程江濤　朱明軍　陳鵬　杜廷海　胡宇才　牛琳琳　朱初麟　王永霞河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心一病區(qū)，河南鄭州450000

右心功能、腦鈉肽及心肌肌鈣蛋白Ⅰ對非高危急性肺栓塞危險分層的臨床價值

程江濤朱明軍陳鵬杜廷海胡宇才牛琳琳朱初麟王永霞
河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心一病區(qū)，河南鄭州450000

目的探討右心功能、腦鈉肽（BNP）及心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）對非高危急性肺栓塞（APE）患者危險分層的臨床價值。方法入選2010年1月～2013年6月確診的非高危APE患者60例，根據(jù)有無右心功能不全及血漿cTnⅠ、BNP水平將入選患者分為3組。中高危組（15例）：右心功能不全，cTnⅠ≥0.1 μg/L和/或BNP≥100 ng/L；中低危組（30例）：或存在右心功能不全，或存在cTnⅠ≥0.1 μg/L、BNP≥100 ng/L中的至少一項；低危組（15例）：右心功能正常，cTnⅠ＜0.1 μg/L且BNP＜100 ng/L。分析右心功能、cTnⅠ、BNP水平與APE患者危險分層和臨床預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果中高危組、中低危組、低危組的30 d臨床不良事件發(fā)生率分別為33.3%、20.0%、0.0%，病死率分別為13.3%、6.7%、0.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中高危組和中低危組的cTnⅠ、BNP水平明顯高于低危組，中高危組的cTnⅠ、BNP水平與中低危組相比亦明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論右心功能及血漿cTnⅠ、BNP水平在APE患者危險分層中具有重要的臨床價值。

急性肺栓塞；腦鈉肽；心肌肌鈣蛋白I；右心功能；危險分層

急性肺血栓栓塞癥（acutepulmonaryembolism，APE）是一種嚴重危害公共健康的臨床常見疾病，有研究顯示，APE已成為世界第三位死亡原因，僅次于冠心病和腫瘤；其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕者可無任何癥狀或僅有短暫的呼吸困難，重者可出現(xiàn)低血壓、心源性休克，甚至猝死；APE的病死率高，未經(jīng)治療的APE病死率高達30%，經(jīng)過充分治療可降低至2%～8%。早期根據(jù)患者血流動力學(xué)、右心功能情況、血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）水平對APE患者進行診斷、危險分層，有助于制訂合理的治療方案，改善預(yù)后［1］。本研究通過分析非高危APE患者右心功能、BNP及cTnⅠ濃度與臨床不良事件的關(guān)系，探討右心功能、BNP及cTnⅠ對APE患者進行危險分層的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

入選河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心2010年1月～2013年6月確診為APE的非高?；颊?0例，其中男36例，女24例，平均年齡（57.6±12.4）歲。APE的診斷標準：根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線胸片、心電圖、血氣分析等并結(jié)合下述確診方法中的任一項者可以診斷。確診方法如下：①核素肺通氣/灌注顯像高度可能性，灌注與通氣不匹配；②螺旋計算機斷層攝影術(shù)肺動脈造影（CTPA）存在部分或完全性肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；③肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)充盈缺損［2-3］。對于確診的APE患者，其中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有休克或低血壓［即體循環(huán)動脈收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40 mm Hg，持續(xù)＞15 min］的APE患者為高危APE；血流動力學(xué)穩(wěn)定、血壓正常的APE患者為非高危APE。

1.2方法

根據(jù)有無右心功能不全及血漿cTnⅠ和BNP水平將60例APE患者分為3組，中高危組（15例）：右心功能不全，cTnⅠ≥0.1 μg/L和/或BNP≥100 ng/L；中低危組（30例）：或存在右心功能不全，或存在cTnⅠ≥0.1 μg/L、BNP≥100 ng/L中的至少一項；低危組（15例）：右心功能正常，cTnⅠ＜0.1 μg/L且BNP＜100 ng/L。入選患者均進行血漿cTnⅠ、BNP檢測和多普勒超聲心動圖檢查。超聲心動圖檢查診斷右心功能不全的標準：①右心室擴大和/或右心室與左心室直徑比值（RV/LV）＞0.9；②右心室游離壁運動減弱；③三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）降低；④或聯(lián)合以上指標［4］。血漿cTnⅠ和BNP的檢測分別采用瑞士羅氏公司P800-ISE900化學(xué)免疫測定系統(tǒng)和美國貝克曼Access生化分析系統(tǒng)。試劑為美國貝克曼公司提供的P800化學(xué)免疫檢測試劑。記錄入選患者30 d內(nèi)的臨床不良事件及臨床轉(zhuǎn)歸等情況。臨床不良事件定義：①住院期間任何原因的死亡；②需要溶栓治療；③需要應(yīng)用血管活性藥維持血壓；④行介入治療；⑤機械通氣；⑥心肺復(fù)蘇。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組患者一般資料的比較

各組患者的年齡、性別、合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　各組患者一般資料的比較

2.2各組患者BNP和cTnⅠ水平的比較

中高危組和中低危組的BNP、cTnⅠ水平高于低危組，中高危組的BNP、cTnⅠ水平高于中低危組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　各組患者BNP和cTnⅠ水平的比較（x±s）

2.3各組患者30 d臨床不良事件發(fā)生率及病死率的比較

中高危組和中低危組的30 d臨床不良事件發(fā)生率和病死率與低危組相比明顯升高，中高危組的30 d臨床不良事件發(fā)生率和病死率與中低危組相比也明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　各組患者臨床不良事件發(fā)生率及病死率的比較［n（%）］

3　討論

在我國APE的住院患者病死率為23.8%，嚴重威脅患者的生命［5］。一旦確診為APE，及早對其進行危險程度分層，根據(jù)危險程度分層選擇溶栓、抗凝等合適的治療策略對于降低病死率、改善預(yù)后有十分重要的意義。

根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的APE診斷和管理指南，按早期死亡風(fēng)險（即住院或30 d病死率）高低將APE的危險分層分為高危、中危和低危，危險分層指標包括血壓、右心衰竭表現(xiàn)及心肌損傷標志物。存在休克和低血壓的APE為高危APE，血流動力學(xué)正常的APE為非高?；颊撸ㄖ形：偷臀?，右心功能不全、BNP升高、cTnⅠ升高至少存在一項為中危APE；右心功能、BNP和cTnⅠ均正常者為低危APE。2014年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的APE診斷和管理指南進一步把中危APE分為中高危和中低危以便于治療選擇。存在右心功能不全，BNP或cTnⅠ升高的APE為中高危APE；或存在右心功能不全，或BNP和cTnⅠ升高至少存在一項的為中低危APE［6］。

心臟超聲心動圖作為有效而準確的無創(chuàng)檢查，可以客觀地評價右心室擴張情況和室間隔與右心室壁的運動情況，估測肺動脈收縮壓，判斷是否存在右心功能不全或右心衰竭，因此大多數(shù)研究應(yīng)用超聲心動圖檢查來判斷患者右心功能的狀態(tài)［7］。超聲心動圖檢查右心室功能障礙是APE患者早期死亡的獨立和強有力的預(yù)測因素，是判斷其預(yù)后和是否采取更積極溶栓治療的重要指標［8］。BNP是在心室容量和壓力負荷增加時由心室合成與分泌的心臟神經(jīng)激素，心室壁的張力增加，心室受到壓力容量超負荷的刺激后釋放BNP入血。BNP的釋放可以反映APE病情的嚴重程度以及患者的預(yù)后，血BNP越高，提示栓塞的面積越大，患者病情越重。13項研究薈萃分析1132例急性APE患者發(fā)現(xiàn)，51%的患者BNP或N-末端（NT）-proBNP的濃度升高，這與住院患者早期死亡和并發(fā)癥發(fā)生有一定關(guān)系［9］。APE由于肺循環(huán)和右心后負荷增加，導(dǎo)致心肌損傷和心肌損傷標志物釋放進入血液。有報道顯示，50%的APE患者血漿cTnⅠ或肌鈣蛋白T（cTnT）水平升高。一項薈萃分析總結(jié)了1998～2007年發(fā)表的9個研究共1985例血壓正常的APE患者，結(jié)果cTnⅠ或cTnT升高組患者的病死率是cTnⅠ或cTnT兩者均正常組的4.26倍，表明心臟肌鈣蛋白水平可用于非高危APE患者的進一步評估［10］。另有研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)高敏TnT（hsTnT）升高的患者30 d不良預(yù)后（死亡、需要應(yīng)用兒茶酚胺類藥物維持血壓、氣管插管和心肺復(fù)蘇）發(fā)生率顯著增加［11］，因此右心功能、BNP、肌鈣蛋白與APE患者的嚴重程度和預(yù)后顯著相關(guān)，這三種指標聯(lián)合應(yīng)用可以作為非高危APE患者危險分層的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，中高危組、中低危組和低危組的BNP和cTnT水平、臨床不良事件發(fā)生率和病死率有顯著性差異，進一步驗證了上述結(jié)論。

危險分層的目的是為了針對不同嚴重程度的患者而采取不同的治療策略。高危肺栓塞因存在血流動力學(xué)障礙，病死率可＞15%［1］，因此對于高危肺栓塞患者在無禁忌證的情況下，積極給予溶栓治療可以明顯提高患者的生存率［12-13］；低危患者病死率低，不宜給予溶栓治療，給予單純抗凝治療即可獲得良好預(yù)后［6］。中危肺栓塞患者臨床最為常見，因其血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，且病死率較高危肺栓塞患者低（3%～15%），對于中危肺栓塞患者是否需要溶栓治療一直是爭論焦點。2014年4月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一項隨機雙盲試驗（PEITHO試驗）顯示，在肝素標準治療基礎(chǔ)上加用溶栓藥物可顯著降低中危肺栓塞患者7 d內(nèi)全因病死率或血流動力學(xué)衰竭風(fēng)險，但溶栓治療獲益的同時，嚴重出血的風(fēng)險也顯著增加，總受益并不明顯，但年齡＜75歲的患者有明顯獲益［14］。2014年歐洲肺栓塞管理與治療指南把中?；颊吒鶕?jù)肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）、右心功能、心肌損傷標志物等指標分為中高危和中低危，結(jié)合年齡、出血風(fēng)險等因素，把中?；颊咧休^嚴重患者給予溶栓治療，以降低病死率，但該指南對什么樣的中?；颊呓o予溶栓治療仍沒有給出明確推薦。本研究顯示，中高危組患者的臨床不良事件發(fā)生率和病死率高于中低危組，提示對中高危組患者要密切觀察，發(fā)現(xiàn)病情加重，應(yīng)及時給予溶栓治療。

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Clinical value investigation of right ventricular function，brain natriuretic peptide and troponin on risk stratification in non high risk patient with acute pulmonary embolism

CHENG JiangtaoZHU MingjunCHEN PengDU TinghaiHU YucaiNIU LinlinZHU ChulinWANG Yongxia The First Ward of Heart Center，the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，He'nan Province，Zhengzhou 450000，China

Objective To explore the clinical value of right ventricular function，brain natriuretic peptide（BNP）and cardiac troponin I（cTnⅠ）on risk stratification in non high risk patients with acute pulmonary embolism（APE）.Methods 60 patients with non high risk APE diagnosed from January 2010 to June 2013 were selected and divided into intermediate-high risk group（15 cases），intermediate-low risk group（30 cases）and low-risk group（15 cases）based on right ventricular function，cTnⅠand BNP level.Intermediate-high risk group:right ventricular dysfunction（RVD），one of the cTnⅠ≥0.1 μg/L and BNP≥100 ng/L at least；intermediate-low risk group:RVD or cTnⅠ≥0.1 μg/L and/or BNP≥100 ng/L；low-risk group:normal right ventricular function，cTnⅠ＜0.1 μg/L and BNP＜100 ng/L.Right ventricular function，plasma BNP and cTnⅠlevel were detected.Relationship among right ventricular function，BNP，cTnⅠlevel and risk stratification of APE patient，clinical outcome were analyzed.Results Incidence rate of clinical adverse event at 30 days in intermediate-high risk group，intermediate-low risk group and low-risk group was 33.3%，20.0%，0.0%respectively，mortality rate of intermediate-high risk group，intermediate-low risk group and low-risk group was 13.3%，6.7%，0.0%respectively，with statistical differences（P＜0.05）.cTnⅠand BNP level of intermediate-high risk group and intermediate-low risk group was significantly higher than that of low-risk group respectively，cTnⅠand BNP level of intermediate-high risk group was significantly higher than that of intermediate-low risk group respectively，with statistical differences（P＜0.05）.Conclusion Right ventricular function，cTnⅠand BNP level have important clinical value for risk stratification in the non high risk patients with acute pulmonary embolism.

Acute pulmonary embolism；Brain natriuretic peptide；Cardiac troponin I；Right ventricular function；Risk stratification

R543.2

A

1673-7210（2015）05（b）-0008-04

2015-01-06本文編輯：李亞聰）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81273948）；河南省高?？萍紕?chuàng)新團隊支持計劃（13IRTSTHN012）（C20130050）。