張鳳菊

[摘要] 目的 探討在進(jìn)展性前、后循環(huán)腦梗死中應(yīng)用人尿激肽原酶的療效。方法 隨機(jī)選取該院自2012年1月—2014年3月收治的120例進(jìn)展性腦梗死患者，按照OSCP（英國(guó)牛津郡卒中研究）分型分為前循環(huán)腦梗死組68例和后循環(huán)腦梗死組52例。兩組患者除給予腦梗死常規(guī)對(duì)癥治療外，加用人尿激肽原酶0.15 PNA單位，溶于100 mL生理鹽水中，靜脈泵入，1次/d，連續(xù)使用2周。記錄兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index）評(píng)分。比較前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組的總有效率和顯效率。結(jié)果 治療前，前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組NIHSS評(píng)分和Barthel Index評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比較，前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組在治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降，日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，后循環(huán)腦梗死組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯高于前循環(huán)腦梗死組，日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯低于前循環(huán)腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；后循環(huán)腦梗死組的總有效率和顯效率均明顯低于前循環(huán)腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 人尿激肽原酶治療進(jìn)展性前、后循環(huán)腦梗死均取得良好的臨床效果，并且進(jìn)展性前循環(huán)腦梗死更適合人尿激肽原酶治療。

[關(guān)鍵字] 人尿激肽原酶；進(jìn)展性腦梗死；前循環(huán)；后循環(huán)；療效

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（b）-0004-03

[Abstract] Objective To study the effects of human urinary kallikrein in treating progressive anterior and posterior circulation cerebral infarction. Methods 120 patients with progressive cerebral infarction admitted to our hospital from January 2012 to March 2014 were chosen and divided into anterior circulation cerebral infarction group （68 cases） and posterior circulation cerebral infarction group（52 cases）， which was based on Oxfordshire community stroke project. Besides both groups were given conventional treatments， human urinary kallikrein 0.15 PNA unit dissolved in 100 mL normal saline was pumped into vein once a day for two weeks. Before and after treatment， scores of the national institutes of health stroke scale （NIHSS） and Barthel Index were recorded. The total efficiency and the efficiency of the two groups were compared. Results Before treatment， the differences in NIHSS and Barthel Index scores were not statistical significant between two groups （P>0.05）. After treatment， the NIHSS scores were significantly lower（P<0.01） and Barthel Index scores were significantly higher（P<0.01） in both groups compared to those before treatment. After treatment， the NIHSS scores of posterior circulation cerebral infarction group were significantly higher than those of anterior circulation cerebral infarction group （P<0.01）， and Barthel Index scores were significantly lower than those of anterior circulation cerebral infarction group （P<0.01）； the total efficiency and the efficiency of posterior circulation cerebral infarction group was significantly lower than that of the anterior circulation cerebral infarction group， respectively（P<0.05）. Conclusion The effects of human urinary kallikrein in treating posterior circulation cerebral infarction were worse than in treating anterior circulation cerebral infarction. Human urinary kallikrein was more proper for treating anterior circulation cerebral infarction.

[Key words] Human urinary kallikrein； Progressive cerebral infarction； Anterior circulation； Posterior circulation； Curative effect

進(jìn)展性腦梗死（progressive cerebral infarction）是按腦梗死中的癥狀和體征的演進(jìn)過程分型的一種難治性的腦血管疾病，致殘率和致死率要高于一般腦卒中，嚴(yán)重威脅中老年人的健康[1]。進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素[2]有炎癥、發(fā)熱、感染、高血壓、高血糖等，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能涉及以下機(jī)制：①患者的血壓下降，灌注壓降低，進(jìn)一步擴(kuò)大梗塞面積[3]；②原發(fā)梗塞區(qū)腦水腫擴(kuò)散引發(fā)神經(jīng)功能缺損程度加劇[4]；③側(cè)枝循環(huán)消失或原發(fā)動(dòng)脈部位血栓加大閉塞原有血管[5]；④腦損傷后產(chǎn)生一系列物質(zhì)可能加劇神經(jīng)功能缺損[6]；⑤患者的體內(nèi)酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡的改變、心肺功能、感染都會(huì)對(duì)腦代謝產(chǎn)生一定地干擾，增加神經(jīng)功能缺損程度[7]。進(jìn)展性腦梗死患者在發(fā)病后6 h后神經(jīng)功能損害呈現(xiàn)進(jìn)行性或階梯型加重，在治療過程中，對(duì)缺血部位保持良好的灌注具有重要作用。人尿激肽原酶（HUK，human urinary kallikrein）具有改善缺血腦組織灌注的作用，是國(guó)家級(jí)I類新藥[8]。該研究隨機(jī)選取該院自2012年1月—2014年3月收治的120例進(jìn)展性腦梗死患者進(jìn)展性前、后循環(huán)腦梗死患者給予靜脈滴注人尿激肽原酶治療，觀察兩組患者的臨床療效，以期進(jìn)一步提高這兩類患者的臨床治療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的120例進(jìn)展性腦梗死患者，其中男性患者80例，女性患者40例，年齡最大69歲，年齡最小52歲，平均年齡（60.32±10.45）歲；病程為3～20 h，平均為（10.14±3.46） h；神經(jīng)功能缺損程度：重度40例，中度62例，輕度18例；按照OSCP（英國(guó)牛津郡卒中研究）分型[9]分為前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組，其中前循環(huán)腦梗死組68例：男性患者45例，女性患者23例，年齡最大69歲，年齡最小53歲，平均年齡（61.34±10.63）歲；病程為4～20 h，平均為（10.02±3.29） h；神經(jīng)功能缺損程度：重度26例，中度33例，輕度9例；后循環(huán)腦梗死組52例：男性患者35例，女性患者17例，年齡最大68歲，年齡最小52歲，平均年齡（60.14±10.02）歲；病程為3～19 h，平均為（10.19±3.83） h；神經(jīng)功能缺損程度：重度14例，中度29例，輕度9例。兩組年齡、性別、病程、病情等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI或CT檢查證實(shí)并符合進(jìn)展性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者為首次發(fā)病或既往有腦梗死病史未留后遺癥； ④年齡介于18～75歲之間；⑤NIHSS評(píng)分大于4分且小于20分；6. 患者及其家屬均知情同意，并簽署同意書[10]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物；②肝、腎、肺、心等器官有嚴(yán)重的功能障礙；③患者入院時(shí)舒張壓低于60 mmHg，收縮壓低于90 mmHg；④過敏體質(zhì)患者或有藥物過敏史患者；⑤有出血傾向、凝血功能障礙、及消化道出血的患者；⑥有嚴(yán)重的意識(shí)障礙不能完成神經(jīng)功能評(píng)定的患者；⑦心源性腦梗塞患者；⑧妊娠期或哺乳期婦女[11]。

1.4 方法

兩組患者治療前均進(jìn)行頭顱MRI影像采集，治療前、后對(duì)肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行檢查。所有患者均給予阿司匹林抗血小板聚集、胞磷膽堿鈉激活大腦代謝、疏血通活血化瘀、注射用纖溶酶抗栓、阿托伐他汀鈣調(diào)脂、甘露醇脫水控制腦水腫降低顱內(nèi)壓等針對(duì)性常規(guī)治療方法[12]。兩組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，均給予人尿激肽原酶治療，人尿激肽原酶（即注射用尤瑞克林，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052065）0.15 PNA單位，溶于100 mL生理鹽水中，靜脈泵入，1次/d，連續(xù)使用2周。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[13]評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高，說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用Barthel指數(shù)日常生活活動(dòng)能力量表[14]衡量日常生活活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越低，說明患者日常生活活動(dòng)能力越弱；記錄兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index）評(píng)分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15]：①惡化：NIHSS評(píng)分增加不低于18%或患者死亡；②無(wú)效：NIHSS評(píng)分增加低于18%或減少不高于17%；③進(jìn)步：NHISS評(píng)分減少在18%～45%之間；④顯著進(jìn)步：病殘程度1-3級(jí)，NIHSS評(píng)分減少介于46%～89%；⑤基本痊愈：病殘程度0級(jí)，NIHSS評(píng)分減少90%～100%?？傆行?（進(jìn)步+顯著進(jìn)步+基本痊愈）/總數(shù)×100%；顯效率=（顯著進(jìn)步+基本痊愈）/總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后NIHSS評(píng)分和Barthel Index評(píng)分

治療前，前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組NIHSS評(píng)分和Barthel Index評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比較，前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組在治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降，日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，后循環(huán)腦梗死組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯高于前循環(huán)腦梗死組，日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯低于前循環(huán)腦梗死組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 比較兩組的治療效果

后循環(huán)腦梗死組的總有效率和顯效率均明顯低于前循環(huán)腦梗死組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是中老年患者的一種常見疾病，占急性腦梗死患者20%～37%，其臨床表現(xiàn)為發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀輕微，在發(fā)病后48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀和體征不斷漸進(jìn)性惡化，預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。避免進(jìn)展性腦梗死患者病情進(jìn)展和加重的關(guān)鍵因素是恢復(fù)閉塞血管的供血，增加腦血流[13]。治療進(jìn)展性腦梗死常用的方法有腦保護(hù)治療、擴(kuò)容治療、溶栓治療、抗凝藥物治療及抗血小板聚集治療，這些治療方法如果出現(xiàn)灌注持續(xù)不足的現(xiàn)象，那么治療效果就可能很有限[17]。

人尿激肽原酶是一種從健康男性尿液中提取的由238個(gè)氨基酸構(gòu)成的糖蛋白制劑，屬于絲氨酸蛋白水解酶的一個(gè)亞型，通過激肽原酶-激肽系統(tǒng)（kallikrein-kinin system）靶向性開啟缺血去側(cè)枝循環(huán)[18]。這個(gè)系統(tǒng)包括激肽原酶、激肽原、激肽和激肽受體，其中激肽受體分為激肽B1受體和激肽B2受體，當(dāng)發(fā)生損傷后誘導(dǎo)激肽B1受體，在正常組織中只存在激肽B2受體。在腦梗死患者體內(nèi)激活激肽原酶-激肽系統(tǒng)，增加血管活性激肽的含量[19]。從該研究結(jié)果來看，與治療前相比較，兩組在治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降（P<0.01），日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯上升（P<0.01），說明人尿激肽原酶在治療進(jìn)展性前循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦梗死均取得良好的臨床效果。人尿激肽原酶通過水解激肽原產(chǎn)生胰激肽，借助激肽酶I水解轉(zhuǎn)化成一種仍具有激肽活性少一個(gè)氨基酸的多肽，該多肽能夠與激肽B1受體結(jié)合激活信號(hào)通路，從而擴(kuò)張腦動(dòng)脈，改善缺血腦組織的血供及對(duì)氧氣和葡萄糖的攝取，減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制細(xì)胞凋亡，縮小梗死面積，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞遷移及在缺血區(qū)形成新腦血管，保持一定的腦灌注壓。此外，激肽與激肽B2受體結(jié)合，通過內(nèi)皮細(xì)胞舒血管因子釋放NO，防止血栓形成，抑制單核白細(xì)胞和血小板粘附。另外，該研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，治療后，后循環(huán)腦梗死組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯高于前循環(huán)腦梗死組（P<0.01），日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯低于前循環(huán)腦梗死組（P<0.01），表明人尿激肽原酶治療進(jìn)展性后循環(huán)腦梗死的療效差于治療進(jìn)展性前循環(huán)腦梗死的療效。前循環(huán)是由頸動(dòng)脈及其分支組成的系統(tǒng)，當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生梗塞時(shí)，大腦皮質(zhì)可通過側(cè)枝循環(huán)保持供血，人尿激肽原酶具有重建側(cè)枝循環(huán)的作用，能夠代償恢復(fù)腦缺血區(qū)血循環(huán)。而后循環(huán)是由基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及其分支構(gòu)成的系統(tǒng)，當(dāng)后循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生閉塞后，與前循環(huán)相比，代償供血明顯不足，導(dǎo)致重建側(cè)枝循環(huán)作用小[20]。

綜上所述，人尿激肽原酶治療進(jìn)展性前、后循環(huán)腦梗死均取得良好的臨床效果，并且進(jìn)展性前循環(huán)腦梗死更適合人尿激肽原酶治療。

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（收稿日期：20415-06-10）