祁峰 徐志華 李峰 曹亮

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.007

基金項(xiàng)目：江蘇省南通市科技發(fā)展指令性項(xiàng)目（HS2013044）

作者單位：226001 江蘇省南通，南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

通信作者：徐志華，Email：ntxuzhihua@163.com

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等疾病引起的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮彌漫性損傷，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）常見(jiàn)危重癥。肺順應(yīng)性降低是ARDS的重要病理生理學(xué)特征，研究認(rèn)為，ARDS患者急性期肺順應(yīng)性降低可能與肺泡表面活性物質(zhì)減少引起的肺泡表面張力增高和肺不張、肺水腫導(dǎo)致的肺容積減少有關(guān)。ARDS患者血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）顯著增多、肺血管通透性增高為其特征性病變[1]。本研究監(jiān)測(cè)ARDS患者肺順應(yīng)性，同時(shí)應(yīng)用脈搏輪廓連續(xù)心輸出量（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）技術(shù)監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)（extra vascular lung water index，EVLWI），并且對(duì)兩者進(jìn)行相關(guān)性分析，研究ARDS患者血管外肺水與肺順應(yīng)性相關(guān)關(guān)系，還對(duì)影響ARDS患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2014年4月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU住院的ARDS患者52例。輕度ARDS 24例，中度17例，重度11例;男29例，女23例;年齡（63.9±8.6）歲。原發(fā)病為肺部感染23例，胸部外傷17例，腹腔感染12例。所有病例均符合2012年柏林會(huì)議急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房間隔或室間隔缺損伴心內(nèi)分流;②嚴(yán)重的瓣膜疾病伴返流;③嚴(yán)重的心律失常。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查及治療均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 治療方法

52例患者均接受機(jī)械通氣治療、原發(fā)病治療，機(jī)械通氣遵循保護(hù)性肺通氣策略，潮氣量（tidal volume，VT） 6 mL/kg，限制氣道平臺(tái)壓力（plat pressure，Pplat）<30 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）。

1.3 獲取數(shù)據(jù)

記錄28 d病死病例。記錄患者年齡、性別、ARDS病因、APACHE Ⅱ評(píng)分、心臟指數(shù)，記錄第1、2、3天患者EVLWI、肺準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性及氧合指數(shù)指標(biāo)。

1.4 測(cè)定數(shù)據(jù)

1.4.1 EVLW測(cè)定 置入鎖骨下或頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管（ARROW，美國(guó)）、股動(dòng)脈導(dǎo)管（PV2014L16N，Pulsion Medical Systems，德國(guó)），通過(guò)帶PiCCO模塊的IntellVue MP60監(jiān)測(cè)儀（Philips，荷蘭），測(cè)定心輸出量（CO），通過(guò)改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算出血管外肺水（EVLW），心臟指數(shù)（CI）=CO/體表面積，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）=EVLW/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）（男）=（身高-152.4）×0.91+50;標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）（女）=（身高-152.4）×0.91+45.5。EVLWI通過(guò)PiCCO每日q 8 h測(cè)量校準(zhǔn)取平均值。

1.4.2 Cstat測(cè)定 Evita 4呼吸機(jī)（Drger，德國(guó)），低流速法測(cè)定肺準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性（Cstat），充分鎮(zhèn)靜，潮氣量20 mL/kg，吸氣流速8 L/min，測(cè)定肺準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性，每日q8 h測(cè)量取平均值。

1.4.3 PaO₂測(cè)定 每日股動(dòng)脈采血測(cè)定PaO₂，記錄機(jī)械通氣吸氧體積分?jǐn)?shù)（FiO₂），計(jì)算氧合指數(shù)=PaO₂/FiO₂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)、單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)及連續(xù)性校正的χ²檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。回歸分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組一般資料、第1～3天EVLWI、Cstat及氧合指數(shù)比較

兩組患者性別、年齡、病因、CI、ARDS分級(jí)及APACHE Ⅱ評(píng)分差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第1～3天死亡組EVLWI均顯著高于存活組（P<0.01）。兩組患者Cstat第1天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第2～3 天死亡組Cstat顯著低于存活組（P<0.01）。兩組患者第1～3天氧合指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同嚴(yán)重程度分組ARDS患者各指標(biāo)比較

不同嚴(yán)重程度患者性別、年齡、病因及CI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHE Ⅱ評(píng)分、EVLWI及Cstat差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。重度ARDS病死率顯著高于輕、中度（均P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 EVLWI與Cstat及氧合指數(shù)相關(guān)分析

EVLWI與Cstat呈負(fù)相關(guān)（第1～3天：r=-0.399;r=-0.462;r=-0.477;均P<0.01），EVLWI與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（第1～3天：r=-0.659;r=-0.654;r=-0.659;均P<0.01）。見(jiàn)圖1和圖2。

2.4 28 d病死率及死亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)

多因素logistic回歸分析顯示，EVLWI是ARDS患者28 d病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺順應(yīng)性下降是其重要病理生理特征，也是保護(hù)性機(jī)械通氣策略重要理論基礎(chǔ)[3]。研究表明，ARDS肺順應(yīng)性降低可能與EVLW顯著增加導(dǎo)致肺不均質(zhì)性不張、肺容積減少相關(guān)。肺順應(yīng)性是反映肺組織彈性的指標(biāo)，ARDS治療過(guò)程中，進(jìn)行肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)，有助于了解患者呼吸系統(tǒng)病理生理狀況[4]，評(píng)估及滴定PEEP應(yīng)用[1]，肺靜態(tài)順應(yīng)性改善能較好地反映ARDS肺泡復(fù)張程度[5-6]。靜態(tài)順應(yīng)性是ARDS呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)，其金標(biāo)準(zhǔn)是大注射器法，需監(jiān)測(cè)食道壓力測(cè)算跨肺壓，呼吸機(jī)低流速法測(cè)定準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性，相對(duì)簡(jiǎn)捷，可近似替代靜態(tài)順應(yīng)性用于臨床研究 [7]。

血管外肺水是指肺血管腔以外的肺組織含水，包括肺間質(zhì)含水、肺各種細(xì)胞含水以及肺泡腔內(nèi)表面膜含水[8]。狹義的僅指肺間質(zhì)含水，是研究肺水腫的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以早期、靈敏、直觀地提供肺水腫發(fā)生發(fā)展及演變的病理過(guò)程，有助于指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估。ARDS患者肺血管通透性增高、EVLW積聚為其特征改變，受吸氧濃度、PEEP水平等因素影響小，能直接反映病情嚴(yán)重程度[9]。重量測(cè)定法、雙指示劑法作為測(cè)定EVLW的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用困難，通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)能同樣準(zhǔn)確量化測(cè)定肺水腫、肺血管通透性程度[10]，可有效用于ARDS血管外肺水監(jiān)測(cè)評(píng)估[11]。由于EVLWI與Cstat及氧合指數(shù)相關(guān)關(guān)系，及EVLWI與該嚴(yán)重程度分層及預(yù)后的關(guān)系仍未完全明確，EVLW及肺順應(yīng)性并未納入ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究分析52例ARDS患者，進(jìn)行PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，旨在評(píng)價(jià)EVLWI、Cstat相關(guān)關(guān)系及意義，并結(jié)合ARDS分層評(píng)估預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。

本研究顯示，ARDS患者EVLWI顯著增高，第1～3天 EVLWI分別為9.86±1.97、9.43±1.80和9.22±2.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第1～3天 EVLWI均顯著高于正常值（3～7 mL/kg）（P<0.01）。第1～3天Cstat分別為34.78±5.13、34.84±4.15和36.36±5.72，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第1～3天Cstat均顯著低于正常值（170～250 mL/H₂O）（P<0.01）。第1～3天氧合指數(shù)分別為166.56±58.23、164.25±53.55及169.93±57.21，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ARDS患者EVLWI與Cstat及氧合指數(shù)均呈顯著負(fù)相關(guān)。EVLW分布于肺血管外的液體，由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡液體和肺間質(zhì)液體組成，主要產(chǎn)生于呼吸性細(xì)支氣管、肺泡上皮及相連血管內(nèi)皮細(xì)胞，由肺泡濾出，然后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，經(jīng)肺血管重吸收。ARDS血管外肺水顯著增加可能是肺順應(yīng)性顯著下降重要原因之一，在實(shí)施保護(hù)性機(jī)械通氣治療同時(shí)，研究探討改善肺毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)肺水回流，降低肺間質(zhì)及肺泡液體積聚，從而有效防止和減少血管外肺水可能有助于改善肺順應(yīng)性促進(jìn)肺泡復(fù)張[12]，可能將是ARDS治療的重要研究方向。

本研究按2012柏林會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ARDS嚴(yán)重程度分層，輕、中、重度ARDS患者APACHE Ⅱ評(píng)分、EVLWI、Cstat均存在顯著差異，而重度ARDS患者病死率顯著高于輕、中度患者，提示按氧合指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行的ARDS嚴(yán)重程度分層仍有較大實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。但研究表明，氧合指數(shù)受吸氧濃度、PEEP水平、肺內(nèi)分流情況等多因素影響，難以準(zhǔn)確反映ARDS肺損傷嚴(yán)重程度[13]。本研究中，在性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、心臟指數(shù)（CI）、ARDS分級(jí)、氧合指數(shù)、EVLWI及Cstat等可能影響ARDS患者預(yù)后的因素中，多因素logistic回歸分析顯示，EVLWI是ARDS患者28 d病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，ARDS患者肺準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性下降與肺毛細(xì)血管滲出明顯增加導(dǎo)致的EVLWI明顯升高顯著相關(guān)。EVLWI的監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)治療效果并預(yù)測(cè)ARDS患者預(yù)后，有望成為ARDS嚴(yán)重程度定量分層預(yù)后評(píng)估重要指標(biāo)[14]，在ARDS治療及研究中具有良好研究前景。

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（收稿日期：2014-11-17）

（本文編輯：邵菊芳）

P263-266