鮑曉峰 李長(zhǎng)嶺 游向東 黃品同 蒲朝霞 周琦晶 王建安

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.011

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科 （鮑曉峰、游向東、黃品同、蒲朝霞），放射科 （周琦晶），心臟中心 （李長(zhǎng)嶺、王建安）

通信作者：王建安，Email：wja@zju.edu.cn

左心尖室壁瘤是前壁或廣泛前壁陳舊性心肌梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，室壁瘤產(chǎn)生后可形成瘤內(nèi)血栓、惡性心律失常、心功能不全、心臟破裂或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。Parachute封堵系統(tǒng)（GM Medical Co.， USA）是目前唯一可行的經(jīng)皮左心室室壁瘤封堵系統(tǒng)[3]。本文總結(jié)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心成功完成的3例經(jīng)皮左心室室壁瘤Parachute封堵手術(shù)的資料，評(píng)價(jià)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及左心超聲造影在該手術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受經(jīng)皮左心室室壁瘤Parachute封堵術(shù)的3例患者，女2例，男性1例;年齡 35～79歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）前壁心肌梗死>6個(gè)月;（2）完全血運(yùn)重建;（3）心超提示左心室室壁瘤形成或左心尖無(wú)運(yùn)動(dòng);（4）心超雙平面Simpson法測(cè)定射血分?jǐn)?shù)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股動(dòng)脈徑路不適合14F以上鞘管通過(guò);（2）室壁瘤內(nèi)血栓形成;（3）中度以上的心臟瓣膜反流或者狹窄;（4）其他不適合介入治療的情況[4]。

1.2 儀器與方法

使用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率2～4 MHz。

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩查：胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀左室基底部水平測(cè)量左室舒張末期與收縮末期內(nèi)徑，心尖二腔觀、心尖四腔觀的雙平面Simpson法測(cè)量左室舒張末期容積、收縮末期容積及左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及左心聲學(xué)造影評(píng)估患者的左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常及室壁瘤。術(shù)中超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)：術(shù)中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖通過(guò)心尖二腔心觀監(jiān)測(cè)傘葉足部位、指引導(dǎo)管位置，確保傘葉足部位于左室心尖部、指引導(dǎo)管和心臟長(zhǎng)軸一致，并指導(dǎo)傘葉釋放。植入后即刻多切面評(píng)估封堵傘固定情況，左心聲學(xué)造影評(píng)估室壁瘤內(nèi)有無(wú)造影劑信號(hào)、彩色多普勒評(píng)估有無(wú)傘周血流信號(hào)。術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖隨訪：測(cè)量參數(shù)同術(shù)前，并比較手術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)。

1.3 左心聲學(xué)造影藥物與方法

藥物： SonoVue凍干粉劑59 mg/瓶（Bracco， Italy）。用0.9%生理鹽水5 mL配制造影劑，振蕩后使用。方法：?jiǎn)?dòng)左心聲學(xué)造影程序，由肘靜脈快速推注SonoVue 2 mL，采用彈丸式注射，然后再快速推注5 mL生理鹽水。觀察造影劑進(jìn)入左心腔的過(guò)程，關(guān)注傘周造影劑增強(qiáng)情況。所有圖像均動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)供分析。

2 結(jié)果

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與左心聲學(xué)造影篩查示病例1僅存在左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，未見(jiàn)左室心尖部室壁瘤形成，病例2和病例3均存在左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常伴左室心尖部室壁瘤形成，2例室壁瘤內(nèi)均未見(jiàn)血栓。術(shù)后3 d左室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期容積、收縮末期容積與手術(shù)前比較均明顯減小，EF明顯升高（表1）。術(shù)后3 d彩色多普勒檢查病例2從術(shù)前輕度二尖瓣反流增加到輕中度二尖瓣反流，其余病例二尖瓣反流量未見(jiàn)明顯增多。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)3例患者中2例傘葉足位于左心尖，指引導(dǎo)管和心臟長(zhǎng)軸一致。1例傘葉足靠近左室下壁中下段（圖1A），在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖直視下進(jìn)行及時(shí)調(diào)整后指引導(dǎo)管和心臟長(zhǎng)軸保持一致（圖1B）。術(shù)中豬尾導(dǎo)管造影及超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)均提示封堵器位置固定良好。2例左心聲學(xué)造影于左室顯影即刻未發(fā)現(xiàn)室壁瘤內(nèi)造影劑信號(hào)（圖2A），彩色多普勒檢查未探及傘周血流;1例左心聲學(xué)造影于左室顯影即刻室壁瘤內(nèi)可見(jiàn)少許造影劑信號(hào)（圖2B），彩色多普勒檢查探及傘周少許殘余血流信號(hào)（圖3A）。3例彩色多普勒檢查Parachute傘葉均可見(jiàn)快閃偽像（圖3B）。

3 討論

前壁或廣泛前壁心肌梗死后左室重構(gòu)導(dǎo)致左室進(jìn)行性增大、室壁應(yīng)力增加、心肌變薄及疤痕形成，變薄的疤痕心肌不能有效承載左室收縮時(shí)的壓力，局部膨出形成室壁瘤樣結(jié)構(gòu)，是心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥，年病死率可達(dá)15%～23%[5-6]。左心室外科減容術(shù)雖然對(duì)一部分患者有效，但圍手術(shù)期病死率超過(guò)5%，5年生存率低于70%[7]。Otasevic等[3]2006年首次將左室隔離裝置（Cardiokinetix 公司）應(yīng)用于前間壁陳舊性心肌梗死患者， 該裝置通過(guò)隔離左心尖功能失調(diào)的左室，降低收縮末期與舒張末期容積、室壁應(yīng)力，從而改善左室功能及血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)照左心室外科減容術(shù)，左室隔離裝置能夠降低早期的病死率[8]。

Parachute室壁瘤封堵系統(tǒng)可植入傘狀左室隔離裝置，是目前唯一的經(jīng)皮、經(jīng)導(dǎo)管治療室壁瘤的方法。因其微創(chuàng)、安全有效，應(yīng)用前景廣闊[8-9]。本研究結(jié)果表明Parachute室壁瘤封堵術(shù)后3 d左心腔縮小、心功能改善，說(shuō)明Parachute封堵術(shù)能有效地改善陳舊性心肌梗死室壁瘤患者的左室泵功能，是改善患者生活質(zhì)量的有效治療方法之一。病例2術(shù)后二尖瓣反流量略有增多，可能與患者左心功能改善有關(guān)。雖然本研究?jī)H為3個(gè)病例，且隨訪時(shí)間短并缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后資料，但國(guó)外Sagic等[4]已報(bào)道14例患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月左室收縮末期容積以及左室舒張末期容積均顯著減小，左室射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能分級(jí)顯著改善，術(shù)后12個(gè)月時(shí)6 min步行距離增加。

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩查能夠明確左室內(nèi)徑、容積與左心功能，有無(wú)左心尖瘤內(nèi)血栓與中度以上瓣膜狹窄與反流;能有效避免術(shù)中栓塞并發(fā)癥;術(shù)中監(jiān)測(cè)可減少乳頭肌損傷致二尖瓣反流程度加重的可能。盡管經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是一種很好的術(shù)前篩查工具，但由于限于二維原因，在解剖結(jié)構(gòu)、心內(nèi)膜鈣化等信息方面的評(píng)估不夠精確，因此尚未被推薦為決定封堵器直徑的有效手段[5，10]。

Guida等[8]應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查降落傘心肌附著處的殘余分流評(píng)價(jià)降落傘植入裝置的密封性。通過(guò)半定量評(píng)估有無(wú)血流進(jìn)入傘與心肌之間間隙，將傘周漏分為無(wú)傘周漏、輕度、中度、重度傘周漏。本研究采用左心聲學(xué)造影評(píng)價(jià)有無(wú)傘周分流情況?？扉W偽像是強(qiáng)反射結(jié)構(gòu)后方（例如鈣化瓣膜后方）出現(xiàn)的一種由紅藍(lán)血流混雜、快速交替而形成的彩色多普勒偽像[11]。本研究中3個(gè)病例傘葉均存在快閃偽像，快閃偽像容易影響彩色多普勒對(duì)傘周血流信號(hào)的觀察。而左心聲學(xué)造影不受快閃偽像影響，能夠通過(guò)室壁瘤內(nèi)造影劑信號(hào)的多少來(lái)判定傘周漏的程度。

參考文獻(xiàn)

[1]郭智東，王弋，吳濤，等. 急性ST段抬高性心肌梗死伴室壁瘤患者預(yù)后[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014， 23（2）：191-195.

[2] Leong I， Tam W， Chan P， et al. An extraordinary case of silent extensive anterior wall myocardial infarction complicated with giant left ventricular aneurysm and dressler syndrome[J]. World J Card Dis， 2014， 4： 294-298.

[3] Otasevic P， Sagic D， Antonic Z， et al. First-in-man implantation of left ventricular partitioning device in a patient with chronic heart failure： twelve-month follow-up[J]. J Card Fail， 2007， 13（7）：517-520.

[4] Sagic D， Otasevic P， Sievert H， et al. Percutaneous implantation of the left ventricular partitioning device for chronic heart failure： a pilot study with 1-year follow-up[J]. Eur J Heart Fail，2010， 12（6）：600-606.

[5] Oliveira GH， Al-Kindi SG， Bezerra HG，et al. Left ventricular restoration devices[J]. J Cardiovasc Trans Res， 2014， 7（3）：282-291.

[6] Wu CT， Wang ZH， Li ZQ， et al. Effect of spironolactone on cardiac remodeling after acute myocardial infarction[J]. World J Emerg Med， 2013， 4（1）：48-53.

[7] Tonnessen T， Knudsen CW. Surgical left ventricular remodeling in heart failure[J]. Eur Heart Fail， 2005，7（5）：704-709.

[8] Guida S， Bruno M， Gustavo PM， et al. Percutaneous implantation of a ventricular partitioning device for treatment of ischemic heart failure： Initial experience of a center[J]. Rev Port Cardiol， 2012，31（12）：795-801.

[9] Mazzaferri EL， Gradinac S， Sagic D， et al. Percutaneous left ventricular partitioning in patients with chronic heart failure and a prior anterior myocardial infarction： results of the percutaneous ventricular restoration in chronic heart failure patients trial[J]. Am Heart J， 2012， 163（5）：812-820.

[10]Bozdag-Turan I， Bermaoui B， Turan RG， et al. Parachute implant： CT morphological criteria of our center to identify the suitable patient[J]. Cardiovasc Ther， 2014， 32（1）：26-31.

[11] Tsao TF， Wu YL， Yu JM， et al. Color Doppler twinkling artifact of calcified cardiac valves in vitro： a not well known phenomenon in echocardiography[J]. Ultrasound Med Biol， 2011， 37（3）：386-392.

（收稿日期：2014-11-07）

（本文編輯：沈惠云）

P280-282