欒佐

·指南與共識·

細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾專家共識

欒佐

一、概述

小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾是指一系列由多種原因引發(fā)的、常規(guī)方法很難獲得療效的重度腦損傷及其后遺癥，大致分為中-重度圍產(chǎn)期腦損傷、中-重度急性缺氧（缺血）腦損傷、中-重度中樞神經(jīng)殘疾、難治性自身免疫相關(guān)性腦病及代謝性腦病等。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國足月新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy， HIE）的發(fā)病率為3‰～5‰，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)病率為10%～17%，兒童腦性癱瘓發(fā)病率為1.5‰～ 4‰，孤獨癥譜系障礙發(fā)病率達1%，智力發(fā)育障礙發(fā)病率也高達2%～3%，很有必要探索小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾新的治療方法。

基礎(chǔ)研究提示干（祖）細(xì)胞移植治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的機制主要有以下幾個方面：（1）細(xì)胞替代效應(yīng)：植入細(xì)胞增殖、分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞并與宿主整合，產(chǎn)生軸突并髓鞘化，形成神經(jīng)突觸與回路［1-4］；（2）細(xì)胞旁分泌的因子效應(yīng)：植入細(xì)胞分泌各類因子，抑制宿主神經(jīng)細(xì)胞凋亡并促進軸突再生，促進血管再生和宿主神經(jīng)干細(xì)胞增殖與分化，激活靜息突觸，抑制局部免疫反應(yīng)和膠質(zhì)瘢痕形成［5-7］；（3）造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation， HSCT）通過免疫重建誘導(dǎo)宿主免疫耐受，糾正自身免疫性腦損傷，通過替代宿主血液細(xì)胞和細(xì)胞交叉糾正反應(yīng)糾正代謝性腦病患兒宿主血液及腦內(nèi)相關(guān)酶水平，減少相應(yīng)代謝底物堆積導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞毒性，恢復(fù)相應(yīng)代謝產(chǎn)物的生理功能［8-10］。HSCT治療遺傳代謝病及自身免疫性腦病已有數(shù)十年歷史，其他干（祖）細(xì)胞移植治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究也已走過十余年歷程。國內(nèi)外不乏胚胎干細(xì)胞（embryonic stem cell， ESC）、神經(jīng)干（祖）細(xì)胞（neural stem/progenitor cell， NS/PC）、間充質(zhì)干細(xì)胞 （mesenchymal stem cell， MSC）、造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell， HSC）、單個核細(xì)胞（mononuclear cell， MNC）、嗅鞘細(xì)胞（olfactoryensheathing cell，OEC）、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（induced pluripotent stem cells， iPS） 以及干細(xì)胞衍生物治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病報道研究［11-19］。我國海軍總醫(yī)院兒科2005年在國際上率先開展了神經(jīng)前體細(xì)胞移植治療小兒腦損傷并取得一定療效［19］。目前國際上已注冊百余項干細(xì)胞移植治療腦損傷的臨床試驗研究，其中小兒腦損傷的干細(xì)胞移植治療研究有近50項，覆蓋新生兒HIE、腦性癱瘓、孤獨癥譜系障礙、腦創(chuàng)傷、佩—梅?。≒elizaeus-Merzbaeher disease， PMD）和Batten代謝性腦病等多個病種，所采用的細(xì)胞有自體或異體MSC、MNC、NS/PC及OEC等。眾多臨床試驗結(jié)果表明細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾安全有效［19-22］，部分患兒在智力、運動、肌肉張力、視覺功能和精神行為等方面有不同程度改善和進步。

但不容忽視的是，細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的臨床研究尚處初級階段，絕大多數(shù)臨床研究來自單中心資料，并非雙盲隨機對照，樣本量不大、細(xì)胞種類繁雜、細(xì)胞質(zhì)控不一、療效標(biāo)準(zhǔn)不同以致報道結(jié)果趨勢離散、循證醫(yī)學(xué)力度不足。兒童處于腦發(fā)育期，難治性腦疾病的異質(zhì)性大和腦組織活檢的可行性限制也增加了細(xì)胞治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾相關(guān)機制及療效判定的難度。亟待規(guī)范和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開展多中心臨床研究探索細(xì)胞治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的適應(yīng)證、適宜的細(xì)胞種類、細(xì)胞數(shù)量、移植途徑、移植時間窗、療程及配伍療法等，以進一步釋疑其安全性、有效性問題。

為此，全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺撟C后達成下述共識，以期對細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的臨床研究工作起到規(guī)范和指導(dǎo)作用。

二、移植細(xì)胞的種類

細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾根據(jù)其治療機制不同，所選擇的細(xì)胞種類和治療方案有所不同。理想的腦細(xì)胞種子細(xì)胞應(yīng)當(dāng)具備獲取簡便、遷移能力強、體內(nèi)可高度定向分化并整合至宿主神經(jīng)系統(tǒng)，同時能促進宿主自身神經(jīng)修復(fù)、安全性強、免疫原性低且無倫理學(xué)爭議等特點。因此，可分化并整合到靶組織的功能性干細(xì)胞是首選細(xì)胞，如針對神經(jīng)元損傷疾病采用神經(jīng)干細(xì)胞甚至相應(yīng)的神經(jīng)元前體細(xì)胞，而對腦白質(zhì)損傷等脫髓鞘疾病采用能分化并形成髓鞘結(jié)構(gòu)的少突膠質(zhì)前體細(xì)胞。然而目前獲得功能性細(xì)胞技術(shù)仍有待突破，就當(dāng)前研究現(xiàn)狀而言，仍需主張移植細(xì)胞類型的多元化，盡可能多地實現(xiàn)細(xì)胞替代作用及旁分泌因子效應(yīng)。目前針對小兒難治性神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的種子細(xì)胞主要有NS/PC、MSC、MNC和成髓鞘細(xì)胞等。

NS/PC：NS/PC是中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種神經(jīng)細(xì)胞的前體細(xì)胞，在體內(nèi)外可分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞。NS/PC移植到動物體內(nèi)后可向病灶遷移并存活，主要分化為神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞，分化的神經(jīng)元具有自發(fā)動作電位，可與宿主細(xì)胞形成突觸聯(lián)系和神經(jīng)回路，從而改善運動、學(xué)習(xí)和記憶能力，促進宿主缺失功能的部分恢復(fù)。已報道的臨床研究采用NS/PC治療新生兒HIE、兒童腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙、中樞視覺障礙和PMD等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使部分患兒的神經(jīng)功能得到了一定恢復(fù)［21, 23-26］。

MSC：MSC來源于骨髓、臍帶、脂肪或胎盤等，不同組織來源的MSC具有相似的生物學(xué)特性。動物實驗發(fā)現(xiàn)MSC移植能降低腦室出血新生大鼠的炎性因子，減少細(xì)胞死亡，改善HIE動物的神經(jīng)功能［27］。將MSC直接移植或經(jīng)預(yù)處理獲得神經(jīng)干細(xì)胞表型后進行移植可以有效地改善腦性癱瘓患兒的臨床癥狀，提高其運動功能評分［17,20］。盡管MSC在體外可以分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞，但植入體內(nèi)后MSC分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞的能力有限［28］。對于MSC修復(fù)神經(jīng)損傷的機制，目前更傾向于其旁分泌作用。因此，將MSC旁分泌物質(zhì)（即干細(xì)胞衍生物）分離提純后應(yīng)用于腦病治療不失為良策。干細(xì)胞衍生物包括MSC分泌的細(xì)胞活性因子和外泌體等，提純后的干細(xì)胞衍生物含有高濃度的符合生理配比且具有生理活性的多種因子及miRNA、mRNA等核酸成分。干細(xì)胞衍生物的最大優(yōu)勢是可在損傷急性期應(yīng)用，及時改善微環(huán)境和促進神經(jīng)修復(fù)，動物實驗顯示采用干細(xì)胞衍生物治療新生鼠腦損傷療效顯著［29-31］。

MNC：MNC來源于骨髓或臍帶血，易于采集、無需體外培養(yǎng)和安全性高等優(yōu)點使得臨床可操作性強。采用MNC臨床治療小兒新生兒HIE、腦性癱瘓和孤獨癥譜系障礙不乏有效報道［12,32-33］。

成髓鞘細(xì)胞：成髓鞘細(xì)胞主要有少突膠質(zhì)前體細(xì)胞（oligodendrocyte progenitor cell， OPC）、OEC和雪旺細(xì)胞。兒童腦白質(zhì)損傷是小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的常見病理類型，其根源在于神經(jīng)元軸突的脫髓鞘病變。目前常用的NS/PC、MSC等細(xì)胞移植后有一定的促內(nèi)源髓鞘再生能力，但細(xì)胞自身很難在腦內(nèi)分化并形成髓鞘。OEC體內(nèi)有一定的成髓鞘能力，但異體來源困難，自體鼻黏膜OEC的提取擴增值得研究，OEC并非自然條件下中樞神經(jīng)系統(tǒng)成髓鞘細(xì)胞。自然條件下中樞神經(jīng)系統(tǒng)成髓鞘細(xì)胞是OPC，是治療腦白質(zhì)損傷的最佳種子細(xì)胞［34］。

在以上種子細(xì)胞中，NS/PC是中樞神經(jīng)系統(tǒng)天然的前體細(xì)胞，具有分化為各類神經(jīng)細(xì)胞的能力，同時具備細(xì)胞替代效應(yīng)和因子效應(yīng)，理論上應(yīng)當(dāng)是最佳的移植種子細(xì)胞。目前研究也提示，在急性缺氧（缺血）腦損傷和皮質(zhì)神經(jīng)元損傷的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，NS/PC移植對動物行為學(xué)改善能力最強，同時移植到體內(nèi)后細(xì)胞的分化存活方面也具有優(yōu)勢，優(yōu)于MSC或MNC移植療效［35-37］。

因此，在臨床上推薦優(yōu)選NS/PC或其分化的功能性前體細(xì)胞，次選MSC和MNC。同時應(yīng)當(dāng)注意的是，染色體病和遺傳性疾病不能采用自體細(xì)胞移植。

三、移植細(xì)胞的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

任何移植細(xì)胞首先需要滿足的共同標(biāo)準(zhǔn)是：無微生物污染、無致熱源、細(xì)胞活率不低于95%、pH值和滲透壓符合生理特征、無急性和慢性毒性、核型正常、無致瘤性和無促瘤性。不同的細(xì)胞還應(yīng)當(dāng)具備各自獨特的生物學(xué)特點，推薦參考標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）NS/PC

由于ESC來源的NS/PC具有ESC殘留所致的致瘤性風(fēng)險，成體NS/PC細(xì)胞系是未來的趨勢。臨床應(yīng)用時建議采用同一批次的細(xì)胞，保證其生物學(xué)特性一致以便于療效分析［38］。NS/PC系在使用前需經(jīng)完整的分析鑒定，其主要特征如下：

1.呈懸浮球狀生長，球邊緣有毛刺狀突起；

2.增殖穩(wěn)定，群體倍增時間3 ～ 4 d；

3.核型穩(wěn)定、STR不發(fā)生改變；

4. nestin強陽性表達；

5.體外誘導(dǎo)可分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞。

（二）MSC

需滿足國際干細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會（International Society for Stem Cell Research， ISSCR）規(guī)定的MSC特性（39）：

1. MSC可貼附塑料生長；

2. CD73、CD90和CD105強陽性表達，而CD34、CD45、CD14/CD11b、CD19/ CD79α、HLADR等標(biāo)志物應(yīng)為陰性表達；

3.具備成骨、成軟骨和成脂分化能力。

（三）MNC

MNC含有少量CD34+的造血干細(xì)胞和CD133細(xì)胞等。獲得骨髓、臍帶血或動員后的外周血后，采用密度梯度離心法富集MNC后應(yīng)用。

（四）成髓鞘細(xì)胞

成體NS/PC來源的OPC表達O4、A2B5、NG2和PDGFR-α等標(biāo)志物。自體鼻黏膜OEC表達P75NTR和GFAP等標(biāo)志物。

四、細(xì)胞移植臨床應(yīng)用實施條件

（一）醫(yī)院等級

實施細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的臨床單位必須是三級綜合醫(yī)院兒科、兒科專科醫(yī)院或神經(jīng)外科?？漆t(yī)院。

（二）人員資質(zhì)

1.實施治療的專業(yè)人員須具有兒科或神經(jīng)外科醫(yī)師資質(zhì)以及細(xì)胞移植的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；

2.實施治療的負(fù)責(zé)人須具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師及以上職稱。

（三）技術(shù)論證

作為一種新的臨床生物治療措施，細(xì)胞治療必須取得所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（新技術(shù)委員會）和相關(guān)管理部門的批準(zhǔn)。

（四）實驗室設(shè)施和條件

1.萬級凈化實驗室；

2.實驗設(shè)備必須達到衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核辦公室《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則（試行）》中的要求。

五、細(xì)胞移植對象

接受細(xì)胞移植治療的患者為0 ～ 14歲的小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾患兒，具體選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）病種選擇

推薦以下5類小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾可采用細(xì)胞移植治療：中-重度圍產(chǎn)期腦損傷、中-重度急性缺氧（缺血）腦損傷、中-重度中樞神經(jīng)殘疾、難治性自身免疫相關(guān)性腦病及代謝性腦病。

1.中-重度圍產(chǎn)期腦損傷包括：中-重度缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化、早產(chǎn)兒彌漫性腦白質(zhì)損傷和新生兒膽紅素腦病（核黃疸）等。

（1）圍產(chǎn)期腦損傷高危因素，符合以下情況之一者，結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查明確診斷分級：①明確的宮內(nèi)窘迫病史：胎心＜ 100次/min，持續(xù)5 min以上和（或）羊水Ⅲ度污染；②明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的妊娠合并癥：胎盤早剝、母親呼吸心跳停止、母親重度妊高癥和胎盤臍帶異常等；③明確的產(chǎn)后重度窒息史：出生后1 min Apgar評分≤3分，并持續(xù)至5 min仍≤5分，或臍動脈血氣分析（也可以生后30 min內(nèi)動脈血氣分析）pH值 ＜ 7.0，或BE≤-12 mmol/L-1，或出生后5 min仍需要繼續(xù)復(fù)蘇或機械通氣；④早產(chǎn)兒低血壓（平均動脈血壓＜胎齡）持續(xù)24 h；⑤早產(chǎn)兒明確的宮內(nèi)嚴(yán)重感染或敗血癥。

表1　中重度和重度HIE臨床診斷

（2）臨床表現(xiàn)：①足月兒：意識改變（過度興奮、嗜睡和昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），頻繁抽搐或持續(xù)驚厥，腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失） 和顱壓增高（前囟飽滿、顱縫增寬和血壓升高），臨床診斷分度見表1；②早產(chǎn)兒：反應(yīng)較差、意識改變、抽搐、肌力和肌張力異常、神經(jīng)反射異常等，反復(fù)呼吸暫停等；因早產(chǎn)臨床癥狀不典型，合并癥多，不易判斷，故早產(chǎn)兒腦損傷診斷更注重影像學(xué)和神經(jīng)電生理診斷依據(jù)；③新生兒核黃疸：警告期（嗜睡、拒奶、反應(yīng)差、呻吟和尖叫），痙攣期（凝視、眼球震顫、頭向后仰、角弓反張、抽搐和呼吸節(jié)律改變）。

（3）影像學(xué)檢查診斷依據(jù)：①足月兒HIE影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT可見腦實質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄，基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高密度影，頭顱MRI可見T1WI腦實質(zhì)呈彌漫性高信號伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高信號，矢狀旁區(qū)損傷時皮質(zhì)呈高信號、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號，彌散成像（DWI）對缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號［40］；②早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷影響學(xué)表現(xiàn)：頭顱超聲即可診斷腦室周圍白質(zhì)軟化癥，表現(xiàn)為在側(cè)腦室前角、后角三角區(qū)附近及側(cè)腦室外側(cè)探及區(qū)域性、局限性的回聲異常增強的白質(zhì)，多個部位同時存在；彌漫性腦白質(zhì)損傷診斷必需根據(jù)生后3 ～ 7 d頭顱MRI診斷，DWI顯示深部白質(zhì)點片狀高信號，或雙側(cè)腦室旁廣泛的彌漫性對稱性高信號，伴表觀擴散系數(shù)（ADC）值相應(yīng)減少（＜10）［41］；③核黃疸患兒頭顱MRI可見T1WI 蒼白球?qū)ΨQ性高信號［42］。

（4）電生理檢查診斷依據(jù)：①腦電生理檢查異常：腦電圖表現(xiàn)為腦電活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等［40］；振幅整合腦電圖表現(xiàn)為；上邊界振幅明顯高于正常，下邊界振幅明顯降低，爆發(fā)—抑制比明顯延長，每分鐘爆發(fā)間隔時間明顯延長；②腦干聽覺誘發(fā)電位：核黃疸患兒雙側(cè)誘發(fā)電位各波消失。

2. 小兒中-重度急性缺氧（缺血）性腦損傷：包括溺水、捂被綜合征、異物誤吸窒息、重度一氧化碳中毒、麻醉意外和心跳呼吸驟停等。

（1）急性缺氧（缺血）病史及中-重度腦損傷臨床表現(xiàn)：意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高、中樞性呼吸衰竭、瞳孔對光反射消失和錐體束征等；

（2）兒童Glasgow's評分 ＜ 5分；

（3）腦電圖：廣泛性異常，可表現(xiàn)為：全導(dǎo)異常放電，和（或）背景活動異常（以廣泛性慢波、低電壓和爆發(fā)抑制為主）等；

（4）影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI+DWI呈現(xiàn)廣泛性腦水腫及多發(fā)性腦損傷。

3.小兒難治性中樞神經(jīng)殘疾：包括腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙及孤獨癥譜系障礙等。

（1）年齡3個月～ 14歲的中-重癥中樞神經(jīng)殘疾兒童；

（2）智力明顯低于同齡正常水平同時伴有社會適應(yīng)能力缺陷的中-重度智力發(fā)育障礙患兒（智力測試GESELL評分＜ 55分,韋氏評分＜ 55分）；

（3）符合2014年全國腦性癱瘓會議修訂的小兒腦性癱瘓的診斷條件及分型標(biāo)準(zhǔn)，GMFCS（Gross Motor Function Classifi cation Scale）分級系統(tǒng)Ⅲ～Ⅴ級的腦性癱瘓患兒；

（4）中-重度孤獨癥譜系障礙患兒（ABC評分＞ 67分，CARS評分＞ 36分）；

（5）合并癲癇患兒在術(shù)前盡力控制驚厥發(fā)作；

（6）不宜康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練治療效果差的患兒。

4. 小兒自身免疫相關(guān)性腦病

（1）紅斑狼瘡性腦?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累建議進行自體HSCT；

（2）多發(fā)性硬化（MS）：處于病情復(fù)發(fā)—緩解期的MS患者，臨床和核磁共振均顯示較高的炎性活動指標(biāo)，且采用多種常規(guī)方法治療后病情仍迅速惡化者。Marburg型MS患者，在近一年內(nèi)因MS導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾者也可進行自體HSCT，患者如喪失行走能力（一個擴展殘疾得分規(guī)模上限為6.5分），慎重選擇HSCT。

HSCT通過免疫重建誘導(dǎo)宿主免疫耐受，從而糾正自身免疫性腦損傷，但對陳舊性腦損傷無效；在造血、免疫功能重建，自身免疫病活動靜止的情況下，選擇序貫NS/PC、OPC、MSC移植，有望進一步修復(fù)腦損傷，改善腦功能。

5. 小兒遺傳代謝性腦病

（1）臨床選擇：粘多糖貯積癥（MPS） IH、Ⅵ型，X連鎖腦型腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（X-ALD），遲發(fā)型異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（MLD），a-甘露糖苷病。

（2）臨床推薦：MPS IH/S、戈謝?、?、Ⅲ型，尼曼匹克C型，Wolman病、幼年型MLD，早發(fā)型球狀細(xì)胞性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（GLD），遲發(fā)型GLD，天冬氨酰葡糖胺尿癥，F(xiàn)arber病。以上疾病經(jīng)HSCT治療后多數(shù)酶代謝障礙得以糾正，臨床癥狀改善，但部分患兒病情控制不佳，故酌情選擇HSCT。

（3）臨床研究：對于MPS Ⅱ型，幼年發(fā)作型Tay-Sachs病、幼年發(fā)作型Sandhoff病、神經(jīng)元蠟樣脂褐脂沉積征、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥、Pompe病和巖藻糖苷累積病。以上疾病HSCT療效有待進一步觀察。

MPS及ALD是一組小兒遺傳代謝疾病，由于特異性酶的缺乏，導(dǎo)致神經(jīng)毒性的底物堆積和生理功能的產(chǎn)物缺乏，形成代謝性腦病。HSCT替代宿主血液細(xì)胞，通過細(xì)胞交叉糾正反應(yīng)提高宿主血液及腦內(nèi)缺乏的相關(guān)酶水平，糾正相應(yīng)代謝紊亂，阻抑神經(jīng)毒性所致的腦損傷。但HSCT對已有的腦損傷療效有限，在造血、免疫功能重建和酶水平達到正常水平的前提下選擇序貫NS/PC和OPC移植，有望進一步修復(fù)遺留的腦損傷，改善腦功能［43-45］。

（4）禁忌證：①循環(huán)、呼吸衰竭；②嚴(yán)重急性心、肺、腎、肝功等臟器功能障礙；③有腦疝先兆或已發(fā)生腦疝；④合并嚴(yán)重全身感染或顱內(nèi)活動性感染；⑤合并腦部腫瘤及其他惡性腫瘤；⑥合并廣泛顱內(nèi)出血，或出凝血功能障礙伴有出血傾向者；⑦伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外神經(jīng)肌肉損害；⑧嚴(yán)重過敏體質(zhì)；⑨人體腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞來源于骨髓巨噬細(xì)胞，HSCT后來源于健康供者的巨噬細(xì)胞遷移至腦內(nèi)并達到能糾正腦內(nèi)代謝的細(xì)胞數(shù)量需要6個月以上，因此，代謝性腦病患兒腦損傷嚴(yán)重或快速進展期是相對禁忌癥；⑩HSCT時患兒機體狀況不能耐受者。

（二）細(xì)胞移植的圍手術(shù)期處理

1.知情告知：向家長講解干細(xì)胞移植的背景知識，告知擬采用的細(xì)胞種類、移植途徑、可能的療效、手術(shù)及移植相關(guān)風(fēng)險及可能的不良事件、后續(xù)治療和隨訪。

2.常規(guī)術(shù)前檢查：血尿便常規(guī)、凝血功能、免疫四項、乙肝五項及生化全套。術(shù)前行頭顱MRI或CT檢查，腦電圖檢查（建議使用視頻或稍長程腦電圖記錄2 ～ 4 h）。

3.細(xì)胞準(zhǔn)備

（1） NS/PC應(yīng)采用已經(jīng)提前在GMP控制條件下建立的細(xì)胞系，并進行細(xì)胞標(biāo)志物、分化能力、微生物污染、染色體穩(wěn)定性、端粒酶活性、毒性實驗、促瘤性及裸鼠致瘤性等安全性檢測，檢測無異常的細(xì)胞方可用于臨床研究。

（2） 自體MNC準(zhǔn)備：術(shù)前3 d開始予以骨髓動員，每天皮下注射集落刺激因子5 μg/kg，間隔12 h注射動員1次，手術(shù)當(dāng)日上午進行骨髓穿刺，抽取骨髓1.5 ml/kg，立即送實驗室進行MNC分離。

（3） 自體骨髓MSC準(zhǔn)備：術(shù)前兩周進行骨髓穿刺，抽取骨髓8 ～ 10 ml，送實驗室進行MSC培養(yǎng)擴增。

（4） 自體外周血CD34+分選HSCT的細(xì)胞準(zhǔn)備：CTX （3 ～ 4 g/m2）分2 d靜滴，待白細(xì)胞降至最低，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子5 μg/（kg·d）動員，第4天用血細(xì)胞分離機采集外周血MNC，通過CliniMACS細(xì)胞分選儀分選CD34+細(xì)胞，分選過程去除3 ～ 4個對數(shù)級CD3+T細(xì)胞。

（5） 異基因HSCT的細(xì)胞準(zhǔn)備：HLA 6/6全相合同胞及HLA10/10相合非血緣HSC健康供者，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子5 μg/（kg·d）動員，第4天用血細(xì)胞分離機采集外周血MNC；公共臍血庫搜尋HLA5-6/6相合非血緣臍血。

六、移植途徑和時間窗選擇

已報道的細(xì)胞治療腦病的移植途徑包括：腦實質(zhì)內(nèi)移植、側(cè)腦室內(nèi)移植、小腦延髓池和脊髓腰段等蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、動靜脈輸注。動物實驗提示經(jīng)動脈或靜脈途徑進行干（祖）細(xì)胞移植療效相近，但由于血腦屏障的存在，腦實質(zhì)、側(cè)腦室、蛛網(wǎng)膜下腔移植更有利于移植細(xì)胞歸巢，發(fā)揮細(xì)胞替代效應(yīng)［46-47］。因此，細(xì)胞移植途徑與移植細(xì)胞效應(yīng)有關(guān)，如果采用NS/PC移植，為盡可能發(fā)揮其分化替代作用，推薦選擇腦實質(zhì)或側(cè)腦室、小腦延髓池等接近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的移植途徑；若采用MSC和MNC移植，主要利用其旁分泌因子效應(yīng)，可以考慮腰椎穿刺或操作更簡便的靜脈、動脈等經(jīng)血液系統(tǒng)移植途徑。另外細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾因其不同的病理階段和腦損傷的不同病理機制，細(xì)胞移植途徑和時間窗也有所不同。

1.小兒急性腦損傷

對于急性腦損傷，原則上是越早進行細(xì)胞移植治療越好，但損傷后非特異炎癥反應(yīng)、自由基、興奮性氨基酸等導(dǎo)致的細(xì)胞毒性環(huán)境不利于移植細(xì)胞存活，然而，此時血腦屏障短暫開放，腦內(nèi)炎性環(huán)境會產(chǎn)生大量趨化因子利于移植細(xì)胞向病灶遷移。因此，急性腦損傷早期宜于采取側(cè)腦室、蛛網(wǎng)膜下腔或動、靜脈移植途徑，回避腦內(nèi)炎性環(huán)境對移植細(xì)胞的直接損傷作用，提高移植細(xì)胞向腦內(nèi)病灶遷移的效率，同時發(fā)揮移植細(xì)胞旁分泌因子效應(yīng)［12,36,48］。

在腦損傷急性期后期，尤其急性腦損傷72 h ～ 7 d之后，隨著腦內(nèi)細(xì)胞毒性環(huán)境逐漸減弱，病灶表達的大量有絲分裂原、營養(yǎng)因子及胞間基質(zhì)分子有利于促進內(nèi)源及外源移植神經(jīng)細(xì)胞增殖分化［49］，此時可首選腦實質(zhì)原位移植，側(cè)腦室及蛛網(wǎng)膜下腔穿刺也不失為理想的移植途徑。動物實驗研究結(jié)果表明在損傷早期，靜脈移植MSC或MNC均可改善動物神經(jīng)功能，7 d后靜脈移植的療效明顯減弱，但腦實質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔途徑移植療效顯著［48,50］。

2. 小兒腦損傷后遺癥及其他中樞神經(jīng)殘疾

對于腦損傷后遺癥期和非進行性中樞神經(jīng)殘疾，細(xì)胞移植的時間窗沒有嚴(yán)格限制，但腦性癱瘓患兒主張在肌肉萎縮、骨骼關(guān)節(jié)畸形之前接受細(xì)胞移植治療。小兒處于生長發(fā)育階段，初生患兒腦重量僅350 ～ 400 g，6 ～ 10歲左右達到1200 g，20歲左右腦發(fā)育成熟，智力運動功能亦隨之經(jīng)歷了不同發(fā)育里程碑階段。與成年人相比，小兒腦內(nèi)環(huán)境更加有利于細(xì)胞移植治療的細(xì)胞替代和因子效應(yīng)的發(fā)揮。因此，對于常規(guī)方法療效不佳的腦損傷后遺癥及其他中樞神經(jīng)殘疾患兒建議盡早嘗試細(xì)胞移植治療，可能提高有效幾率和療效。需要說明的是，小兒腦發(fā)育階段，智力和運動的任何改善都可能引發(fā)里程碑式的放大效應(yīng)。腦損傷后遺癥期和非進行性腦損傷及神經(jīng)殘疾的細(xì)胞移植治療機制尚不明確，細(xì)胞替代效應(yīng)和細(xì)胞旁分泌的因子效應(yīng)孰輕孰重有待研究，細(xì)胞移植途徑的選擇尚需要對比研究。有研究表明腦室移植途徑能刺激室管膜下區(qū)內(nèi)源性干細(xì)胞增殖和遷移，同時移植的外源性細(xì)胞能跨越血腦屏障向腦實質(zhì)遷移，建議腦損傷部位廣泛或無明確病灶患兒首選側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔移植途徑，病變局限患兒推薦首選腦實質(zhì)移植。

3.小兒自身免疫性腦病和遺傳代謝性腦病

對于難治性自身免疫性腦病、遺傳代謝性腦病等進行性腦損傷首先進行HSCT，以糾正自身免疫性腦損傷和糾正代謝紊亂神經(jīng)毒性所致的腦損傷。HSCT對于已有的骨骼畸形和心臟瓣膜損傷無效，對已有的腦損傷療效有限，因此溶酶體貯積癥及腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良一旦確診應(yīng)盡早HSCT。在造血、免疫功能重建和酶水平恢復(fù)正常的前提下選擇序貫NS/PC、OPC移植，力圖修復(fù)難治性自身免疫相關(guān)性腦病，遺傳代謝性腦病遺留的腦損傷。

七、移植方案

（一）急性腦損傷

推薦進行3次細(xì)胞移植。建議72 h內(nèi)首選移植途徑依次為側(cè)腦室、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺和動（靜）脈輸注；腦損傷后7 ～ 10 d，嚴(yán)重腦水腫消退時進行第2次移植，移植途徑推薦腦實質(zhì)移植；間隔3 ～ 7 d后進行第3次移植，移植途徑依次選擇蛛網(wǎng)膜下腔、動（靜）脈輸注移植。海軍總醫(yī)院兒科在急性腦損傷早期采用干細(xì)胞旁分泌的細(xì)胞因子提取物可改善急性期腦內(nèi)微環(huán)境，阻抑宿主及移植細(xì)胞凋亡，使首次細(xì)胞移植治療時間窗提前至腦損傷后72 h以內(nèi)。

（二）腦損傷后遺癥及其他中樞神經(jīng)殘疾

對腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙及孤獨癥譜系障礙患兒，推薦進行3次移植，第一周進行腦實質(zhì)移植或側(cè)腦室/小腦延髓池移植，間隔5 ～ 7 d進行第2次及第3次移植，后兩次移植途徑可依次選擇蛛網(wǎng)膜下腔、動/靜脈途徑?？稍?次移植治療的同時予以干細(xì)胞衍生物進一步提高療效。重癥患兒可在6 ～ 12個月后再次細(xì)胞移植有助于提高療效。

（三）自身免疫性腦病及代謝性腦病

對自身免疫性腦病及代謝性腦病等進行性腦損傷首先進行HSCT糾正自身免疫性腦損傷和糾正代謝紊亂神經(jīng)毒性所致的腦損傷。自身免疫性腦病首選CD34+分選自體造血干細(xì)胞移植，次選HLA全相合異基因臍血，采用非清髓預(yù)處理方案；遺傳代謝性腦病HSCT依次選擇全相合健康同胞外周血、無關(guān)臍血和無關(guān)骨髓（外周血）移植，采用清髓預(yù)處理方案。在造血及免疫功能重建，自身免疫活動靜止、酶水平恢復(fù)正常的前提下選擇NS/PC、OPC和MSC序貫移植，方案同上。

（四）移植細(xì)胞數(shù)量：不同途徑下移植細(xì)胞數(shù)量

推薦如下［17-18, 20-22, 25-26, 38, 51-54］

1.腦實質(zhì)途徑：推薦NS/PC、OPC、MSC，細(xì)胞數(shù)106，容積不超過200 μl；

2.側(cè)腦室途徑：推薦NS/PC、OPC、MSC，細(xì)胞數(shù)（6 ～ 10）× 106，容積不超過500 μl；

3.腰椎穿刺途徑：推薦NS/PC或MSC，細(xì)胞數(shù)（6 ～ 10）× 106，容積不超過2 ml；

4.動脈途徑：推薦MSC或MNC，MSC 6 × 106/ kg，MNC不低于1.0 × 108，容積10 ～ 20 ml；

5.靜脈途徑：推薦MSC或MNC，MSC 6 × 106/ kg，MNC不低于1.0 × 108，容積10 ～ 20 ml；

6.干細(xì)胞衍生物以2.0 × 107細(xì)胞獲得的產(chǎn)物為一個新生兒使用劑量，兒童1次可使用2 ～ 3個新生兒劑量，可血管或腰椎/腦室穿刺途徑；

7.自體CD34+細(xì)胞分選HSCT：CD34+細(xì)胞數(shù)≥2×106/kg；CD3+T細(xì)胞數(shù)≥104/kg（較前降低3個對數(shù)級）；

8.異基因HSCT：HLA全相合骨髓/外周血有核細(xì)胞（total nucleated cell， TNC） 5 ～ 10 × 108/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)（2 ～ 6）×106/kg；臍血CD34+細(xì)胞數(shù)≥2×105/kg，TNC≥4 × 107TNC/kg（5/6 HLA相合）或TNC ＞ 3.7 × 107/kg（6/6 HLA相合）。

采用經(jīng)血移植途徑時，需保證細(xì)胞為單細(xì)胞懸液防止栓塞。

（五）抗免疫排斥藥物

細(xì)胞移植治療期望值以細(xì)胞替代效應(yīng)為主的前提下，可以考慮短期（1個月）使用小劑量抗免疫排斥藥物，減少宿主免疫排斥?？诜h(huán)孢菌素A（新生兒及嬰兒禁用），維持血藥谷濃度70 ～ 100 ng/ml。

八、細(xì)胞移植安全性評價

（一）細(xì)胞安全

干細(xì)胞制備、鑒定及臨床前研究應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部2013年《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則（試行）》的相關(guān)要求。細(xì)胞體外培養(yǎng)推薦采用無動物源性成分的培養(yǎng)基，但由于細(xì)胞畢竟經(jīng)歷了長期的體外操作，要密切注意細(xì)胞培養(yǎng)過程中的意外事件，確保移植細(xì)胞滿足上述細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)。

（二）移植不良事件監(jiān)測與評估

除了一般生命體征監(jiān)測外，需要監(jiān)測腦脊液漏、情緒、行為、精神、睡眠、驚厥、栓塞、顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件的發(fā)生。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：發(fā)熱＞ 12 h，伴有精神、食納差、嘔吐和驚厥，需要進行血常規(guī)、CRP和降鈣素原檢查，必要時行腰椎穿刺腦脊液檢查。發(fā)熱＞ 24 h，臨床伴有意識和精神改變及新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即使血常規(guī)、CRP和降鈣素原檢查陰性，也需要進行腰椎穿刺腦脊液檢查。

2.顱內(nèi)出血：當(dāng)出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定及意識障礙、瞳孔變化、驚厥等，需考慮硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)及腦室內(nèi)出血，緊急行頭顱CT檢查，出血嚴(yán)重時進行外科手術(shù)治療。若發(fā)熱＞ 2 d，伴精神、食納差、嘔吐，或出現(xiàn)驚厥發(fā)作，要警惕顱內(nèi)少量出血的發(fā)生，根據(jù)出血部位及出血量給予觀察或腰椎穿刺沖洗等對癥治療，必要時外科手術(shù)治療。

3.栓塞：接受動、靜脈移植的患兒出現(xiàn)各臟器栓塞的相關(guān)癥狀和體征時，需進行相關(guān)血液、B超、CT或MRI檢查，進行緊急處理。

4.驚厥發(fā)作：患兒出現(xiàn)可疑驚厥發(fā)作或原有發(fā)作加重時，需進行腦電圖檢查，排除顱內(nèi)出血及感染的同時，調(diào)整或加用抗癲癇藥物。

5.腫瘤：國內(nèi)外有關(guān)成體NS/PC、MSC體內(nèi)外致瘤性研究結(jié)果趨向無致瘤性，海軍總醫(yī)院兒科對接受神經(jīng)前體細(xì)胞移植1 ～ 8年的患兒進行隨訪也未見腫瘤發(fā)生，成體干/祖細(xì)胞移植臨床應(yīng)用致瘤性很低已經(jīng)毋庸置疑，但無致瘤性的臨床結(jié)論還為時過早，需要大樣本多中心遠期隨訪觀察?；純阂浦埠箅S訪至少2年，出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征時需進行頭顱CT或MRI檢查除外腫瘤的發(fā)生。

九、術(shù)后隨訪與療效判斷

細(xì)胞移植后近期療效可在術(shù)后數(shù)天發(fā)生，遠期療效出現(xiàn)在術(shù)后3 ～ 6個月甚至1年，療效持續(xù)無倒退。以智力、語言、精神、行為、生活能力以及運動、肌張力、姿勢、異常反射的改善與進步為有效。療效觀察分近期1 ～ 3個月、中期3 ～ 12個月、遠期12 ～ 24個月，具體療效判斷及不良事件隨訪見表2。

十、細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾臨床研究有待解決的問題

（一）多中心系統(tǒng)研究

開展隨機、雙盲（開放）式對照（腦性癱瘓等異質(zhì)性大的神經(jīng)殘疾可以采用自身交叉對比）、前瞻性多中心和大樣本的臨床試驗研究，統(tǒng)一病例入選標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一細(xì)胞質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一臨床試驗方案及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，評價細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的安全性和近遠期療效，明確小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的適應(yīng)癥，適宜于不同疾病種類和病理階段的細(xì)胞種類、細(xì)胞數(shù)量、移植途徑、移植時間窗、療程及配伍療法等。

（二）探究不同干/祖細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的細(xì)胞替代效應(yīng)和細(xì)胞旁分泌因子效應(yīng)

動物實驗發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞移植后在腦內(nèi)可以長期存活并在體內(nèi)增殖分化［55］，人體試驗后活檢也顯示移植的細(xì)胞至少能存活23個月［56］，但仍需更多的實驗證據(jù)支持移植后細(xì)胞長期存活并尋找促進長期存活并發(fā)揮細(xì)胞功能的手段。爭取倫理學(xué)突破，采用細(xì)胞示蹤乃至活檢技術(shù)，尋求不同干（祖）細(xì)胞移植后腦內(nèi)遷移、增殖和分化的細(xì)胞替代效應(yīng)的直接證據(jù)；結(jié)合臨床影像檢查、腦電生理檢測及腦功能評估分析，采用現(xiàn)代分子生物及分析技術(shù)探索不同細(xì)胞的旁分泌因子效應(yīng)均十分必要。以上研究對于治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的細(xì)胞選擇和技術(shù)進步，對于探索細(xì)胞移植治療機制和調(diào)控手段具有重大指導(dǎo)意義。

（三）細(xì)胞移植的腦內(nèi)微環(huán)境調(diào)控

MSC和NS/PC等HLA抗原低表達創(chuàng)造了誘導(dǎo)免疫耐受，減少免疫排斥和提高移植細(xì)胞存活的可能性。腦內(nèi)微環(huán)境直接影響干/祖細(xì)胞移植的療效，如急性腦損傷的炎性環(huán)境不利于植入細(xì)胞存活、但胚胎內(nèi)環(huán)境的再現(xiàn)又利于植入細(xì)胞的遷移與分化；腦損傷后遺癥期內(nèi)環(huán)境有利于植入細(xì)胞存活但又不利于植入細(xì)胞的增殖、遷移與分化?？寡着c趨化、脫髓鞘與髓鞘化、膠質(zhì)瘢痕與細(xì)胞遷移、神經(jīng)壞死與神經(jīng)再生、細(xì)胞增殖與分化、供者、宿主細(xì)胞整合與免疫耐受等內(nèi)環(huán)境的調(diào)控仍然是細(xì)胞移植治療中有待研究和突破的瓶頸。

表2　急性腦損傷和兒童神經(jīng)損傷殘疾病的療效判斷及不良事件隨訪表

（四）干細(xì)胞移植治療安全性尤其是遠期安全性

縱覽國內(nèi)外成體干細(xì)胞移植治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的動物實驗及臨床研究，總體結(jié)論是安全的，但其安全性仍是需要重點關(guān)注的問題。對MSC致瘤性的報道不一，有實驗發(fā)現(xiàn)MSC可促進腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移［57］，也有研究發(fā)現(xiàn)MSC可抑制腫瘤細(xì)胞生長［58-59］，但MSC移植后形成腫瘤未見報道。對于神經(jīng)前體細(xì)胞，以色列科學(xué)家2009年報道一名共濟失調(diào)毛細(xì)血管擴張癥（ataxia telangiectasia，AT）患者經(jīng)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔接受神經(jīng)前體細(xì)胞移植，供者來源于胎腦組織，但未接受致瘤相關(guān)的安全性檢測，4年后在受者細(xì)胞移植部位發(fā)現(xiàn)供者來源的良性膠質(zhì)瘤［60］。值得提醒的是，AT患者合并免疫力缺陷，其腫瘤發(fā)病率是正常人的40 ～ 100倍［61］。盡管如此，這唯一的臨床致瘤性報道警示我們需要對移植細(xì)胞系進行嚴(yán)格的細(xì)胞染色體、促瘤性、致瘤性等體內(nèi)、外鑒定的的基礎(chǔ)上，開展近、遠期大樣本和多中心細(xì)胞移植致瘤性臨床隨訪研究，尤其是形態(tài)學(xué)隨訪，進一步確認(rèn)成體干細(xì)胞移植的安全性。

（五）加強細(xì)胞技術(shù)研究是提高細(xì)胞替代和細(xì)胞因子效應(yīng)的方向

iPS是將終末分化細(xì)胞通過一定的重編程手段，使其逆轉(zhuǎn)成為具有和ESC相似的分化全能性的干細(xì)胞。iPS來源于自體，無免疫排斥及倫理學(xué)爭議，但在iPS致瘤性及高效定向分化等問題尚未解決之前，成體神經(jīng)干細(xì)胞源的各種功能神經(jīng)元以及兼有遷移及髓鞘化功能的OPC等靶向神經(jīng)細(xì)胞誘導(dǎo)分化技術(shù)仍然是提高細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾細(xì)胞替代效應(yīng)的研究方向。基因轉(zhuǎn)染表達IGF-1或BDNF等神經(jīng)營養(yǎng)因子、低氧預(yù)處理等措施可能是提高細(xì)胞旁分泌因子效應(yīng)的措施。

（六）多胚層、多功能細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用是未來治療研究的方向

多胚層來源、多功能細(xì)胞聯(lián)合及序貫治療小兒自身免疫性及遺傳代謝性腦病是未來研究方向之一。造血干細(xì)胞移植清除宿主免疫、重建供者免疫，為誘導(dǎo)第二供者NS/PC、OPC和MSC等神經(jīng)修復(fù)細(xì)胞的免疫耐受創(chuàng)造了可能性。

細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果令人鼓舞，但仍處于基礎(chǔ)研究向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化的初級階段，作為綜合治療的一種新的治療手段，其本身并不排斥和否定已有的治療手段，對其期望值也應(yīng)從客觀及動態(tài)的視角出發(fā)。細(xì)胞移植治療小兒嚴(yán)重腦損傷及神經(jīng)殘疾的初期目標(biāo)是部分有效和療效有限?；A(chǔ)與臨床研究循環(huán)往復(fù)，循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的螺旋式發(fā)展，才能更上一層樓。

志謝（按姓氏拼音排序）：

陳光福 深圳市第二人民醫(yī)院

方鳳 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院

賈飛勇 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

李華強 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

李秋平 北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院

梁松 湖北省中山醫(yī)院

劉漢楚 武漢市兒童醫(yī)院

欒佐 中國人民解放軍海軍總醫(yī)院

羅蓉 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

麥堅凝 廣州市兒童醫(yī)院

農(nóng)紹漢 廣東省人民醫(yī)院

孫若鵬 山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院

唐久來 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王來栓 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

許東升 同濟大學(xué)

余健 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院

余章斌 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院

袁天明 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

趙麗 中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院

張傳森 第二軍醫(yī)大學(xué)

鄭成中 中國人民解放軍第306醫(yī)院

鄒麗萍 中國人民解放軍總醫(yī)院

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2015-09-10）

（本文編輯：陳媛媛）

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2015.04.001

100048北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科

欒佐，Email：luanzuo@aliyun.com