仲偉君

【摘 要】目的 探討急性壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）的發(fā)病因素，病理生理變化及治療原則。方法 對(duì)13例急性壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征患者（均手術(shù)證實(shí)為急性壞疽性闌尾炎），采取針對(duì)急性壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎治療和對(duì)并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）的腹腔引流及剖腹減壓治療等。結(jié)果 13例患者全部治愈，剖腹手術(shù)操作用時(shí)為（52.10±3.2）h，術(shù)中平均出血量為（18.26±2.4）ml，平均住院時(shí)間為（22.80±1.50）d，無(wú)1例并發(fā)癥；氣道壓從治療前的（49.20±1.46）cmH2O降至（43.23±1.20）cmH2O，中心靜脈壓從（0.91±0.08）kPa下降為（0.57±0.02）kPa，均為P<0.05。結(jié)論 對(duì)急性壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的早期診斷、及時(shí)正確治療可以改善患者氣道壓及中心靜脈壓，促進(jìn)康復(fù)，縮短病程。

【關(guān)鍵詞】急性壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎；腹腔間隔室綜合征（ACS）；早期診斷，及時(shí)正確治療

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥，患者常因工作勞動(dòng)壓力大、時(shí)間緊，對(duì)闌尾炎不夠重視，不能及時(shí)就醫(yī)，或即時(shí)及時(shí)就醫(yī)，因闌尾炎早期難以明確診斷，治療不規(guī)范等因素，往往錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，使闌尾炎進(jìn)一步惡化導(dǎo)致壞疽穿孔，細(xì)菌迅速在腹腔生長(zhǎng)繁殖擴(kuò)散，釋放毒素，引起彌漫性腹膜炎，腸麻痹，腹脹，腹腔內(nèi)壓升高，引起腹腔間隔室綜合征[1]。本院自2006年01月至2015年04月間，共收治511例壞疽穿孔性闌尾炎繼發(fā)彌漫性腹膜炎，其中13例并發(fā)腹腔間隔室綜合征，現(xiàn)分析如下：

1資料與方法

1.1 一般資料：院自2006年01月至2015年04月間，共收治各類闌尾炎2137例，男性1223例，女性914例，年齡（5-78）歲；其中壞疽穿孔511例（24%），男性418例，女性93例，511例壞疽穿孔性闌尾炎繼發(fā)彌漫性腹膜炎，其中13例并發(fā)腹腔間隔室綜合征，伴有不同程度的休克，肝腎功能損害及呼吸功能損害，13例均為男性，年齡（24-48）歲，從發(fā)病到就診為（3.5-12）d，入院前均有不規(guī)范治療史。13例患者均采用留置導(dǎo)尿管測(cè)定膀胱內(nèi)壓力的間接方法測(cè)定腹腔內(nèi)壓（IAP）。方法用Foley導(dǎo)尿管經(jīng)尿道測(cè)膀胱壓，患者仰平臥位膀胱內(nèi)置入Foley導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)尿液并注入（25-50）ml無(wú)菌生理鹽水通過(guò)三通管與壓力換能器鏈接換能器以恥骨聯(lián)合為調(diào)零點(diǎn)，測(cè)得膀胱內(nèi)壓力即間接方法測(cè)定腹腔內(nèi)壓（IAP）。根據(jù)腹腔內(nèi)壓的高低將ACS分為4級(jí)[2]：IAP（10-15）cmHO2，1cmHO2=0.098kpa，為級(jí)，共6例；IAP（16-25）cmHO2為 2級(jí)，共4例；IAP（26-35）cmHO2為3級(jí)，共2例；IAP>35cmHO2為4級(jí)，僅1例。測(cè)量IAP要趁早，等患者有明顯腹內(nèi)壓升高再測(cè)量為時(shí)已偏晚。

1.2治療方法

①一般治療：13例均給予禁食，保溫，胃腸減壓。②擴(kuò)容抗休克：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。③抗感染治療：結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。④支持治療包括鼻飼管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)。⑤其它治療包括保肝、改善腎功能、呼吸支持、強(qiáng)心利尿等。⑥跟蹤監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化全套，血乳酸、BNP、凝血功能等。⑦13例均剖腹+置管腹腔引流管減壓。選擇右下腹經(jīng)腹直肌探查切口。在剖腹減壓探查時(shí)，盡可能切除闌尾，祛除原發(fā)病灶，吸取蘸盡腹腔膿液，生理鹽水及甲硝唑沖洗吸盡，并根據(jù)具體情況于有下腹闌尾區(qū)、膈下、盆腔置管引流[3]。

2結(jié)果

2.1本組13例患者剖腹手術(shù)操作平均用時(shí)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間 剖腹手術(shù)操作用時(shí)為（52.10±3.2）h，術(shù)中平均出血量為（18.26±2.4）ml，平均住院時(shí)間為（22.80±1.50）d。本組13例患者均治愈，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2治療前后13例患者氣道壓及中心靜脈壓對(duì)比 治療后，13例患者氣道壓及中心靜脈壓均明顯下降，P<0.05。

表1 13例患者治療前后氣道壓、中心靜脈壓對(duì)比（x±s；cmH2O；kPa）

時(shí)間 例數(shù) 氣道靜脈壓 中心靜脈壓

治療前 13 49.20±1.46 0.91±0.08

治療后 13 43.23±1.20 0.57±0.02

t值 - 11.39 14.87

P - 0.0000 0.0000

3討論

腹腔是一個(gè)閉合的腔隙，任何原因引起腹內(nèi)容物體積的增加都可引起腹腔內(nèi)壓升高而導(dǎo)致ACS，本組13例急性壞疽性闌尾穿孔患者自從發(fā)病到我院就診時(shí)間均較長(zhǎng)（最少3.5天，最多12天），入院前均未進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范的正確治療，是造成 急性壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎的主要原因。細(xì)菌在腹腔內(nèi)大量繁殖并釋放毒素，腹膜充血、水腫、滲出，并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液成為膿液[4]。此時(shí)患者再未能及時(shí)正確規(guī)范治療或機(jī)體防御能力下降，使細(xì)菌數(shù)量猛增，細(xì)菌及其產(chǎn)物刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，激活許多炎癥介質(zhì)，其中腫瘤壞死因子a（TNFa），IL-1，IL-6和彈性蛋白酶[5]；另外，還可通過(guò)腸屏障逸出腹腔，使這些細(xì)胞因子的濃度急劇升高而損害各個(gè)器官，此外，腹腔內(nèi)器官浸泡在膿液中，腹膜嚴(yán)重充血、水腫，并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白下降，腸麻痹、脹氣擴(kuò)張等因素，引起腹腔內(nèi)容體積增加導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高。腹腔內(nèi)壓的進(jìn)行性升高升高，引起腔靜脈受壓，下腔靜脈萎陷、回心血量減少，心排血量減少組織灌流不足，冠脈灌注不足，心肌泵力不足導(dǎo)致心肌功能不全。腹腔內(nèi)壓的進(jìn)行性升高升高，通過(guò)膈肌將壓力向胸腔傳遞，從而降低了胸壁和肺的順應(yīng)性，使肺泡內(nèi)氧壓力下降和胸腔內(nèi)壓力升高，引起肺血管阻力升高造成肺通氣量下降，發(fā)生低氧和呼吸功能不全，甚至發(fā)生ARDS[6]。心排血量下降和腹腔內(nèi)壓升高使腎靜脈受壓、萎陷，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)靜脈壓升高，使腎血流量下降，導(dǎo)致少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥，甚至尿毒癥。腹腔內(nèi)壓的進(jìn)行性升高升高也可導(dǎo)致頸部壓力升高，引起腦靜脈回流受影響，腦組織缺氧、細(xì)胞水腫，引起腦功能障礙。腹內(nèi)容物體積的增加與腹膜由于炎癥的作用使腹壁僵硬，進(jìn)一步加劇腹內(nèi)壓的升高，致使肝門脈灌流減少、腸系膜血流減少，引起內(nèi)臟缺血和酸中毒，腸道細(xì)菌移位，損害肝細(xì)胞、加劇腹腔及全身感染[7]。

對(duì)13例急性壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征患者均采用剖腹減壓加腹腔引流等綜合治療全部治愈，其中4例合并休克、MODS。在積極擴(kuò)容抗休克同時(shí)予剖腹減壓，分離粘連行闌尾切除，腹腔置管引流；術(shù)后均入ICU，繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容，多巴胺、去甲腎上腺素微泵，呼吸機(jī)輔助呼吸（根據(jù)血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)），中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，置尿管記錄尿量及24h出入量，維持水、電解質(zhì)平衡，胃腸減壓，早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)（好轉(zhuǎn)后鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)直至普食）；合理抗生素應(yīng)用；保肝等綜合治療。其他9例均采用剖腹減壓加腹腔引流等綜合治療全部治愈。8例分離粘連行闌尾切除，5例腹腔引流，待3月后切除闌尾。及時(shí)有效治療是促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵，本次13例患者經(jīng)針對(duì)性治療，氣道壓及中心靜脈壓均明顯降低，P<0.05，13例患者均痊愈。

縱觀本組患者均因?qū)﹃@尾炎不夠重視，不能及時(shí)就醫(yī)，或即時(shí)及時(shí)就醫(yī)，因闌尾炎早期難以明確診斷，治療不規(guī)范等因素，往往錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)而導(dǎo)致ACS，應(yīng)值得廣大醫(yī)務(wù)工作者重視與宣傳。

參考文獻(xiàn)：

[1]成曉舟，郭天康，達(dá)明緒等.腹膜外切口單層縫合與常規(guī)分層縫合法在化膿性或壞疽性闌尾炎術(shù)后療效比較中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（10）：960-964.

[2]鄧新盛，胡敏超，鄧秀紅等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合大黃牡丹湯加減治療急性壞疽性闌尾炎臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1847.

[3]卞長(zhǎng)青，賈樹旺.急性壞疽性闌尾炎穿孔56例診治體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，07（30）：68-68.

[4]田毅波，李樹峰，徐峰等.急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的療效比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，13（7）：809-811.

[5]裘曉華.27例壞疽性闌尾炎的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（21）：633-634.

[6]楊小英，李建華，周小香等.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理化膿壞疽性闌尾炎術(shù)后腹腔殘余膿腫患者18例體會(huì)[J].河北中醫(yī)，2014，08（10）：1568-1569.

[7]毛維君，馬強(qiáng).壞疽性闌尾炎84例手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，14（19）：30-30，32.