杜 薇 周 瑤 吳 勇

【摘 要】高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓導(dǎo)致的病死率占全球病死率的1/3。隨著社會(huì)的發(fā)展和生活方式的改變，高血壓的患病率呈不斷上升趨勢(shì)。高血壓的發(fā)病率具有地域差異，高原地區(qū)發(fā)病率高于平原地區(qū)，沿海高于內(nèi)地。對(duì)西藏患者外出就診疾病譜的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓及相關(guān)疾病構(gòu)成了西藏患者就診的主要原因。本研究通過檢索近十年對(duì)高原地區(qū)藏族高血壓的研究報(bào)道，對(duì)高原地區(qū)藏族高血壓的主要特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制作一綜述。

【關(guān)鍵詞】高原藏族；高血壓；研究進(jìn)展

高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，也是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要因素，全球病死率的1/3都?xì)w因于高血壓。在高原藏族地區(qū)，由于長(zhǎng)期處于低氧環(huán)境，機(jī)體會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞增多、血管數(shù)量和血容量增加以及血管收縮增強(qiáng)等適應(yīng)性改變，而這些被認(rèn)為是高原藏族人群更容易罹患高血壓及心血管疾病的主要原因。目前數(shù)據(jù)顯示，高原地區(qū)高血壓的發(fā)病率高于平原地區(qū)，而高原藏族患者的高血壓也具有不同于平原漢族高血壓的一些特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為發(fā)病率，知曉率，控制率，危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制等方面。

1.高原藏族高血壓的流行病學(xué)

目前在高原地區(qū)藏族世居人群的研究中報(bào)道的高血壓發(fā)病率為23%-56%[1]，總體來說高原地區(qū)發(fā)病率高于平原地區(qū)，但仍有地區(qū)差異。而高原地區(qū)藏族世居人群對(duì)高血壓的知曉率，治療率和控制率都明顯低于平原漢族地區(qū)。綜合所有對(duì)高血壓知曉率，治療率及控制率的報(bào)道結(jié)果，西藏拉薩市居民對(duì)高血壓具有最高的知曉率（70%），治療率（59%）和控制率（31.8%）[2]，而西藏羊八井鎮(zhèn)（海拔4300m）居民則具有最低的知曉率（19%），治療率（2.6%）和控制率（<0.3%）[3]。農(nóng)村地區(qū)顯示出比城市地區(qū)更低的高血壓知曉率，治療率和控制率，這可能與醫(yī)療衛(wèi)生條件和健康教育水平有關(guān)。

2.高原藏族高血壓病的危險(xiǎn)因素

據(jù)統(tǒng)計(jì)，世居藏族居民的平均壽命為67歲，比內(nèi)陸地區(qū)平均少8歲。雖然醫(yī)療衛(wèi)生條件和生活條件可能對(duì)縮短的平均壽命有一定影響，但是目前研究尚不能確定影響高原藏族居民壽命的主要因素。而西藏地區(qū)高血壓的發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)（即使是其他高海拔地區(qū)），這使得與之相關(guān)的其他并發(fā)癥（如：中風(fēng)，急性冠脈綜合征等）的發(fā)生率也明顯升高。因此，西藏居民更容易罹患高血壓病的原因除了高原缺氧環(huán)境以外，還有很多其他因素。

2.1 性別和年齡

目前研究認(rèn)為，隨著年齡的遞增，高原地區(qū)藏族高血壓的發(fā)病率逐漸升高，年齡與高血壓患病率呈正相關(guān)，且60歲以上老年人單純收縮期高血壓患病率明顯增加[4，5]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，高原藏族高血壓的患病率男性明顯高于女性[4，6，7]。

2.2 生活方式

由于藏族居民飲食的特殊性，他們平均每日鹽的攝入量明顯高于其他地區(qū)。這被認(rèn)為是導(dǎo)致高原藏族人民罹患高血壓的另一重要因素[8]。在對(duì)拉薩1370名藏族群眾高血壓患病情況及影響因素的Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)：吸煙時(shí)間、每日飲用酥油茶量和每月食用油脂量為高血壓的危險(xiǎn)因素[6]，通過減少鈉鹽攝入、參加有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等生活方式的改變，能夠顯著降低血壓計(jì)心血管事件的發(fā)生[9]。

2.3 代謝性疾病

多項(xiàng)對(duì)高原地區(qū)藏族居民高血壓危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析結(jié)果顯示，肥胖會(huì)顯著增加高原藏族高血壓的發(fā)病率[7，10]，這可能與脂肪沉積導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，胰島素抵抗和脂肪因子分泌紊亂相關(guān)。另外，調(diào)查顯示：高膽固醇血癥，糖尿病，高尿酸血癥患者高血壓的發(fā)病率更高[4]。以上代謝異常通常同時(shí)存在，一方面增加高原藏族居民罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也受高血壓的影響增加心血管事件的發(fā)生率。

2.4 海拔

目前研究認(rèn)為導(dǎo)致高原藏族地區(qū)高血壓發(fā)病率增加的主要原因可能與高海拔有關(guān)。最近一項(xiàng)對(duì)8個(gè)關(guān)于海拔與西藏高血壓發(fā)病率關(guān)系的橫斷面研究的綜述結(jié)果顯示，海拔與高血壓的發(fā)病率明顯相關(guān)，海拔每增加100米，高血壓的發(fā)病率會(huì)增加2%[1]。但目前關(guān)于高海拔暴露引起血壓變化的機(jī)制存在爭(zhēng)議。一些研究者認(rèn)為高海拔升高血壓是由于交感神經(jīng)興奮，另一些人認(rèn)為暴露于高海拔最初能引起血壓升高，但經(jīng)過一段時(shí)間適應(yīng)后，血壓會(huì)下降至正常甚至低于平原地區(qū)血壓。

3.高原藏族高血壓病的發(fā)生機(jī)制

3.1 遺傳學(xué)機(jī)制

原發(fā)性高血壓是環(huán)境與遺傳因素共同作用的結(jié)果。高原低氧環(huán)境可以引起藏族人群血壓產(chǎn)生是適應(yīng)性改變。但是，在藏族人群中，原發(fā)性高血壓患者的一級(jí)親屬受累率為43.3%[11]，遺傳因素對(duì)原發(fā)性高血壓的貢獻(xiàn)由此可見一斑。目前對(duì)高原藏族人群原發(fā)性高血壓的遺傳學(xué)研究主要集中在腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)。研究結(jié)果表明：血管緊張素原（AGT）基因，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因，載脂蛋白E（ApoE）基因，AT1R基因，脂酰輔酶A膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（ACAT-2）基因重復(fù)多態(tài)性與藏族原發(fā)性高血壓的易感性密切相關(guān)[12-14]。通過提取藏族高血壓患者血液中的DNA并進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，藏族高血壓患者ApoE基因構(gòu)成比與正常對(duì)照組患者明顯不同，等位基因E4的基因頻率明顯高于對(duì)照組，而E2的基因頻率則明顯低于對(duì)照組。AGT基因3-端（GT）重復(fù)序列在10種等位基因的分布頻率明顯升高。AT1R基因最常見的等位基因A1166C的多態(tài)性是藏族男性原發(fā)性高血壓的遺傳易感因子[15]，AT1R基因3-端CA重復(fù)序列多態(tài)性也與原發(fā)性高血壓相關(guān)，而A8等位基因是藏族原發(fā)性高血壓重要的遺傳標(biāo)志[16]。而且以上基因多態(tài)性多具有民族差異性表現(xiàn)。高血壓患者ACAT-2基因-734T/C位點(diǎn)多態(tài)性CC、CT、TT基因型分布及C和T等位基因頻率與正常患者相比存在明顯變異。目前研究提示，高原藏族原發(fā)性高血壓的發(fā)生與遺傳因素密切相關(guān)。

3.2 分子學(xué)機(jī)制

原發(fā)性高血壓患者體內(nèi)存在氧自由基的代謝障礙。受高原特殊的低氧低氣壓，強(qiáng)紫外線等惡劣氣候的影響，長(zhǎng)期居住高原的藏族人群體內(nèi)的氧自由基水平也發(fā)生著相應(yīng)的變化。因此，目前研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了高原藏族人群高血壓的發(fā)生。王雄偉[17]等通過高原藏族原發(fā)性高血壓患者體內(nèi)氧自由基水平的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者血清T-SOD活力，T-AOC水平均顯著降低，而MDA水平則明顯升高，存在明顯抗氧化能力減弱，引發(fā)脂質(zhì)過氧化物損傷。在高原環(huán)境下，人體出現(xiàn)一系列的代償性變化，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，引起心率加快和血壓升高，高原特殊環(huán)境引起人群體內(nèi)血管活性物質(zhì)的分泌，從而增加高血壓的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，高海拔地區(qū)高血壓患者血清髓過氧化物酶（MPO）水平、腦利納鈦（BNP）、腎上腺髓質(zhì)素（ADM）水平都明顯高于正常患者，且其水平隨著海拔的升高而升高，而血降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）含量則明顯降低[18]，但藏族CGRP水平卻高于漢族，這可能是藏族人群增加其高原適應(yīng)性的機(jī)制之一。另外，血管活性物質(zhì)一氧化氮（NO）分泌減少，前列環(huán)素2（PGI2）減少，內(nèi)皮素（ET）分泌增多，內(nèi)皮依賴性血管相關(guān)活性因子以及其介導(dǎo)的離子通道的異常也被證實(shí)直接參與高原環(huán)境下血管高壓的發(fā)生[19]。

綜上，目前高原藏族人群的原發(fā)性高血壓存在“一高三低”的特點(diǎn)，即發(fā)病率高，知曉率低、治療率低、控制率低。通過改變生活方式，普及健康教育可以有效地提高高血壓病的知曉率、治療率和控制率。近年來，隨著基因組學(xué)研究的深入，對(duì)高原藏族人群高血壓的發(fā)病機(jī)制的研究，在基因水平上已經(jīng)取得了一些建設(shè)性的結(jié)果。但是，目前所開展的研究總體來說研究方法單一，文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)量不高，樣本量小，且研究結(jié)果不穩(wěn)定。因此，在今后關(guān)于高原藏族原發(fā)性高血壓的遺傳機(jī)制方面還需要多中心，大樣本的研究做更深入的探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mingji C，Onakpoya IJ，Perera R，Ward AM，Heneghan CJ.Relationship between altitude and the prevalence of hypertension in Tibet：a systematic review.Heart.2015.101（13）：1054-60.

[2]Zheng X，Yao DK，Zhuo-Ma CR，et al.Prevalence，self-awareness，treatment，and control of hypertension in Lhasa，Tibet.Clin Exp Hypertens.2012.34（5）：328-33.

[3]Sherpa LY，Deji，Stigum H，Chongsuvivatwong V，Nafstad P，Bjertness E.Prevalence of metabolic syndrome and common metabolic components in high altitude farmers and herdsmen at 3700 m in Tibet.High Alt Med Biol.2013.14（1）：37-44.

[4]祝存奎，邊惠萍.高海拔地區(qū)藏族世居人群高血壓患病率及危險(xiǎn)因素分析.臨床心血管病雜志.2014.（01）：62-64.

[5]扎西平措，黃貴文，胡學(xué)軍等.拉薩市區(qū)藏族中老年人群高血壓患病率調(diào)查.中華心血管病雜志.2003.（10）：60-63.

[6]鄭曦，時(shí)榮海，姚道闊，卓瑪次仁，唐杰，賀燕.拉薩1370名藏族群眾高血壓患病情況及影響因素的Logistic回歸分析.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué).2013.（01）：10-15.

[7]卓瑪草，唐宇寧，康芬艷，彭瑜.甘肅省甘南地區(qū)藏族群眾高血壓病患病狀況及危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2015.（09）：675-679.

[8]楊麗天，馬永勝，杜曉霞，楊桂花，秦龔濤.迪慶州不同民族高血壓患者的膳食分析.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2015.（05）：378-380.

[9]鄔美琴.生活方式干預(yù)對(duì)藏族高血壓患者管理水平的影響.青海醫(yī)藥雜志.2015.（07）：49-51.

[10]代青湘，李占全，王紅心等.不同海拔高度藏漢族老年人血壓變化的特點(diǎn)及影響因素.高原醫(yī)學(xué)雜志.2011.（04）：14-18.

[11]卓瑪次仁，莊蘭平，崔超英等.藏族原發(fā)性高血壓的遺傳學(xué)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志.2002.（15）.

[12]張琳，杜志榮，朱席琳等.血管緊張素原基因（GT）重復(fù)多態(tài)性與藏族原發(fā)性高血壓.醫(yī)學(xué)研究雜志.2011.（01）：65-68.

[13]張權(quán)，馬麗雅，李興祥，巴戰(zhàn)生.甘肅藏族ACAT-2基因-734C/T位點(diǎn)多態(tài)性與原發(fā)性高血壓和血脂的相關(guān)性.山東醫(yī)藥.2009.（01）：63-65.

[14]張衛(wèi)澤，李星輝，陳永清等.高海拔區(qū)漢、藏、回族原發(fā)性高血壓與載脂蛋白E基因多態(tài)性的相關(guān)研究.中國(guó)循環(huán)雜志.2007.（04）：263-266.

[15]劉英，單廣良，崔超英等.AT1R基因A1166C多態(tài)性與漢、藏和彝族原發(fā)性高血壓的遺傳易感性.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志.2003.（03）.

[16]邱長(zhǎng)春，鄭勇，岑維浚等.AT1R基因3′-非翻譯區(qū)A1166→C變異和CA重復(fù)序列多態(tài)性與藏族EH的關(guān)聯(lián)分析.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志.2000.（06）.

[17]王雄偉，李黨生，符中明，彭順舟，王輝，王先貴.世居高原藏族高血壓病患者氧自由基水平.中華內(nèi)科雜志.2002.（05）.

[18]周白麗，蘇曉靈，劉彥民，馬寶，更桑.不同海拔高血壓患者血CGRP、ADM、MPO及BNP含量的相關(guān)性研究.高原醫(yī)學(xué)雜志.2012.（01）.

[19]郭宜姣，賈成，李文華.高原藏族高血壓病研究進(jìn)展.中國(guó)公共衛(wèi)生.2015.（01）：122-125.