蘭鵬遠(yuǎn)

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

急診早期實(shí)施氣管插管對重型顱腦損傷患者治療的意義

蘭鵬遠(yuǎn)

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

目的 探討急診不同時機(jī)實(shí)施氣管插管對重型顱腦損傷的救治效果。方法 將78例急性重型顱腦損傷患者（GCS≤8分）依據(jù)氣管插管時機(jī)不同，分為早期氣管插管組和常規(guī)氣管插管組，比較兩組在氣管插管前后呼吸生理指標(biāo)變化、傷后24 h吸入性肺炎發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)果 氣管插管前，比較兩組的呼吸生理指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05） ；兩組氣管插管前后呼吸生理指標(biāo)均有不同程度改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組在24 h吸入性肺炎、預(yù)后良好率方面比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 氣管插管可以改善急性重型顱腦損傷患者的氧合，減輕或避免低氧血癥的發(fā)生；急診早期實(shí)施氣管插管可以更好地改善機(jī)體的氧合，避免或減少誤吸的發(fā)生，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者的預(yù)后良好率。

重型顱腦損傷；氣管插管；早期；急診

急性重型顱腦損傷是急診科常見的危重癥之一，其病死率高達(dá)20%～50%，主要原因是創(chuàng)傷后腦組織繼發(fā)性缺血缺氧損害［1］，有學(xué)者［2］指出早期缺氧是引起預(yù)后不良的五個重要因素之一。為了早期改善患者的缺氧狀態(tài)，我院急診科在救治急性重型顱腦損傷時實(shí)施早期氣管插管，筆者回顧性分析了我院急診科2011年8月至2014年2月收治的78例行氣管插管的急性重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討不同時機(jī)的氣管插管對重型顱腦損傷的救治效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1入選病例標(biāo)準(zhǔn)：①明確頭部外傷史且CT顯示明顯顱腦損傷病變；②傷后2 h內(nèi)來診；③年齡≤55歲且既往無嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病史；④排除合并胸腹部、脊柱四肢嚴(yán)重?fù)p傷、創(chuàng)傷性休克和24 h內(nèi)死亡患者。

1.2一般資料：全部病例共78例，均是傷后2 h內(nèi)被送到我院急診就診的重型顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分［3］，平均（5.62±1.92）分，均行急診CT檢查，后收入我院神經(jīng)外科病房治療，其中男55例，女23例，男∶女=2.4∶1，年齡13～55歲，平均（35.23±12.73）歲，所有患者均是多種顱腦損傷類型并存，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血64例，硬膜下血腫57例，腦挫裂傷51例，硬膜外血腫41例，彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）41例，腦干損傷28例，腦內(nèi)血腫21例，合并顱骨骨折（顱底除外）55例，合并顱底骨折腦脊液漏32例。致傷原因：主要為交通傷共61例，占全部患者的78.20%，其余是墜落傷11例，擊打傷5例，爆炸傷1例。

1.3救治方法：全組78例根據(jù)急診接診后氣管插管時機(jī)的不同，分為早期氣管插管組和常規(guī)氣管插管組。早期插管組在急診接診后只要有以下癥狀之一時立即行氣管捅管：①昏迷；②口鼻腔大量出血或腦脊液漏；③呼吸道梗阻；④咳嗽反射減弱；⑤持續(xù)頻繁嘔吐。而常規(guī)插管組在治療過程中出現(xiàn)以下情況需要機(jī)械通氣時給予氣管插管：①呼吸節(jié)律、頻率異常，如點(diǎn)頭樣、抽泣式呼吸，呼吸頻率＞30次/分或＜10次/分；②經(jīng)面罩吸氧后，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg和（或）動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg，脈搏血氧飽和度（SpO2）持續(xù)＜90%；③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜200 mm Hg。所有患者來診后均常規(guī)開通靜脈通道、吸氧、監(jiān)護(hù)、吸痰、保持呼吸道通暢、脫水降顱壓、完善相關(guān)的輔助檢查、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)腦細(xì)胞、低溫腦保護(hù)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及對癥治療，有手術(shù)指征的，?？萍皶r行去骨瓣減壓、血腫清除等手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患者插管前、后血?dú)庵笜?biāo)及呼吸、心率變化；統(tǒng)計兩組患者傷后24 h吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)、傷后6個月預(yù)后恢復(fù)情況。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)李淑杰［4］吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合以下5項作為本組診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者昏迷，期間曾發(fā)生嘔吐，或在口腔、鼻腔內(nèi)、或氣管插管時發(fā)現(xiàn)嘔吐物；②體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部呼吸音減低或濕啰音；伴有或不伴有呼吸困難；③伴有或不伴有外周血白細(xì)胞增多；④24 h內(nèi)胸部X線片或CT片顯示肺野內(nèi)散在斑片狀陰影，可伴有局限性肺不張；⑤排除肺挫傷和既往肺炎［5］。

1.5.2預(yù)后恢復(fù)評定：根據(jù)顱腦損傷患者格拉斯哥治療結(jié)果（GOS）分為5級：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重殘，生活不能自理，需他人照顧；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，成人能工作，學(xué)生能就學(xué)［3］。對本組患者六個月后的恢復(fù)情況進(jìn)行評定，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為預(yù)后不良，Ⅳ、Ⅴ級為預(yù)后良好。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況：兩組患者性別、年齡、傷后來院時間、GCS評分、損傷類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般情況比較

2.2兩組氣管插管前后呼吸生理監(jiān)測指標(biāo)：兩組各自比較插管前后的呼吸生理指標(biāo)，PaO2、PaCO2、SPO2、HR、RR各項指標(biāo)在插管后均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），說明氣管插管可以改善患者的氧合狀態(tài)；比較插管前兩組的PaO2、PaCO2、SPO2、HR、RR各項指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），說明早期插管組插管時機(jī)早于常規(guī)組。見表2。

2.3兩組傷后24 h吸入性肺炎和預(yù)后比較：早期插管組傷后24 h吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于常規(guī)插管組，傷后六個月預(yù)后良好率高于常規(guī)插管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表2　兩組氣管插管前后呼吸生理監(jiān)測指標(biāo)的變化（x-±s）

表3　兩組吸入性肺炎和預(yù)后比較［n（%）］

3　討 論

有資料顯示［3，6］，我國顱腦損傷發(fā)病率為（100～200）/10萬/年，其中重型顱腦損傷占到18%～20%。有學(xué)者［7］在一組重型顱腦損傷的PO2連續(xù)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，傷后低氧血癥發(fā)生率在60%～70%，傷后早期低氧血癥顯著增加重型顱腦損傷患者的病死率［8］。因常溫下腦組織對缺氧的耐受時間有限，腦組織在缺氧5min的條件下即可出現(xiàn)神經(jīng)元不可逆性死亡。低氧血癥對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響已被大樣本的前瞻性研究證實(shí)，其中低氧血癥是5個最顯著的有害指標(biāo)之一［8］。臨床上重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，常伴有舌后墜、吞咽及咳嗽反射明顯減弱或消失，同時口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物、顏面部外傷出血以及腦脊液漏等極易導(dǎo)致患者誤吸，使呼吸道堵塞、呼吸不暢或窒息，或因顱腦外傷后損傷呼吸中樞導(dǎo)致患者呼吸不規(guī)律以及肺換氣不足等因素使低氧血癥容易發(fā)生。低氧血癥還可使原發(fā)的腦損傷加重，重型顱腦損傷引發(fā)的腦水腫、顱內(nèi)高壓，致使呼吸抑制，加重缺氧；而缺氧又促使腦組織的進(jìn)一步損害，加重腦水腫使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成缺氧與腦細(xì)胞損害顱高壓互動的惡性循環(huán)。同時缺氧還可引起心、肺、腎等全身重要組織器官的功能損害，引起胃腸道黏膜糜爛、出血，腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位進(jìn)入血液，誘發(fā)全身炎性介質(zhì)瀑布樣反應(yīng)，產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），造成更廣泛的組織損傷，最終導(dǎo)致MODS。

重型顱腦損傷患者常伴有氣道不暢或誤吸綜合征，導(dǎo)致低氧血癥。因此，積極改善氧合對患者預(yù)后極為重要［9］。氣管插管操作簡便，是維持氣道通暢最直接的迅速有效的方法［10］。Davis等觀察到外傷性顱腦損傷患者早期SpO2＜60%，氣管插管后很快上升至＞90%［11］。本組研究可以看出，無論是早期插管組還是常規(guī)插管組，患者在氣管插管前、后對比，氧合情況明顯改善。同時早期插管組插管前的氧合狀態(tài)明顯好于常規(guī)插管組，插管后患者的氧合狀態(tài)早期組也明顯好于常規(guī)組，說明早期組的插管時機(jī)更早，早期氣管插管能夠更早、更好的糾正重型顱腦損傷患者的缺氧狀態(tài)，改善低氧血癥，有利于損傷腦組織的恢復(fù)，有利于保護(hù)全身重要臟器的功能狀態(tài)，減少SIRS和MODS發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究中早期插管組患者的預(yù)后良好率明顯高于常規(guī)插管組，可見在重型顱腦損傷的急診救治過程中，早期氣管插管對患者的預(yù)后具有重要影響。

由于急性重型顱腦損傷患者傷后處于昏迷狀態(tài)，尤其是合并頻繁嘔吐和腦脊液漏的患者，極易導(dǎo)致誤吸，造成吸入性肺炎。吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起肺的化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥［12］。患者誤吸入低PH值液可以引起呼吸道的化學(xué)性炎癥，同時刺激支氣管痙攣，氣道阻力增加，肺泡上皮細(xì)胞和肺泡毛細(xì)血管上皮細(xì)胞受損，通透性增加引起肺水腫，導(dǎo)致肺通氣、肺換氣功能均受損。數(shù)小時內(nèi)患者即可出現(xiàn)呼吸困難，肺部聞及干濕啰音，右肺多見，引起低氧血癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致ARDS［4］。文獻(xiàn)報道急性重型顱腦損傷合并吸入性肺炎的發(fā)生率各不相同，在5.0%～27.8%［5，13-14］，本研究顯示，在重型顱腦損傷患者中急診早期插管組其24 h吸入性肺炎發(fā)生率在13.2%，而常規(guī)插管組則為35.0%，明顯高于早期插管組。說明急診早期實(shí)施氣管插管可以有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率。早期實(shí)施氣管插管可以及時清理呼吸道內(nèi)分泌物或誤吸物，氣管插管附帶的氣囊充氣后還可以封閉與氣管壁間的空隙，防止再次誤吸的發(fā)生，保障呼吸道通暢，并可根據(jù)需要及時機(jī)械通氣，使低氧血癥發(fā)生率降低，從而改善患者整體預(yù)后。本研究早期插管組未能完全避免吸入性肺炎的發(fā)生，原因在于部分病例在氣管插管前已發(fā)生嘔吐和誤吸。我院急診科是一個獨(dú)立的、相對較成熟的科室，氣管插管等急救技術(shù)是每位急診科醫(yī)師必須掌握的臨床技能，且科室每年都培訓(xùn)考核此項技術(shù)，所以急救氣管插管均由急診科醫(yī)師獨(dú)立完成，不需要等待麻醉科會診，為搶救患者贏得了時間。插管時盡量選用口徑稍大的氣管套管，利于清理氣道及氧療。

急性重型顱腦損傷患者的救治是一個較復(fù)雜的綜合問題，需要多個科室、多個救治環(huán)節(jié)密切配合、環(huán)環(huán)相扣，只有提高整個救治過程的整體救治水平，才能進(jìn)一步提高救治良好率。窒息、缺氧、呼吸衰竭等是導(dǎo)致重型顱腦損傷惡化的主要原因，因此急診科救治重型顱腦損傷最關(guān)鍵是要保障患者呼吸道通暢，早期實(shí)施氣管插管可以有效管理氣道，防止誤吸和窒息，有效降低吸入性肺炎發(fā)生率并能保障氣道通暢，改善缺氧，糾正低氧血癥，預(yù)防因缺氧所引起的繼發(fā)性損害，從而改善患者預(yù)后，所以重型顱腦損傷患者急診氣管插管應(yīng)盡早、盡快實(shí)施。

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