王宇龍

[摘要]腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見原因。目前的治療手段主要分為非手術(shù)治療（保守治療）和手術(shù)治療，在非手術(shù)治療當(dāng)中的牽引治療一直是治療腰椎間盤突出的主要手段之一。其中，三維牽引是目前文獻(xiàn)論述較多的治療方法。本文通過搜集近幾年論文進(jìn)行綜述，以總結(jié)三維牽引治療近年來的研究進(jìn)展，為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供參考。

[關(guān)鍵詞]三維牽引；腰椎間盤突出癥；研究進(jìn)展

前言：

腰椎間盤突出癥（LDH）主要是指腰椎，尤其是L₄-L₅、L₅-S₁、L₃-L₄的椎間盤纖維環(huán)破裂和髓核突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見原因。有報(bào)道稱80-90%的腰椎間盤突出癥患者可以經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，因此，絕大多數(shù)患者的首選治療是非手術(shù)治療而不是手術(shù)治療。在非手術(shù)治療當(dāng)中，牽引治療一直是治療腰椎間盤突出的主要手段之一，其中的三維牽引是目前臨床應(yīng)用較多同時(shí)也是文獻(xiàn)論述較多的方法之一。

1.腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，椎間盤退變是引起腰椎間盤突出的根本原因。腰椎間盤在脊柱的運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷中承受巨大的應(yīng)力，隨著年齡的增長，椎間盤逐漸發(fā)生退變，纖維環(huán)和髓核的含水量逐漸下降，髓核失去彈性，纖維環(huán)逐漸出現(xiàn)裂隙。在退變的基礎(chǔ)上，勞損積累和外力的作用下，椎間盤發(fā)生破裂，髓核、纖維環(huán)甚至終板向后突出，嚴(yán)重者壓迫神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。據(jù)Leonid Kalichman報(bào)道，在70歲的人群當(dāng)中，平均每人就已經(jīng)有80%的椎間盤出現(xiàn)異常，更嚴(yán)重的是，在對50歲的人進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有85-95%的人有椎間盤退變。在X線平片上，腰椎間盤突出癥的患者可以很容易發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄，嚴(yán)重的椎間隙變窄是椎間盤退變的一個(gè)明顯影像表現(xiàn)。可見椎間盤退變是一普遍現(xiàn)象，并且是演變?yōu)檠甸g盤突出癥的基礎(chǔ)。

2.牽引治療腰椎間盤突出癥作用機(jī)制的研究進(jìn)展

牽引治療作為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，其作用最初被認(rèn)為是拉大椎間孔、椎間隙，增加椎管容積以達(dá)到椎管內(nèi)減壓的作用，隨著影像學(xué)的發(fā)展和對腰椎間盤突出癥的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，有學(xué)者提出假設(shè)，認(rèn)為通過拉大椎間隙，可降低盤內(nèi)壓，可以促進(jìn)突出物回納。但隨著對椎間盤突出癥認(rèn)識(shí)的加深，有學(xué)者認(rèn)為，保守治療使突出物回納的可能性很小。魯玉來等對197例經(jīng)牽引治療痊愈的病人進(jìn)行了治療CT掃描對比觀察，其中：突出的髓核未見明顯變化者144例，變形或略縮小（炎癥水腫消退），與神經(jīng)根分界稍清楚者53例，未發(fā)現(xiàn)存在突出的髓核完全消失的病例，其他學(xué)者亦有相同報(bào)道。魯玉來等認(rèn)為，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出后，必然與硬脊膜、神經(jīng)根、后縱韌帶和椎體后緣產(chǎn)生粘連，而纖維環(huán)裂口月余即可愈合。因此，髓核一旦突出，即很快喪失了還納的解剖學(xué)基礎(chǔ)，除非是髓核突出后1個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行牽引治療，才有可能還納或部分還納。

那么，牽引治療腰椎間盤突出的機(jī)理究竟何在？宗立本等實(shí)驗(yàn)研究表明，在重力牽引下，腰神經(jīng)根和神經(jīng)根袖松弛，發(fā)生位移，有一定的活動(dòng)度。因此，有學(xué)者認(rèn)為，牽引可使后縱韌帶應(yīng)力增大，突出的髓核由于承受向腹側(cè)的壓力，于是與神經(jīng)根、硬脊膜之間的粘連逐漸分離，有的發(fā)生變形，從而使神經(jīng)根、硬脊膜偏離了突出髓核的高峰建立了新的、和諧的“根一盤”關(guān)系，使其逐漸達(dá)到生物力學(xué)平衡和分子生物學(xué)平衡，壓迫或牽張消失或減輕，神經(jīng)根因受壓而產(chǎn)生的創(chuàng)傷性炎癥消退，臨床癥狀緩解或治愈。

3.牽引的方法

目前，臨床用于治療腰椎間盤突出癥的牽引方法主要分為6類：人力牽引、水平位骨盆牽引（一維牽引）、改良型牽引（二維牽引）、三維牽引、四維牽引、自身重力牽引。其中，近幾年以三為牽引論述較多。

三維牽引，其方法一般為：患者俯臥于牽引床上，病變椎間隙正對牽引床上、下床板的中央，先固定胸部牽引帶以及雙下肢牽引繩，治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置，牽引力在35-100kg之間設(shè)定：傾角0-30°之間設(shè)定：轉(zhuǎn)角在0-30°之間設(shè)定。分別按下胸部、骨盆、雙下肢牽引繩收緊按鈕，啟動(dòng)牽引床程序，在成角旋轉(zhuǎn)牽引的瞬間，術(shù)者用拇指推頂偏歪棘突，左歪向右推，右歪向左推，將偏歪棘突撥正，如果棘突沒有偏歪，則雙手拇指重疊按壓在棘突旁壓痛點(diǎn)，牽引后帶腰圍平臥24小時(shí)后方可下床活動(dòng)。據(jù)報(bào)道，該法可在1/3s內(nèi)同步完成牽引、成角、旋轉(zhuǎn)、擺角三維方向的動(dòng)作，來糾正椎體問生物力的失衡。劉方銘認(rèn)為，此法可以有效地增大腰椎間隙，放松腰部肌肉，降低盤內(nèi)壓，理順椎體間組織紊亂關(guān)系，最大限度地把突出物及纖維隔和神經(jīng)根分離，解除壓迫和刺激，使之回歸自然，同時(shí)消除神經(jīng)根的炎性水腫，達(dá)到新的相對平衡。

其實(shí)，各種牽引方法的原理大致相同，均為增寬椎間隙，松解粘連，糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，改變突出物對神經(jīng)根的壓迫。只是不同的牽引方法作用力的方向略有不同，因此療效也有所不同，同時(shí)適應(yīng)癥與禁忌癥也不同，臨床上要注意鑒別，避免對患者造成不必要的損傷。

4三為牽引的療效

孫亞軍對106例患者進(jìn)行三維牽引為主的治療，并按《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評定，其總有效率為94.3%。歐陽南平等對164例經(jīng)三為牽引治療的患者及155例手術(shù)治療的患者按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定療效，三維牽引的優(yōu)良率為89.0%，劣于手術(shù)治療92.3%，但其并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%小于手術(shù)治療的3.1%。徐衛(wèi)國等的研究表明三維牽引對重癥患者患者（JOA評分<21分）的療效要比輕癥患者顯著。王新生等對牽引治療20天后的96例患者與進(jìn)行按摩治療的對照組比較，得出治療的有效率為96%，顯著高于對照組79%。萬會(huì)平亦通過比較經(jīng)3周三維牽引治療的患者和一維牽引加手法推拿的患者，發(fā)現(xiàn)前者顯效率為82.54%，顯著高于后者的64.91%。

可見，三維牽引與其他牽引及手法治療相比，療效顯著，其并發(fā)癥與手術(shù)治療相比較少。且該法對重癥患者也有良好的療效。但也有學(xué)者認(rèn)為，該法的個(gè)體針對性不佳，容易造成醫(yī)源性損傷。

5小結(jié)

綜上所述，腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見原因，其根本原因?yàn)檠甸g盤的退行性變。三維牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。牽引治療方法多樣，治療原理大致相同，均為增寬椎間隙，松解粘連，改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系。但效果不盡相同，與目前其他牽引方法相比，三為牽引效果較佳。另外，治療腰椎間盤突出癥還應(yīng)采取多種方式聯(lián)合治療的方法，可使其有效率明顯高于單一方式治療。