邵煥霞 詹合琴

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 新鄉(xiāng) 453003

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起一過性腦缺血缺氧，從而導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙［1］。我院于2008－01—2014－01應(yīng)用阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療TIA 患者100例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組的患者均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行頭顱CT 或MR以排除腦出血和腦梗死。所有入組的患者及家屬均簽署了知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)阿司匹林或阿托伐他汀過敏者；（2）CT 或MR 證實(shí)有腦部器質(zhì)性疾病改變，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙者；（3）長(zhǎng)期服用免疫抑制或炎癥抑制者；（4）有溶血或凝血功能障礙者；（5）有明顯的心或肝或腎功能不全者。選取我院2008－01—2014－01符合入組標(biāo)準(zhǔn)的TIA患者100例，隨機(jī)分成阿司匹林組（A 組）和阿司匹林聯(lián)合阿托伐 他 汀 組（B 組），每 組50 例。A 組 男28 例，女22例；年齡40～85歲，平均（61.25±15.17）歲；臨床分類：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者41例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 患者4例，分類不明5 例。B 組 男32 例，女18 例；年 齡39～81 歲，平 均（59.27±10.35）歲；臨床分類：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 患者37例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者7例，分類不明6例。2組性別、年齡、臨床分類相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A 組：在控制基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，按指南予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100mg，口服，1次／d，持續(xù)用藥1a。B組：在A 組的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司）20mg，口服，1次／d，持續(xù)用藥1a。2組病人分別于治療前、治療后12個(gè)月返院抽血檢查血常規(guī)、血脂三項(xiàng)、凝血常規(guī)、頸動(dòng)脈彩超和記錄臨床不良事件的發(fā)生，臨床隨訪12個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 頸動(dòng)脈超聲檢查：所有入組的患者采用超聲診斷儀（美國(guó)PHILIPS彩超iu22）對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行彩超檢查。分別記錄動(dòng)脈粥樣硬化強(qiáng)回聲斑塊數(shù)、低回聲斑塊數(shù)和斑塊總數(shù)。判斷強(qiáng)回聲斑塊為穩(wěn)定性，低回聲斑塊為不穩(wěn)定性。

1.3.2 血液相關(guān)指標(biāo)：空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取患者靜脈血分別行血常規(guī)、血脂三項(xiàng)和凝血常規(guī)檢測(cè)，包括血小板（PLT）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）。1.3.3 隨訪：隨訪12個(gè)月，記錄2組患者發(fā)生缺血性腦血管病的發(fā)生情況和藥物不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，比較t檢驗(yàn)。等級(jí)和計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者頸部斑塊超聲檢查結(jié)果 ［n（%）］

2 結(jié)果

2.1 頸部超聲檢查結(jié)果 治療前2組患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比較，治療12個(gè)月后2組患者斑塊總數(shù)減少，不穩(wěn)定性低回聲斑塊比率均下降（P＜0.05）。治療12個(gè)月后，B組較A 組斑塊總數(shù)減少，不穩(wěn)定性低回聲斑塊比率均下降（P＜0.05）。見表1。

2.2 血液的相關(guān)檢查指標(biāo)結(jié)果 治療前2組患者的血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療12個(gè)月后2組患者血小板均下降（P＜0.05），但2組間血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前2組患者的血脂的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療12個(gè)月后2組患者TC、TG 和LDL 均下降（P＜0.05）。治療12個(gè)月后，B 組較A 組血脂下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者治療前后PLT、TT、APTT 和PT 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療12個(gè)月后，2組患者凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者血液的相關(guān)檢查指標(biāo)比較

表2 2組患者血液的相關(guān)檢查指標(biāo)比較

組別 時(shí)間 TG（mmol／L）TC（mmol／L）LDL（mmol／L） TT（s） PT（s） APTT（s） PLT（×109／L）A 組 治療前 1.84±0.62 5.52±0.96 4.46±1.21 14.9±3.0 13.7±3.1 35.6±6.9 186.7±14.7治療后 1.80±0.75 5.31±0.87 4.31±1.14 14.5±2.9 13.3±3.0 35.1±6.6 146.8±14.3 B組 治療前 1.87±0.73 5.61±0.81 4.51±1.07 14.7±3.1 13.5±3.2 35.4±6.8 187.0±14.9治療后 1.42±0.16 4.42±0.62 2.04±0.84 14.3±2.8 13.1±2.9 35.0±6.5 144.3±14.1

2.3 缺血性腦血管病的發(fā)生情況及不良反應(yīng)發(fā)生率 A 組1a內(nèi)再發(fā)TIA 15例（30.0%），發(fā)生腦梗死4例（8.0%）；B組1a內(nèi)再發(fā)TIA 8例（16.0%），發(fā)生腦梗死2例（4.0%）。B組較A 組能顯著降低缺血性腦血管病的發(fā)生率（P＜0.05）。A 組發(fā)生惡心、嘔吐3例，腹痛1 例，不良事件發(fā)生率為4%；B組發(fā)生惡心、嘔吐2例，腹痛2例，不良事件發(fā)生率為4%。2組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

TIA 是由于顱腦內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落堵塞遠(yuǎn)端血管，引起局灶性腦組織一過性缺血缺氧誘發(fā)臨床綜合征。TIA 常為慢性反復(fù)發(fā)作，研究影響到患者的身心健康。有研究表明TIA 后1a內(nèi)發(fā)生腦梗死的幾率高達(dá)12%～13%，且高達(dá)30%的患者最終發(fā)生腦梗死，而TIA 后1a內(nèi)是發(fā)生腦梗死的高風(fēng)險(xiǎn)期［2］。因此，防治TIA 后腦梗死極為重要。動(dòng)脈粥樣硬化是TIA 的病理基礎(chǔ)，而血小板對(duì)粥樣斑塊的形成起重要作用［3］。大量的血小板在破損的血管內(nèi)膜下聚集，形成局部血栓。機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的異?？梢鹧撀?，導(dǎo)致腦梗死。阿司匹林是臨床上重要的抗血小板的藥物，現(xiàn)已廣泛用于TIA 的二級(jí)預(yù)防，能顯著降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。何凡等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在急性輕度腦梗死患者中使用阿司匹林治療后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，有效阻止腦卒中患者的病情進(jìn)展，改善預(yù)后。本研究中，經(jīng)阿司匹林治療后頸部動(dòng)脈粥樣硬化和血小板均較治療前減少，而凝血時(shí)間并無明顯延長(zhǎng)。

高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素［6］。高血脂會(huì)增加體內(nèi)血液的黏稠度，減緩血流速度，影響腦組織供血和供氧。阿托伐他汀是新一代他汀類降脂藥，藥理機(jī)制：作用于3－羥基－3－甲基戊二酰輔酶A 還原酶，抑制肝細(xì)胞中膽固醇的合成；同時(shí)提高肝細(xì)胞表面的LDL受體數(shù)目，從而加快LDL在肝臟的分解代謝［7］。另外，阿托伐他汀除降血脂外，還有穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、血管內(nèi)皮保護(hù)、抗氧化進(jìn)和抗炎等作用，能有效降低TIA 再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［8］。然而是否在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使用阿托伐他汀來降低TIA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前尚不完全清楚。張濤等［9］研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林（100 mg／d）聯(lián)合阿托伐他汀鈣（20 mg／d）較單獨(dú)使用阿司匹林（100mg／d）比較，TC、TG、LDLC、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊積分顯著改善（P＜0.01）。在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用阿托伐他汀能取得較滿意的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，阿司匹林聯(lián)合阿托伐他汀較僅用阿司匹林治療能有更效降低體內(nèi)血脂的含量、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的總數(shù)和不穩(wěn)定斑塊的比率，顯著降低缺血性腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ Sorensen AG，Ay H.Transient ischemic attack：definition，diagnosis，and risk stratification［J］.Neuroimaging Clin N Am，2011，21（2）：303－313.

［2］ 吳國(guó)訪.短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：49－50.

［3］ Pfeilschifter W，Bohmann F，Baumgarten P，et al.Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator under dabigatran anticoagulation in experimental stroke［J］.Ann Neurol，2012，71（5）：624－633.

［4］ Zhang Q，Wang C，Zheng M，et al.Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack：a systematic review and meta－analysis［J］.Cerebrovasc Dis，2015，39（1）：13－22.

［5］ 何凡，夏程，張景華，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在急性輕度腦梗死治療中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（4）：5－7；28.

［6］ 成云芳.TIA 反復(fù)發(fā)作的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（1）：75－76.

［7］ Amarenco P，Labreuche J.Lipid management in the prevention of stroke：review and updated meta－analysis of statins for stroke prevention［J］.Lancet Neurol，2009，8（5）：453－463.

［8］ Marchione P，Vento C，Morreale M，et al.Atorvastatin treatment and carotid plaque morphology in first－ever atherosclerotic transient ischemic attack／stroke：a case－control study［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（1）：138－143.

［9］ 張濤，周華東，蔣曉江，等.PAS療法對(duì)老年血脂紊亂合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的療效觀察［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（3）：60－64.