吳文中張福仁王福喜韓建德任小蓉張華麗謝 倩張書(shū)嶺

復(fù)方甘草酸苷治療尋常型銀屑病療效評(píng)價(jià)及對(duì)Th17細(xì)胞因子的影響

吳文中1張福仁2?王福喜1韓建德3任小蓉1張華麗1謝 倩1張書(shū)嶺1

目的： 評(píng)價(jià)復(fù)方甘草酸苷（CG）治療尋常型銀屑?。≒V）的療效及對(duì)Th17細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子水平的影響。方法： 選取深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院100例PV患者，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組（n=50）及外用治療組（n=50），聯(lián)合治療組給予復(fù)方甘草酸苷口服及卡泊三醇軟膏外用治療，外用治療組給予卡泊三醇軟膏單獨(dú)治療。流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血Th17細(xì)胞水平ELISA檢測(cè)相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平。結(jié)果： 聯(lián)合治療組和外用治療組臨床治療有效率分別為92.0%和66.0%，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療后，聯(lián)合治療組患者Th17細(xì)胞百分比、IL-6、IL-17和IL-23下降水平較外用治療組更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論： 復(fù)方甘草酸苷口服聯(lián)合卡泊三醇軟膏外用治療尋常型銀屑病優(yōu)于單用卡泊三醇軟膏，可能通過(guò)調(diào)節(jié)Th17細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子起作用。

復(fù)方甘草酸苷； 尋常型銀屑??； Th17； 白介素-6； 白介素-17； 白介素-23

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，其確切病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明。1目前研究證實(shí)，Th17細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在銀屑病的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。2目前研究的熱點(diǎn)主要集中在T細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞上，T細(xì)胞及各種炎性細(xì)胞怎樣游走出血管，引起角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致銀屑病。復(fù)方甘草酸苷（CG）具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和保肝等功能，臨床上主要用于治療慢性肝炎、濕疹、皮炎、蕁麻疹等。筆者使用該藥治療尋常型銀屑?。≒V）取得良好療效，但有關(guān)CG治療PV的機(jī)制尚不清楚。3，4為此，筆者檢測(cè)了CG治療PV前后患者外周血Th17細(xì)胞及IL-6、IL-17、IL-23的水平，旨在探討復(fù)方甘草酸苷治療尋常型銀屑病的機(jī)制，為臨床用藥提供可靠實(shí)驗(yàn)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2014年9月深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的尋常型銀屑病患者共100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)；5（2）近3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者；（3）知情同意并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；（3）合并其他自身免疫性疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為外用治療組和聯(lián)合治療組。外用治療組共50例，其中男28例，女22例；年齡20～70歲，平均（43.8±9.7）歲；病程1～15年，平均（5.2±2.4）年；銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分5～38分，平均PASI評(píng)分（17.2±4.7）分。聯(lián)合治療組共50例，其中男26例，女24例；年齡18～71歲，平均（44.0±9.2）歲；病程1～12年，平均（5.0±3.1）年；PASI評(píng)分6～37分，平均PASI評(píng)分（17.8±4.8）分。選取同期于我院行健康體檢者共50名為健康對(duì)照組。各組患者年齡、性別、病程、PASI評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1外用治療組 給予卡泊三醇軟膏（商品名：澳夫清，香港澳美制藥廠生產(chǎn)），每天2次外用，連續(xù)治療8周。

1.2.2聯(lián)合治療組 復(fù)方甘草酸苷片（商品名：美能，日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）口服，75 mg/次，3次/d，連續(xù)治療8周。同時(shí)外用卡泊三醇軟膏，方法及療程同外用治療組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1外周血Th17細(xì)胞百分比檢測(cè) 采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血Th17細(xì)胞百分比。抽取受試者清晨空腹肘靜脈血，取全血50μL，分別加入CD4-PE抗體和CD8-FITC抗體各5μL，4℃避光孵育30 min，加入2 mL NH4Cl溶血?jiǎng)x心棄上清，加入1 m L固定液避光孵育20 min，離心棄上清，加入1 mL溶血破膜液避光孵育45 min，離心棄上清，PBS洗滌2次。加入10μL PE抗IL-17單抗，避光孵育30 min，離心棄上清，PBS洗滌2次，300μLPBS重懸細(xì)胞，上流式細(xì)胞儀。以PE-IgG1同型為對(duì)照。

1.3.2外周血Th17相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè) 所有受檢者均采集清晨空腹肘靜脈血5 m L，靜置2 h，3000 r/min離心10 min，分離血清，4℃保存?zhèn)溆?。采用間接酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒（購(gòu)于美國(guó)R&D公司）檢測(cè)患者外周血IL-6、IL-17、IL-23，試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3療效判定6根據(jù)療效指數(shù)對(duì)臨床療效進(jìn)行判定。療效指數(shù)=（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前 PASI評(píng)分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：20%≤療效指數(shù)＜60%；無(wú)效：療效指數(shù)＜20%。治療有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/百分?jǐn)?shù)（n/%），組間比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1外周血Th17細(xì)胞百分比 治療前，與對(duì)照組相比較，外用治療組和聯(lián)合治療組患者Th17細(xì)胞百分比明顯升高，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（外用治療組t =12.346，P=0.000），（聯(lián)合治療組 t=11.589，P= 0.000）；治療后，外用治療組和聯(lián)合治療組患者Th17細(xì)胞百分比明顯降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（外用治療組t=2.887，P=0.048），（聯(lián)合治療組t =3.588，P=0.030），聯(lián)合治療組患者Th17細(xì)胞百分比降低更為明顯，與外用治療組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.948，P=0.045），與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.346，P=0.698），見(jiàn)表1。

表1　各組外周血Th17細(xì)胞百分比比較（%）

2.2外周血Th17相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá) 治療前，與對(duì)照組相比較，外用治療組和聯(lián)合治療組患者外周血IL -6、IL-17、IL-23水平顯著升高，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），（外用治療組 t=2.856、2.978、3.012，P=0.049、0.047、0.045＜0.05）（聯(lián)合治療組t= 2.934、3.034、3.112，P=0.048、0.044、0.043＜0.05）；治療后，外用治療組和聯(lián)合治療組患者外周血IL-6、IL -17、IL-23水平顯著降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（外用治療組t=2.898、15.912、11.012，P=0.047、0.000、0.000＜0.05），（聯(lián)合治療組t =3.827、17.988、23.437，P=0.032、0.000、0.000＜0.05）。聯(lián)合治療組患者外周血IL-6、IL-17、IL-23水平降低更為明顯，與外用治療組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（t=2.893、3.914、10.051，P=0.049、0.030、0.000＜0.05），與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.245、0.137、0.051，P=0.802、0.904、0.894＞0.05）見(jiàn)表2。

2.3臨床療效 外用治療組和聯(lián)合治療組臨床治療有效率分別為66.0%和92.0%，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=2.228，P=0.026＜0.05）見(jiàn)表3。

表2　各組外周血Th17細(xì)胞因子表達(dá)水平（ng/L）

表3　兩組患者臨床療效比較（n/%）

3　討論

既往研究認(rèn)為，Th1/Th2免疫反應(yīng)是誘發(fā)銀屑病的主要機(jī)制，而Th1/Th2細(xì)胞免疫平衡傾向于Th1功能亢進(jìn)在其中起關(guān)鍵作用。7但隨著新輔助性T細(xì)胞亞群的發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)。Th17細(xì)胞作為新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞亞群，其在調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中的作用與傳統(tǒng)Th1/Th2細(xì)胞不相同。Th17細(xì)胞可通過(guò)分泌IL-17、IL-23等細(xì)胞因子介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)及移植排斥反應(yīng)，Th17細(xì)胞百分比升高現(xiàn)象在T細(xì)胞介導(dǎo)為主的自身免疫性疾病中得到印證，如甲狀腺病、類(lèi)風(fēng)濕等。8銀屑病作為T(mén)細(xì)胞介導(dǎo)為主的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制亦與Th17細(xì)胞密切相關(guān)。9王忠永等10研究結(jié)果顯示，與健康人群相比較，尋常型銀屑病患者外周血Th17細(xì)胞比例顯著升高（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

Th17相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平是調(diào)控Th17細(xì)胞免疫的關(guān)鍵。IL-17作為強(qiáng)大的促炎因子，其表達(dá)上調(diào)可放大免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)。11IL-23雖不直接參與Th17細(xì)胞分化，但其可通過(guò)刺激CD4+T細(xì)胞促進(jìn)Th17增殖。12TGF-β1與IL-6作為T(mén)h細(xì)胞分化的關(guān)鍵因子，其表達(dá)水平與Treg和Th17分化密切相關(guān)。4，12TGF-β1是啟動(dòng)Th17細(xì)胞分化的始動(dòng)因子，當(dāng)IL-6缺乏時(shí)，TGF-β1無(wú)法單獨(dú)誘導(dǎo)Th17分化；而當(dāng)IL-6大量表達(dá)時(shí)，可與TGF-β1協(xié)同作用，活化Th細(xì)胞表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子RORγt，從而誘導(dǎo)Th17大量分化成熟。3

復(fù)方甘草酸苷為復(fù)方制劑，組成成分為甘草酸苷、甘草酸單銨鹽、甘氨酸、蛋氨酸，具有抗炎、抗過(guò)敏和免疫調(diào)節(jié)等作用，在皮膚科已廣泛用于皮炎、濕疹、蕁麻疹13等變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療。研究表明，復(fù)方甘草酸苷在體外試驗(yàn)具有以下免疫調(diào)節(jié)作用6：（1）對(duì)T細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)作用；（2）對(duì)γ干擾素的誘導(dǎo)作用；（3）活化NK細(xì)胞作用；（4）促進(jìn)胸腺外T淋巴細(xì)胞分化作用。由于銀屑病是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病，因此從理論上講，復(fù)方甘草酸苷可以用于銀屑病的治療。為觀察該藥治療銀屑病的療效，筆者設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并檢測(cè)了CG治療PV前后患者及正常人外周血Th17細(xì)胞及其相關(guān)因子的水平。研究結(jié)果表明，在外用卡泊三醇軟膏治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療，可有效降低銀屑病患者外周血Th17細(xì)胞百分比，與單純卡泊三醇軟膏治療差異顯著（P＜0.05），提示復(fù)方甘草酸苷可通過(guò)拮抗銀屑病所致的Th17細(xì)胞增殖，調(diào)控機(jī)體免疫平衡。

葉萍等14研究顯示，與正常對(duì)照組相比較，銀屑病患者外周血Th17細(xì)胞相關(guān)因子，如IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β水平均顯著升高（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。在外用卡泊三醇軟膏治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療，可有效降低銀屑病患者外周血IL-6、IL -17、IL-23水平，與單純卡泊三醇軟膏治療差異顯著（P＜0.05），提示復(fù)方甘草酸苷，可通過(guò)拮抗銀屑病所致的IL-6、IL-17、IL-23表達(dá)上調(diào)，調(diào)控機(jī)體促炎/抗炎平衡。

本研究結(jié)果表明，復(fù)方甘草酸苷可顯著降低尋常型銀屑病患者外周血Th17細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子IL-6、IL-17、IL-23的水平，從而達(dá)到控制Th17細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，提高臨床治療效果，這可能是該藥治療銀屑病機(jī)制之一。至于復(fù)方甘草酸苷通過(guò)何種具體機(jī)制對(duì)IL-17/IL-23軸進(jìn)行抑制，進(jìn)而抑制銀屑病患者角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖，尚待進(jìn)一步研究。

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8鄭道城，常樹(shù)霞，黃莉?qū)?，?尋常型銀屑病外周血中Th17細(xì)胞及相關(guān)因子的表達(dá).皮膚性病診療學(xué)雜志，2011，18（5）：295-299.

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（收稿：2015-03-04 修回：2015-08-19）

·病例報(bào)告·

Assessment of the therapeutic efficacy of compound glycyrrhizin in the treatment of the patientswith psoriasis vulgaris and the effects on Th17 cell and related cytokines exp ression

WUWen-zhong，ZHANG Fu-ren，WANG Fu-xi，et al.Department of Dermatology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Shenzhen University，Shenzhen Second People's Hospital，Shenzhen 518035，China

Objective：To assess the therapeutic efficacy of compound glycyrrhizin（CG）in the treatment of the patientswith psoriasis vulgaris（PV）and the effects on the level of Th17 cell and related cytokines expression.M ethods：One hundred patients with PV were random ly divided into two groupswith 50 patients in each.The patients in the treatmentgroup were given compound glycyrrhizin combined with topical calcipotriol ointment and those in the topical treatmentgroup was given calcipotriol ointment only.The level of Th17 cell and related cytokines expression were detected with flow cytometry and ELISA.Results：The efficacy of the combined treatment group and the topical treatmentgroup was92.0%and 66.0%，with a significant difference（P＜0.05）.The decline in the positive Th17 cell percentage，and the levels of IL-6，IL-17 and IL-23 was more obvious in the combined treatment group than in the topical treatment group，with significant differences（P＜0.05）.Conclusion：The efficacy of compound glycyrrhizin combined calcipotriol ointmentwas better than that of calcipotriolointment alone，whichmay be related with the regulation of the Th17 cells and related cytokines.

compound glycyrrhizin；psoriasis vulgaris；Th17；IL-6；IL-17；IL-23

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)—衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司美

能皮膚病學(xué)研究基金

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：JCYJ20150330102720126）

1深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院皮膚科，深圳，518035

2山東省皮膚病性病防治研究所，山東大學(xué)附屬省皮膚病醫(yī)院，濟(jì)南，250022

3中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣州，510089