304例40歲-79歲的首次缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月癡呆的患病率為13.6%。荷蘭的馬斯特里赫特卒中后認(rèn)知功能障礙研究中心對大于40歲的176名首次缺血性患者進(jìn)行了認(rèn)知評估，發(fā)現(xiàn)VCI的患病率為80.7%，其中VD的患病率為9.7%，VCIND的患病率為71.O%。悉尼卒中研究對悉尼兩所教學(xué)醫(yī)院連續(xù)就診的年齡介于49-87歲間的252名缺血性卒中患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VCIND的患病率為36.7%，VD的患病率為21.3%。在紐約，Tatemichi等對251例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月癡呆的患病率為26.3%。在波士頓，F(xiàn)ramingham基于社區(qū)的前瞻性隨訪研究，發(fā)現(xiàn)2999名老人中251名發(fā)生卒中，排除卒中前癡呆（11例）、卒中后死亡（80例）、失訪或非缺血性卒中等（86例），74例資料完整的患者中首次卒中后癡呆者有9例（DSM-ⅡI.R診斷標(biāo)準(zhǔn)），占12.2%。新加坡對252例短暫性腦缺血發(fā)作和無殘疾的缺血性腦卒中患者進(jìn)行的追蹤研究結(jié)果顯示，最初認(rèn)知功能正常者占56%，VCIND占40%，癡呆占4%，1年后31%的VCIND患者認(rèn)知功能恢復(fù)，10%的認(rèn)知正功能常者發(fā)展為VCIND，11%的VCIND患者發(fā)展為癡呆。韓國老年健康研究中心[21]對隨機(jī)抽取的1118名年齡大于65歲的社區(qū)居民進(jìn)行了認(rèn)知篩查，最終有740人完成了調(diào)查，結(jié)果顯示：腦卒中或TIA后癡呆的總患病率為11.1%，VD為6.5%，MCI（輕度認(rèn)知功能障礙）的患病率為36.1%，非遺忘型MCI的患病率為14.8%。由此可以看出，目前國內(nèi)外對卒中后認(rèn)知功能障礙的研究多以醫(yī)院、小樣本資料為主，以社區(qū)為中心、大樣本資料較少，故不能真實(shí)的體現(xiàn)整體人群患病率水平，且較多關(guān)注血管性癡呆，對未發(fā)展為癡呆的非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙關(guān)注甚少。

2.評定方法

選擇合適的量表對卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定是很重要的，所選擇的檢測量表應(yīng)該涵蓋卒中后可能累及的認(rèn)知區(qū)域，以便正確評定患者的認(rèn)知功能，對于早期發(fā)現(xiàn)疾病十分重要。目前國內(nèi)外常用的量表為簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini—mentalstate examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）。

MMSE是1975 年美國Folstein 等設(shè)計(jì)的，是最廣泛應(yīng)用的簡便的認(rèn)知功能評估量表，具有良好的信效度，用時(shí)少、易操作且特異性高，但由于其題目過于簡單，受教育程度影響大，非言語項(xiàng)目偏少，不能全面反映認(rèn)知功能，對于VCI的篩查缺乏敏感性和特異性，易出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，一定程度上影響了其在臨床上的普遍應(yīng)用。

MoCA是加拿大Charles Le Moyne醫(yī)院神經(jīng)科臨床研究中心 Asreddine等針對簡易智能狀態(tài)檢查量表的不足，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考簡易智能狀態(tài)檢查量表的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)定的評分標(biāo)準(zhǔn)，而進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)整而制訂的量表，并于2004年11月確定最后版本。MoCA包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的測試：視空間與執(zhí)行能力、命名能力、注意力、計(jì)算力、語言功能、抽象能力、延遲記憶、定向能力，共計(jì)30分。校正受教育程度的偏倚后，得分≥26分為正常，其評估的認(rèn)知領(lǐng)域全面，有著類似于MMSE的簡明易用性，耗時(shí)約10分鐘，對非癡呆型VCI患者敏感性和特異性較高。MoCA量表是目前國際上流行的，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的認(rèn)知功能障礙篩查量表，彌補(bǔ)了簡易智能狀態(tài)檢查量表的缺點(diǎn).提高了檢測的敏感性。2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所—加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知障礙會(huì)議推薦.將其用于血管性認(rèn)知障礙患者的快速篩選。我國也于2006 年開始引進(jìn)并檢驗(yàn)這一篩查工具。由于認(rèn)知功能的評估具有文化依賴性，不同國家學(xué)者在對此量表進(jìn)行翻譯及應(yīng)用時(shí)，也對原表進(jìn)行了相應(yīng)的文化調(diào)適及考評。我國學(xué)者在北京、廣州、重慶等地進(jìn)行了MOCA 量表（中文版）應(yīng)用于中國老年人的初步研究，普遍認(rèn)為，MOCA 量表檢驗(yàn)篩查輕度認(rèn)知功能障礙患者優(yōu)于MMSE 量表，但由于東西方文化背景不同及生活習(xí)慣的差異，MOCA 量表在適用于中國人群時(shí)，還有待于進(jìn)一步研究探討。劉軍莉等應(yīng)用MoCA 量表評價(jià)無癥狀腦梗死患者的認(rèn)知功能，并對認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析研究，結(jié)論是MoCA 量表具有可操作性強(qiáng)、測試簡便快捷、敏感度高等特點(diǎn)，可以作為對腦梗死患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙評估和篩查的良好工具，值得在臨床上推廣使用。張艷霞[36]研究結(jié)果表明，MoCA篩查MVCI（輕度血管性認(rèn)知功能障礙）的敏感性為96.15%，較簡易智能狀態(tài)檢查量表明顯提高。MoCA是我國《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)》中首推的神經(jīng)心理檢查量表。

3.概念、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由Bowler和Hachinski于1993年首次提出的，指的是：由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦出血）引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征，可涉及記憶、計(jì)算、時(shí)空定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損害?？缮婕坝洃?、計(jì)算、時(shí)空定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損害。腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post stroke cognitiveimpairment，PSCI）是指急、慢性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，是血管性認(rèn)知障礙的重要組成部分。加拿大健康和老齡化研究及加拿大VCI研究聯(lián)盟提出VCl分為3期：非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（VCIND）、血管性癡呆（VaD）和混合性癡呆。VCI涵蓋了血管源性認(rèn)知損害從輕到重的整個(gè)發(fā)病過程，使那些處于“腦危險(xiǎn)期”的患者，在發(fā)展為癡呆之前得到確診，并從中早期發(fā)現(xiàn)可治療的血管性危險(xiǎn)因素，有利于早期進(jìn)行二級預(yù)防和一級預(yù)防。

3.2目前國際尚缺乏診斷VCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國則采用《我國血管性認(rèn)知障礙診治指南》，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）認(rèn)知損害 主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知的損害，而且客觀檢查也有認(rèn)知損害的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以前減退。（2）血管因素 包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、卒中病史、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。（3）認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。而VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)則沿用目前國際通用的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)（敏感度55%，特異度84%）。按其程度分類診斷為：（1）VCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以輕微損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）VaD 認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)和社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.危險(xiǎn)因素

PSCI是可預(yù)防或延緩進(jìn)展的疾病，在疾病早期（VCIND）對其進(jìn)行干預(yù)，可阻止進(jìn)一步發(fā)展為癡呆（VD）。目前研究發(fā)現(xiàn)某些腦卒中危險(xiǎn)因素同樣也是PSCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故目前對易導(dǎo)致腦卒中及VCI的危險(xiǎn)因素醫(yī)學(xué)界關(guān)注比較多。有研究顯示，高齡、低文化水平、高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化與急性皮質(zhì)下腦梗死后VCI 的發(fā)生密切相關(guān)，其中糖尿病是急性皮質(zhì)下腦梗死后VCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且VCI 的嚴(yán)重程度與文化水平呈負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)高收縮壓、高糖化血紅蛋白、合并房顫、高同型半胱氨酸血癥、高超敏C反應(yīng)蛋白血癥、關(guān)鍵部位與腦卒中后早期VCI發(fā)生顯著相關(guān)（P<0.05）。血清尿酸水平升高及纖維蛋白原水平與腦卒中的認(rèn)知功能水平密切相關(guān)，特別在語言、計(jì)算功能方面表現(xiàn)明顯（P<0.05），而血清胱抑素-C（Cys-C）水平升高可能是非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道額葉、顳葉、丘腦及基底節(jié)區(qū)梗死易引起認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，左側(cè)梗死、梗死次數(shù)多、多發(fā)病灶、大病灶、腦萎縮及白質(zhì)病變是腦梗死后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且白質(zhì)病變越重認(rèn)知受損越嚴(yán)重，皮質(zhì)下病變的患者執(zhí)行功能受損嚴(yán)重。目前，老年腦白質(zhì)疏松（LA）逐漸受到人們的重視，有研究報(bào)道LA易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，且隨著LA損害嚴(yán)重程度的加重，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率也隨之上升。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈狹窄程度及TCD微栓子數(shù)量與認(rèn)知功能障礙有較大相關(guān)性，可作為認(rèn)血管性知障礙監(jiān)測及診斷的有效標(biāo)準(zhǔn)。吸煙和PSCI的關(guān)系存在爭議，大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)二者的相關(guān)性，但Pohgasvaara等發(fā)現(xiàn)，在55-88歲之間的缺血性腦卒中患者中，吸煙是卒中后3個(gè)月PSD（卒中后癡呆）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是腦卒抵消了吸煙的認(rèn)知保護(hù)所致。飲灑和PSCI的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)，中度飲灑顯著影響急性期腦卒中患者的認(rèn)知功能狀態(tài)，每天飲酒及飲酒過量增加腦卒后3個(gè)月罹患PSCI的風(fēng)險(xiǎn)。國外有研究顯示抑郁可能為卒中后認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，明確卒中后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)這一類人群，并采取相應(yīng)的對策與干預(yù)，對預(yù)防和延遲認(rèn)知功能減退、改善卒中后患者生活質(zhì)量有重要意義，這為進(jìn)一步發(fā)展為癡呆提供可干預(yù)性。

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