紀(jì)巖磊，韓真，邵麗梅，李云凌，趙瓏，趙月環(huán)

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、經(jīng)門靜脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療門靜脈癌栓的臨床研究

紀(jì)巖磊，韓真，邵麗梅，李云凌，趙瓏，趙月環(huán)

目的觀察經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、經(jīng)門靜脈化療栓塞術(shù)（PVE）聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的臨床療效。方法分析2011年1月至2012年2月收治的原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者85例，TACE、PVE聯(lián)合HIFU治療47例為觀察組，TACE、PVE治療38例為對(duì)照組，TACE治療后2周行PVE，PVE后10 d左右行HIFU治療。結(jié)果觀察組的近期有效率為89.4%（42/47），對(duì)照組為39.5%（15/38），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組6個(gè)月、1年、2年的生存率為87.2%（41/47）、66.0%（31/47）、27.7%（13/47），中位生存期15.4個(gè)月，對(duì)照組上述時(shí)間點(diǎn)生存率分別為55.3%（21/38）、39.5%（15/38）和10.5%（4/38），中位生存期10.3個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論TACE、PVE聯(lián)合HIFU治療原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓可顯著提高療效，延長(zhǎng)生存時(shí)間，是一種較為安全、有效的治療方法。

原發(fā)性肝癌；門靜脈癌栓；肝動(dòng)脈化療栓塞；門靜脈化療栓塞；高強(qiáng)度聚焦超聲

肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增高。癌灶易侵犯門靜脈，形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）。目前，對(duì)門靜脈癌栓單一治療方法效果不理想。本研究采用TACE、PVE聯(lián)合HIFU治療門靜脈癌栓，取得較好療效。

1　材料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年1月至2012年2月根據(jù)病理組織學(xué)明確診斷為原發(fā)性肝癌患者85例為研究對(duì)象。治療前均行增強(qiáng)CT和彩色多普勒超聲（彩超）檢查，證實(shí)門靜脈內(nèi)有癌栓，且癌栓均為充滿型，彩超檢查癌栓處門靜脈內(nèi)未探及血流信號(hào)。TACE、 PVE聯(lián)合HIFU治療47例為觀察組，TACE、PVE治療38例為對(duì)照組。治療前，按門靜脈主干及其一級(jí)分支受累情況，將PVTT分為Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)為門靜脈一級(jí)分支，即門靜脈左或右支有癌栓；Ⅱ級(jí)為左支或右支加門靜脈主干被侵犯；Ⅲ級(jí)為左、右支及主干均受累［1-2］（圖1）。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，觀察組病例癌栓Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)13例，對(duì)照組病例癌栓Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)9例。兩組患者的門靜脈癌栓分布情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2方法

1.2.1治療方法首先對(duì)門靜脈癌栓進(jìn)行TACE治療，控制原發(fā)病灶，穩(wěn)定后2周在B超引導(dǎo)下行PVE治療，選擇性經(jīng)皮門靜脈癌栓穿刺，B超監(jiān)視下見針尖進(jìn)入癌栓后，注入化療藥物和碘化油，化療藥物同TACE，劑量減半，碘化油為5～15 ml，TACE、PVE治療后10 d左右進(jìn)行HIFU治療，采用FEPBY02型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（北京德源生物醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)），采用點(diǎn)累積方式治療，即由點(diǎn)到線，由線到面，由面到體逐點(diǎn)掃描固化的方式，直至覆蓋整個(gè)預(yù)定的治療靶區(qū)。治療參數(shù)：輸入電功率l～2 kW，單元發(fā)射時(shí)間0.15～0.20 s，間歇時(shí)間0.15～0.20 s；單元發(fā)射次數(shù)50次，點(diǎn)距5～7 mm，行距5～7 mm，層距8 mm。每天治療1次，每次治療30～50 min，治療次數(shù)根據(jù)PVTT分布范圍、大小而定，治療次數(shù)5～10次，中位次數(shù)7次。

表1　兩組患者一般資料

1.2.2療效評(píng)價(jià)

1.2.2.1近期療效：根據(jù)1979年WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD），有效為CR+PR。治療結(jié)束后4周行腹部B超、CT或MRI檢查，對(duì)近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1?、瘛ⅱ?、Ⅲ級(jí)癌栓聲像圖

1.2.2.2遠(yuǎn)期療效：按生存率評(píng)價(jià)，隨訪時(shí)間為24個(gè)月以上，無(wú)失訪，生存期自患者TACE治療開始之日起計(jì)算。

1.2.3不良反應(yīng)評(píng)價(jià)參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)3.0（NCI-CTCAE v3.0）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比資料采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，用Kaplan-Meier生存分析法分析患者生存時(shí)間，兩組間生存時(shí)間比較用Log-rank法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1近期療效

所有患者均按治療計(jì)劃順利完成治療。通過(guò)超聲和增強(qiáng)CT，觀察瘤栓的分布的范圍、大小和門靜脈血流的變化。觀察組近期總有效率為89.4%，對(duì)照組的近期總有效率為39.5%（表2）。兩組有效患者中，癌栓消失（圖2）或縮小，門靜脈血流通暢或者部分再通。兩組比較通過(guò)χ2檢驗(yàn)，χ2=23.673，P＜0.001，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組患者近期有效率

2.2遠(yuǎn)期療效

所有患者治療結(jié)束后開始隨訪，隨訪24個(gè)月以上。按惡性腫瘤常規(guī)進(jìn)行隨訪，行B超、CT或MRI檢查，檢測(cè)AFP、肝功能。觀察組6個(gè)月、1年、2年的生存率分別為87.2%（41/47）、66.0%（31/47）、27.7%（13/47），中位生存期15.4個(gè)月，對(duì)照組6個(gè)月、1年、2年的生存率55.3%（21/38）、39.5%（15/ 38）、10.5%（4/38），中位生存期10.3個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2?、窦?jí)癌栓TACE、PVE聯(lián)合HIFU治療前后聲像圖

2.3不良反應(yīng)

患者經(jīng)TACE治療后均有不同程度的惡心、嘔吐、發(fā)熱和肝區(qū)疼痛等栓塞后綜合征，對(duì)癥治療后恢復(fù)。15例出現(xiàn)白細(xì)胞降低，給予升白細(xì)胞藥物后恢復(fù)。經(jīng)皮肝穿刺行PVE治療的患者，少數(shù)患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛，術(shù)后恢復(fù)，未予處理。HIFU治療過(guò)程中和治療后，36例出現(xiàn)局部疼痛，其中16例需要應(yīng)用止痛劑，2例出現(xiàn)上消化道出血，考慮為門靜脈壓力增高導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血，經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)。

3　討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤?；颊呔驮\時(shí)多數(shù)已屬晚期，無(wú)法手術(shù)，其中有60%～90%合并有癌栓形成［3］。PVTT可引起或加劇門靜脈高壓，與頑固性腹水密切相關(guān)［4］。TACE是晚期原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者首選的治療方法［5］。但單純TACE治療，腫瘤組織的壞死率僅為20%～50%，治療效果不理想［6-7］，原因在于肝臟是由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，因此我們認(rèn)為治療門靜脈癌栓應(yīng)采用TACE為基礎(chǔ)的綜合治療。

單純TACE治療不能完全阻斷PVTT血供和殺滅所有腫瘤細(xì)胞，在TACE的基礎(chǔ)上，行PVE治療，可雙重阻斷PVTT血供，同時(shí)可提高門靜脈內(nèi)的化療藥物濃度，殺滅腫瘤細(xì)胞，消除癌栓。肝內(nèi)原發(fā)病灶周邊主要由門靜脈供血，PVE治療時(shí)，通過(guò)門靜脈系統(tǒng)碘化油栓塞原發(fā)腫瘤周邊血供，達(dá)到治療原發(fā)灶的目的。謝印法等［8］采用TACE聯(lián)合PVE治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓，總有效率為89.27%，6個(gè)月和1、2年的生存率為96.42%、67.85%、32.14%， AFP均有不同程度的降低。崔林等［9］采用TACE聯(lián)合PVE治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓20例，癌栓消失率65%，1年生存率為75%。本研究對(duì)照組的近期有效率較低，分析原因可能與入組的患者門靜脈栓塞程度較重有關(guān)。

HIFU是一種無(wú)創(chuàng)性治療技術(shù)，通過(guò)超聲波的生物效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。裴峰等［10］對(duì)52例門靜脈癌栓患者TACE基礎(chǔ)上進(jìn)行HIFU治療，近期有效率為40.38%。周宏平等［11］對(duì)43例門靜脈癌栓進(jìn)行HIFU治療，70%血流明顯改善，15%部分改善。周寧寧等［12］對(duì)24例原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓進(jìn)行HIFU治療，癌栓均有不同程度縮小，或消失，臨床癥狀改善。

本研究采用TACE、PVE聯(lián)合HIFU治療門靜脈癌栓，對(duì)門靜脈癌栓患者先進(jìn)行TACE+PVE治療，阻斷了癌栓的主要血供，減少了熱散失，碘化油沉積增大了聲阻抗差，對(duì)HIFU治療具有協(xié)同作用。本組資料顯示，TACE、PVE聯(lián)合HIFU治療原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓的近期有效率為89.36%，較對(duì)照組39.47%的近期有效率明顯提高，6個(gè)月和1、2年的生存率也較對(duì)照組有顯著提高。

［1］程樹群，李楠，吳孟超.門靜脈癌栓分型與治療選擇［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19：240-242.

［2］Shi J，Lai EC，Li N，et al.A new classification for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus［J］.J Hepatobiliar Pancr Sci，2011，18:74-80.

［3］張偉杰，楊甲梅.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的治療現(xiàn)狀［J］.肝膽外科雜志，2005，13：314-316.

［4］翁敬飚，阮海蘭，韋玲，等.原發(fā)性肝癌并發(fā)門靜脈癌栓臨床探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39：2344-2345，2347.

［5］Schwartz JD，Schwartz M，Mandeli J，et al.Neoadjuvant and adjuvant therapy for resectable hepatocellular carcinoma:review of the randomised clinical trials［J］.Lancet Oncol，2002，3:593-603.

［6］BiolatoM，MarromeG，RaccoS，etal.Transarterial chemoembolization（TACE）for unresectable HCC:a new life begins？［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14:356-362.

［7］張磊，陸驪工，李勇，等.門靜脈支架聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌伴門靜脈癌栓的臨床研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：968-973.

［8］謝印法，李敏，趙月環(huán)，等.TACE+PVE綜合治療原發(fā)性肝癌并門脈癌栓［J］.腫瘤防治研究，2010，37：951-952.

［9］崔林，吳興軍，余揚(yáng)群，等.經(jīng)皮肝穿刺門靜脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓［J］.中國(guó)癌癥雜志，2005，15：381-382.

［10］裴峰，徐周敏，李勇，等.高強(qiáng)度聚焦超聲與伽瑪?shù)吨委熼T靜脈癌栓的對(duì)比觀察［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2010，37：1127-1129.

［11］周宏平，馮志洪，趙峰，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療門靜脈栓塞臨床研究［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27：550-553.

［12］周寧寧，鐘春生，顧藹潔，等.高強(qiáng)度聚集超聲治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓24例臨床療效觀察［J］.淮海醫(yī)藥，2010，28：328-329.

Combination use of TACE，PVE and HIFU for the treatment of portal vein cancerous thrombus：aclinical study

JI Yan-lei，HAN Zhen，SHAO Li-mei，LI Yun-ling，ZHAO Long，ZHAO Yue-huan. Department of Special Examination，Shandong Provincial Cancer Hospital，Jinan，Shandong Province 250117，China

ZHAO Yue-huan，E-mail：zhaoyuehuan555@163.com

ObjectiveTo evaluate the combination use of transcatheter arterial chemoembolization（TACE），portal vein embolization（PVE）and high intensity focused ultrasound（HIFU）in treating portal vein tumor thrombus（PVTT）.MethodsA total of 85 patients with primary hepatocellular carcinoma complicated by PVTT，who were encountered during the period from Jan.2011 to Feb.2012 at authors'hospital，were enrolled in this study.The patients were divided into the study group（n=47）and the control group（n=38）.TACE，PVE and HIFU were performed in the patients of the study group，while only TACE and PVE were carried out in the patients of the control group.The therapeutic process was as follows：PVE was carried out 2 weeks after TACE was performed，and for the patients of the study group additional HIFU was conducted about 10 days after PVE procedure.ResultsThe short-term effective rate in the study group and the control group was 89.4%（42/47）and 39.5%（15/38）respectively，and the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The 6-month，one-year，and two-year survival rate in the study group were 87.2%（41/47），66.0%（31/47）and 27.7%（13/47）respectively；the median survival time was 15.4 months.In the control group，the 6-month，one-year，and two-year survival rate were 55.3%（21/38），39.5%（15/38）and 10.5%（4/38）respectively；the median survival time was 10.3 months.The differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionFor the treatment of primary hepatocellular carcinoma associated with portal vein tumor thrombus，transcatheter arterial chemoembolization，portal vein embolization together with high intensity focused ultrasound is an safe and effective therapy as it can significantly improve the therapeutic effect and prolong the survival time.（J Intervent Radiol，2015，24：256-260）

primary hepatocellular carcinoma；portal vein tumor thrombus；transcatheter arterial chemoembolization；portal vein chemoembolization；high intensity focused ultrasound

R735.7

B

1008-794X（2015）-03-0256-05

2014-09-16）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.03.018

250117濟(jì)南山東省腫瘤醫(yī)院特檢科（紀(jì)巖磊、邵麗梅、李云凌、趙瓏、趙月環(huán)）；山東省濟(jì)南市第二人民醫(yī)院（韓真）

趙月環(huán)E-mail：zhaoyuehuan555@163.com