陳慧　莫志媚　陳玲巢　月娥

廣東省廣寧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣寧526300

子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)聯(lián)合垂體后葉素在剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應用

陳慧莫志媚陳玲巢月娥

廣東省廣寧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣寧526300

目的探討子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)聯(lián)合垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床效果。方法收集2013年1月～2014年2月于肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)并因術(shù)中子宮收縮乏力導致產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦52例，其中研究組30例產(chǎn)婦采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)治療，對照組22例給予宮腔內(nèi)紗條填塞等常規(guī)治療。比較兩組產(chǎn)婦有效率、手術(shù)時間、出血量、止血時間及子宮切除率及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果研究組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量、止血時間及子宮切除率［（44.25±5.73）min、（826±325）mL、（4.37±1.35）min、0.0%］均顯著低于對照組［（78.62±12.48）min、（1985±731）mL、（24.79±3.13）min、9.1%］，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，研究組有效率為100.0%，高于對照組（40.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后研究組1例產(chǎn)婦訴胸悶，對照組2例產(chǎn)婦訴胸悶。結(jié)論采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)，可以最大限度地減免產(chǎn)科急癥子宮切除，更好地控制出血量，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，值得臨床推廣。

產(chǎn)后出血；子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)；收縮乏力；垂體后葉素

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，而造成產(chǎn)后出血的誘因包括子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入、軟產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙等［1］。其中我國49.9%孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血［2］，由此可見及時有效處理子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，對于降低孕產(chǎn)婦死亡率非常重要。臨床上產(chǎn)后出血處理原則為早期診斷、有效處理以及個體化治療。產(chǎn)后出血治療效果受產(chǎn)婦身體條件以及失血量的影響，失血不多或產(chǎn)婦身體素質(zhì)好，經(jīng)治療后可痊愈；若出血量大而產(chǎn)婦又出現(xiàn)貧血或凝血功能不全，則大量失血同時并發(fā)凝血功能障礙，患者出現(xiàn)休克甚至死亡。有的產(chǎn)婦在產(chǎn)后大量出血后，由于缺血和缺氧會造成器官、組織以及細胞損傷或壞死，留下較嚴重后遺癥，如席漢綜合征患者出現(xiàn)閉經(jīng)、無乳以及外生殖器萎縮等，患者身體和心理都造成很大的創(chuàng)傷［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)中通常采用縮宮素、地塞米松以及鈣劑等處理，對待難治性產(chǎn)后出血行宮腔內(nèi)填塞紗布、結(jié)扎縫合子宮血管及盆腔血管，嚴重時采取子宮切除術(shù)，如改良B-Lynch縫合術(shù)等可在危急情況時挽救產(chǎn)婦生命［4］。但宮腔填塞紗布會增加產(chǎn)后感染概率，結(jié)扎縫合子宮血管及盆腔血管則會影響子宮血運，切除子宮對產(chǎn)婦身體和心理都是一種嚴峻的考驗，影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量。因此選擇有效的止血治療方法，保留產(chǎn)婦子宮生育能力，同時又避免失血性休克等不良事件的發(fā)生是臨床值得關(guān)注的問題。子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)是一種新型的止血方法，其操作簡單、止血效果明顯、進針點少，在國內(nèi)已有應用，手術(shù)無需特殊設(shè)備和手術(shù)技巧。采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)，可以最大限度減免產(chǎn)科急癥子宮切除，更好控制出血量，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，培養(yǎng)有創(chuàng)新實驗能力醫(yī)護人員。本研究收集廣東省肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2013年1月～2014年2月行剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)的由于宮縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)婦52例，采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)治療，分析對產(chǎn)后出血的臨床治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院行剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)婦52例，年齡25～45歲，孕齡38～41周，經(jīng)產(chǎn)婦28例，初產(chǎn)婦24例。其中研究組30例采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)治療，對照組22例給予宮腔內(nèi)填塞砂條等相應出血控制，由于出血未控制2例患者行子宮次全切除術(shù)，經(jīng)治療后有效治療9例，其余患者術(shù)中改用雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)。出血未控制，5例術(shù)中改用雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)，2例術(shù)后出血行子宮次全切除術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，入選患者知情同意并簽署知情同意書。排除合并嚴重心肝腎等疾病產(chǎn)婦。

1.2手術(shù)方法

對照組患者剖宮產(chǎn)術(shù)采用下腹部橫切口進腹，子宮切口均采用子宮下段橫切口，破膜，娩出胎兒，胎盤自然剝離（植入除外），在娩出胎兒后常規(guī)經(jīng)按摩子宮，宮肌注射縮宮素，出血多者于子宮體肌內(nèi)注射垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準字H32026637）及卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛，Phar macia&Upjohn Company，國藥準字H20070251），再行“8”字縫合縫扎開放的血竇，子宮內(nèi)填塞紗條。如出血控制，則縫合子宮，出血多則改行縫扎術(shù)。

研究組采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)加用垂體后葉素。子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)阻斷來自子宮側(cè)壁并向內(nèi)橫行的所有弓形動脈及其他血管，縮小子宮體部，達到即阻斷子宮體部血管的相關(guān)血管又使子宮血竇受壓的目的，有效地控制子宮體部的出血。具體方法如下產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)現(xiàn)宮縮乏力，于子宮體肌內(nèi)注射垂體后葉素6 U，將子宮托出切口，先不縫合子宮下段切口，助手手持子宮底部并向上方牽拉，充分暴露子宮前后壁。用1號可吸收線，在距離子宮下段切口上緣2 cm和距離子宮體兩側(cè)外緣2 cm處，由前向后貫穿前后壁，前壁進針，后壁出針。兩側(cè)縫線跨越子宮底部，最后在子宮底靠前處拉緊縫合線后打結(jié)。同時，助手雙手用力壓迫子宮打結(jié)部位，保證縫合緊密牢靠。見圖1。處理后的子宮體部弓形動脈及其他來自側(cè)方血管血流均被控制，觀察縫線穿刺處無滲血后再將子宮還納回腹腔，再觀察子宮出血情況，確認出血顯著減少或無出血后，常規(guī)縫合，關(guān)腹。術(shù)后嚴密觀察陰道出血情況，應用廣譜抗生素預防感染并對癥支持治療。仍無法止血患者則行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后兩組患者均給予抗感染、促進子宮收縮以及糾正貧血等對癥治療。

圖1　子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)處理方法

1.3觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦有效率、手術(shù)時間、出血量、止血時間及子宮切除率及不良反應發(fā)生情況。出血量計算采用稱量法、容積法、目測綜合計算；即刻止血率采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)后子宮出血立刻停止的比率。

1.4療效評定標準

有效：患者經(jīng)治療后陰道流血速度≤50 mL/h，子宮漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，患者經(jīng)治療后出血量可控制在800～1500 mL，即刻止血率為100%，有效止血率達100%，術(shù)后無因血液循環(huán)不良或術(shù)后再出血切除子宮，無發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。無效：患者經(jīng)治療后陰道流血速度＞50 mL/h，子宮不收縮［5］。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

本研究行子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)患者30例，常規(guī)治療22例。兩組年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量、止血時間及子宮切除率比較

行子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)的研究組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量和止血時間均顯著低于對照組（P＜0.05），研究組產(chǎn)婦經(jīng)治療無子宮切除病例，對照組2例患者經(jīng)治療無效，行子宮次全切除術(shù)。見表2。

表1　兩組患者一般資料比較

表1　兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)年齡（歲）孕齡（周）孕次（次）產(chǎn)次（次）一次剖宮產(chǎn)［n（%）］二次剖宮產(chǎn)［n（%）］胎盤植入［n（%）］巨大胎兒［n（%）］研究組對照組P值30 22 32.75±3.24 31.56±4.01＞0.05 36.83±2.71 36.62±2.63＞0.05 3.53±1.14 2.68±1.18＞0.05 1.00±0.69 0.87±0.72＞0.05 15（50.00）13（59.09）＞0.05 15（50.00）9（40.91）＞0.05 4（13.33）2（9.09）＞0.05 11（36.67）7（31.82）＞0.05

表2　兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量、止血時間及子宮切除率比較

表2　兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量、止血時間及子宮切除率比較

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）出血量（mL）止血時間（min）子宮切除［n（%）］研究組對照組P值30 22 44.25±5.73 78.62±12.48＜0.05 826±325 1985±731＜0.05 4.37±1.35 24.79±3.13＜0.05 0（0.0）2（9.1）＜0.05

2.3兩組產(chǎn)婦療效及不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者經(jīng)治療后，研究組行子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)有效率為100.0%，而對照組有效率為40.9%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組除有效治療的9例患者外，其他患者均術(shù)中改用雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)。觀察兩組產(chǎn)婦治療不良反應，其中研究組有1例產(chǎn)婦訴有術(shù)后胸悶，對照組有2例產(chǎn)婦訴有術(shù)后胸悶，其余產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)頭痛、心悸氣短、過敏性休克等不良反應，心電監(jiān)護未見異常心率改變。

3　討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒及胎盤娩出后子宮體出血常見的原因包括子宮收縮乏力，胎盤粘連與植入、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等產(chǎn)科因素和全身出血性疾病，其中尤以子宮收縮乏力最為常見，是產(chǎn)后出血的重要原因［6］。有效處理子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，對于降低孕產(chǎn)婦死亡率非常重要。臨床上產(chǎn)后出血處理原則為早期診斷、有效處理以及個體化治療方案。產(chǎn)后出血由產(chǎn)婦身體條件以及失血量的影響，失血不多或產(chǎn)婦身體素質(zhì)好，經(jīng)治療后可痊愈；若出血量大而產(chǎn)婦又出現(xiàn)貧血或凝血功能不全，則大量失血同時并發(fā)凝血功能障礙，患者出現(xiàn)休克甚至死亡。有的產(chǎn)婦在產(chǎn)后大量出血后，由于缺血和缺氧會造成器官、組織以及細胞損傷或壞死，留下較嚴重后遺癥，患者身體和心理都造成很大的創(chuàng)傷。剖宮產(chǎn)術(shù)中通常采用縮宮素、地塞米松以及鈣劑等處理，對待難治性產(chǎn)后出血行宮腔內(nèi)填塞紗布，結(jié)扎縫合子宮血管及盆腔血管，嚴重時采取子宮切除術(shù)。產(chǎn)后出血的藥物有：縮宮素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇?？ㄇ傲兴匕倍∪际禽^強的子宮收縮劑，起效時間快，有較強的子宮收縮作用，給藥方便，但價格較貴［7］。腦垂體后葉素是由豬、牛、羊等動物的腦垂體后葉提取的水溶性成分，內(nèi)含有縮宮素和血管加壓素，多運用于消化道、呼吸道出血，止血效果明顯［8］。研究表明，小劑量運用腦垂體后葉素能加強子宮的節(jié)律性收縮，大劑量發(fā)揮強直性收縮起到止血作用。腦垂體后葉素的半衰期為1～15 min，靜脈滴注就能促使子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量［9］。

目前國內(nèi)常用的手術(shù)止血方法有雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)。如出現(xiàn)嚴重性出血難以控制或失血性休克、DIC時，則需采用次全子宮或全子宮切除術(shù)。單純的子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)操作簡單，但只結(jié)扎了子宮動脈上行支的起始部，對控制子宮體出血起到一定作用，但不能阻斷來自卵巢、輸卵管和圓韌帶的血管機其與子宮動脈上行支末端的吻合支，也不能同時縮小子宮體，因此止血效果有限。由于止血術(shù)縫扎線不在子宮側(cè)緣而在其內(nèi)側(cè)縱行結(jié)扎，因此，子宮動脈上行支及其與來自卵巢和輸卵管血管的吻合支均不受此影響。子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)主要用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血，暫時結(jié)扎來自子宮側(cè)壁的弓形動脈和其他血管，并使子宮體縮小、血竇受壓發(fā)揮止血目的。

本研究中行子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)與垂體后葉素聯(lián)合應用的研究組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量和止血時間均顯著低于對照組（P＜0.05），研究組產(chǎn)婦經(jīng)治療無子宮切除病例，對照組治療無效行子宮次全切除術(shù)有2例患者。兩組患者經(jīng)治療后，研究組行子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)有效率為100.0%，而對照組經(jīng)治療后有效治療9例，有效率為40.9%。研究組有1例產(chǎn)婦訴有術(shù)后胸悶，對照組有2例產(chǎn)婦訴有術(shù)后胸悶，其余產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)頭痛、心悸氣短、過敏性休克等不良反應，心電監(jiān)護未見異常心率改變。研究結(jié)果表明采用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)，可以最大限度避免產(chǎn)科急癥子宮切除，更好控制出血量，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，值得臨床推廣。

在剖宮產(chǎn)術(shù)中遇到宮縮乏力性出血經(jīng)常規(guī)處理后無效后應用垂體后葉素6 U稀釋宮肌注射后接著行子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)，同時應用垂體后葉素。腦垂體后葉素所含血管加壓素可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固剖宮產(chǎn)術(shù)中若發(fā)生出血，稀釋后子宮肌層局部注射，可使其滲透到胎盤附著部位，對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效，但其半衰期短再應用垂體后葉素靜滴維持［10-12］。子宮肌內(nèi)注射垂體后葉素后子宮血管及子宮體收縮，這時迅速行子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)，此術(shù)式優(yōu)點［13］：①縫扎的進針點在子宮橫切口的上方，不需下推膀胱反折腹膜；②子宮橫切口未受縫扎影響，利于觀察子宮腔內(nèi)的出血情況；③止血成功后子宮切口縫合不受干擾，便于縫合子宮切口；④縫扎后不影響子宮切口的血供，利于子宮切口的愈合。因應用了垂體后葉素能最大限度地扎緊子宮，且進針點的滲血少，兩者結(jié)合無需特殊設(shè)備和手術(shù)技巧，操作簡單，止血迅速可靠，成功率高、無手術(shù)后并發(fā)癥。減免失血性休克、輸血、DIC、子宮切除等不良結(jié)局的發(fā)生。術(shù)中采用是可吸收線，在一定時間內(nèi)可保持一定張力，起到有效地止血作用，隨著子宮復舊及可吸收線溶解吸收，可吸收線先逐漸松弛。應用于臨床病例當中，本研究發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合比單應用子宮體雙側(cè)弓形動脈縫扎術(shù)或單純應用藥物保守治療，在出血總量的控制方面，明顯優(yōu)于后兩者。

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Application of bilateral arcuate artery suture hemostasis of corpus uteri combined with hypophysin in postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

CHEN HuiMO ZhimeiCHEN LingCHAO Yue'e
Department of Obstetrics and Gynecology，Guangning People's Hospital，Guangdong Province，Guangning526300，China

Objective To explore the clinical effect of body of uterus suture ligation of bilateral arcuate artery combined with hypophysin on uterine atony postpartum hemorrhage.Methods 52 patients with uterine atony postpartum hemorrhage from January 2013 to February 2014 in Guangning People's Hospital were collected.30 patients in research group were given the bilateral arcuate artery of uterus suture ligation，and 22 patients in the control group were given the conventional treatment such as article gauze packing.The clinical effects such as effective rate，operation time，amount of bleeding，hemostatic time，and uterine resection rate of two groups were observed.Results In research group，the operation time was（44.25±5.73）min，amount of bleeding was（826±325）mL，and hemostatic time was（4.37± 1.35）min，the uterine resection rate was 0.0%，which were significantly higher than those of the control group［（78.62± 12.48）min，（1985±731）mL，（24.79±3.13）min，9.1%］，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The effective rate of the research group was 100.0%，while 40.9%in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.1 case in the research group was postoperative chest tightness，and 2 cases in control group were postoperative chest tightness.Conclusion The uterus suture ligation of bilateral arcuate artery showes maximum reduction of emergency obstetric hysterectomy，controlle the bleeding volume and reduce postpartum hemorrhage，which be worthy of clinical promotion.

Uterine atony postpartum hemorrhage；Bilateral arcuate artery suture hemostasis；Atony；Hypophysin

R719.8

A

1673-7210（2015）05（b）-0074-04

2015-01-29本文編輯：任念）

廣東省肇慶市科技創(chuàng)新計劃項目（2014E235）。