黃焰　朱凱云　陳俊拋

·短著述·

伴有結膜充血流淚的短暫性單側神經(jīng)痛樣頭痛2例分析及文獻復習

黃焰*朱凱云△陳俊拋*

伴有結膜充血流淚的短暫性單側神經(jīng)痛樣頭痛診斷治療

伴有結膜充血流淚的短暫性單側神經(jīng)痛樣頭痛（short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing，SUNCT）是一種罕見的原發(fā)性頭痛，1978年由Sjaastad等首先描述，在隨后的10多年有了比較完整的描述［1-2］，2006年Cohen等［3］報道了最大的一組病例43例，是目前為止對該疾患最為詳盡的描述?，F(xiàn)將我們診治的2例患者臨床資料報告如下：

1　病例資料

病例1：男，52歲，因反復右側額顳頂區(qū)針刺樣疼痛10年入院，4～5s/次，每間隔幾秒、十幾分鐘或幾十分鐘發(fā)作一次，一般5～6次/h，多在白天發(fā)作，夜晚發(fā)作少，每天發(fā)作約60～70次。發(fā)作時頭痛程度劇烈（數(shù)字疼痛分級法評分:9/10），發(fā)作時伴有同側流淚、眼充血。體查:神清，語利，顱神經(jīng)（-），四肢（-），病理征（-）。實驗室檢查血常規(guī)、血生化、血沉，抗“O”，C-反應蛋白，類風濕因子等檢查正常。腰椎穿刺檢查及腦脊液常規(guī)、生化無異常；頭部MRI（平掃：T1，T2和FLAIR序列）+MRA：①左側基底節(jié)區(qū)、右側丘腦、右側半卵圓中心及橋腦多發(fā)陳舊性腔梗灶；②雙側額頂葉局限性腦萎縮（輕度）；③腦白質少許脫髓鞘灶；④透明膈腔形成。外院服用卡馬西平無效。發(fā)作的間歇期觸摸右額部皮膚或頭發(fā)后疼痛劇烈，每次觸摸均可誘發(fā)；經(jīng)控制疼痛發(fā)作后2 d觸摸右額頂部皮膚或頭發(fā)偶有輕微的麻木感。吹風可加重頭痛，一次飲大量的白開水會誘發(fā)頭痛，喝白酒或濃茶可減輕頭痛。加巴噴丁治療后頭痛停止發(fā)作，加巴噴丁劑量從0.3 g/d漸加量至1.8 g/d頭痛發(fā)作完全停止，連續(xù)服藥半年無發(fā)作。

病例2：女，40歲，因反復右側顳頂區(qū)針刺樣疼痛2年就診，4～5 s/次，每間隔20～30 s、或最長2 min發(fā)作一次，，多在白天發(fā)作，夜晚發(fā)作少，每天發(fā)作約200～220次。頭痛程度劇烈（數(shù)字疼痛分級法評分：10/10），發(fā)作時伴有同側流淚、眼充血。沒有明顯誘發(fā)和緩解因素。發(fā)作表現(xiàn)為叢集性特點，在開始2年每次叢集發(fā)作期2～3 d，我們最近2年隨訪發(fā)現(xiàn)其發(fā)作叢集期延長為9～10 d，近4年內已有10次叢集期。既往發(fā)作期曾經(jīng)服用頭痛粉、布洛芬、尼美舒利、卡馬西平均無效。體查:神清，語利，顱神經(jīng)（-），四肢（-），病理征（-）。實驗室檢查血常規(guī)、血生化、血沉，抗“O”，C-反應蛋白，類風濕因子等檢查正常；頭部MRI（平掃：T1，T2和FLAIR序列）+MRA：未見異常。近2年每次發(fā)作期我們給予加巴噴丁治療后頭痛停止發(fā)作，加巴噴丁劑量從0.3 g/d漸加量至1.2 g/d頭痛發(fā)作完全停止，根據(jù)其發(fā)作為叢集性的特點，連續(xù)服用半月后停止服藥，半年后再次發(fā)作，按照前述方法治療仍然有效。

2　討論

SUNCT是以短時間發(fā)作的單側疼痛為

表1SUNCT和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床特征比較

特征SUNCT經(jīng)典三叉神經(jīng)痛性別（男：女）2：1 1：2疼痛部位三叉神經(jīng)第一支三叉神經(jīng)第二支/三支持續(xù)時間（秒）1～600 1～120自主神經(jīng)癥狀明顯罕見或無不應期無存在

特點，較其他任何三叉自主神經(jīng)性頭痛疼痛持續(xù)時間短很多，常伴有明顯的同側流淚和眼發(fā)紅。國際頭痛學會第三版（ICHD-3）的診斷標準為:①發(fā)作符合短暫性單側神經(jīng)痛樣頭痛（國際頭痛分類編碼為3.3）診斷標準，②結膜充血和流淚。而短暫性單側神經(jīng)痛樣頭痛診斷標準為：A.符合診斷標準B～D的發(fā)作至少20次；B.中到重度的單側頭痛，在眶、眶上、顳部或者其他三叉神經(jīng)分布區(qū)，持續(xù)1～600秒，以單個的刺痛、一連串的刺痛或者鋸齒樣方式出現(xiàn)；C.疼痛同側至少伴有下列腦自主神經(jīng)癥狀或體征之一：①結膜充血和流淚，②鼻塞和/或流涕，③眼瞼水腫，④前額和面部出汗，⑤前額和面部發(fā)紅，⑥耳內脹滿感，⑦瞳孔縮小和/或上瞼下垂；D.在該疾患的活動期，大于一半的時間發(fā)作頻率至少每天1次，E.沒有更好的ICHD-3的另外診斷來解釋［4］。我們的2例患者均達到了該標準，雖然病例1有腦內多發(fā)性腔隙性腦梗死，但是這些病灶不能解釋其發(fā)作的癥狀。病例1需要排除的疾病是經(jīng)典三叉神經(jīng)痛，我們認為本組兩例患者常見的誘發(fā)因素涮牙、洗臉、講話不會誘發(fā)，而發(fā)作時伴有自主神經(jīng)癥狀，這不是經(jīng)典三叉神經(jīng)痛所常有的，疼痛的部位也不是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常見部位（三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)），病例1的誘發(fā)沒有不應期，這與經(jīng)典三叉神經(jīng)痛不同，病例2還表現(xiàn)為叢集性發(fā)作特點，這也不是經(jīng)典三叉神經(jīng)痛所具有的特征。另外，特別是該兩例患者口服卡馬西平治療無效，故此，我們認為該2例患者可以排除經(jīng)典三叉神經(jīng)痛。

雖然在大宗系列患者研究發(fā)現(xiàn)有46%的患者在兩次發(fā)作間有持續(xù)的鈍性不適感，然而大部分病人在兩次發(fā)作間感覺疼痛完全消失［3］。本組病例1在發(fā)作間期也仍感痛處不適，并且還有輕微的超敏性疼痛，病例2則沒有上述現(xiàn)象。

癥狀期和多變的緩解期相交替，這種時間格局變化很大。發(fā)作期常常從幾天至幾月不等，每年出現(xiàn)1～2次，雖然緩解期可從1周至7年不等，但是典型的緩解期為幾個月。隨著發(fā)病時間的延長，發(fā)作的頻率和持續(xù)時間會逐漸增加［6］。本組病例1為慢性SUNCT，沒有緩解期，而病例2的緩解期為每次幾月。在不同患者之間癥狀期內的發(fā)作頻率差距極大，甚至在同一患者，這種頻率變化也可很大。發(fā)作可以少至1天1次或平均1天不到1次，發(fā)作多的可1 h多于30次。我們的病例1發(fā)作達60～70次/d，病例2則達200～220次/d。大部分的SUNCT發(fā)作在白天，然而，有40%的患者在夜間也會發(fā)作［3］，我們的兩位患者也主要集中在白天發(fā)作，晚上發(fā)作較少，所以對睡眠影響較小。SUNCT的急性頭痛發(fā)作伴隨多種多樣的相關癥狀，事實上，發(fā)作總是伴隨有同側的結膜充血和流淚，同側的鼻塞、流涕、眼瞼水腫、上瞼下垂和面部發(fā)紅或者出汗不太常見，這些腦自主神經(jīng)癥狀，特別是結膜充血和流淚在SUNCT是特征性的，且非常顯著［2］。在9%的SUNCT患者中報告有惡心、嘔吐、畏聲和畏光［7］。雖然與三叉神經(jīng)痛相鑒別可能是困難的，因為這兩種綜合征在臨床表型有很大的重疊，無論如何，有一些臨床特征有助于這些疾患的鑒別診斷，這些特征歸納在表1。

最近臨床研究報告在發(fā)作期間有62%的 SUNCT患者有躁動［3］，但坐立不安不認為是SUNCT綜合征的一種特征［3］。我們的兩例患者僅有同側流淚和充血，不伴有其他自主神經(jīng)癥狀，不伴有惡心嘔吐和畏聲畏光，也不伴有躁動。大部分患者能夠通過接觸在三叉神經(jīng)分布區(qū)某一扳機點區(qū)域誘發(fā)發(fā)作，有的偶爾甚至在三叉神經(jīng)外區(qū)域也能誘發(fā)［6］，誘因包括接觸面部、頭皮，洗頭面、修面、進食、涮牙，說話和咳嗽［2］，雖然一些患者通過連續(xù)旋轉頸部能夠減輕或終止發(fā)作，但是頸部運動也能誘發(fā)發(fā)作［2］，不像三叉神經(jīng)痛，大多數(shù)患者沒有不應期［3］。我們的病例1觸摸右側額部或者頭發(fā)可誘發(fā)頭痛發(fā)作，一次飲大量的白開水也可誘發(fā)頭痛，飲白酒和濃茶可減輕頭痛。飲大量的白開水能誘發(fā)發(fā)作和飲白酒和濃茶可減輕頭痛既往未見類似報導。

SUNCT的治療包括急性治療和預防治療。急性治療：靜脈滴注利多卡因能快速和完全終止SUNCT發(fā)作［5，13-14］，枕大神經(jīng)阻滯在部分患者有效［14］，枕大神經(jīng)注射可以緩解患者疼痛數(shù)周至數(shù)月，這樣將為使用預防藥物及調整藥物劑量贏得時間。預防治療：關于預防治療，目前還沒有任何發(fā)表有關SUNCT的安慰劑-對照試驗結果，由于這種疾患罕見，大部分的預防治療結果是來源于病例報告或者很小的病例系列。拉莫三嗪是治療SUNCT的一種選擇［5，14-15］，在一個開放的研究顯示托吡酯達到日劑量400 mg時，21例SUNCT中11有效［14］。有報道在多種止痛藥治療無效的患者用糖皮質激素短期治療能完全緩解［16-17］，肉毒毒素治療顯示有長期療效［18］。加巴噴丁也顯示對部分SUNCT有效，在一個開放的試驗中，22例SUNCT中的11例病情得到改善［14］。我們的2例患者采用加巴噴丁預防治療取得良好療效。

藥物治療無效的情況下可采用外科治療，這些治療包括經(jīng)皮的三叉神經(jīng)節(jié)壓迫術（compression）［19］、三叉神經(jīng)節(jié)熱凝固術［13］、半月神經(jīng)節(jié)后根的甘油射頻神經(jīng)切斷術［20］、γ-刀治療［21］、微血管減壓術［22］、枕神經(jīng)刺激術［23］和下丘腦區(qū)域深部腦刺激術［24-25］。這些治療均有不同程度的效果。

盡管SUNCT是一種罕見的原發(fā)性頭痛疾患，但由于我國人口眾多，相對來說其絕對數(shù)應該不少，特別是由于SUNCT發(fā)作頻繁，且程度嚴重，故對患者的生活工作影響大，應小心識別和正確治療，作為神經(jīng)內科的?？漆t(yī)生應該認識該類頭痛，并應該對其病理生理機制和治療研究做出貢獻。

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R745.11

2015-04-11）

A

（責任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.11.012

*廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科（510317廣州）

△廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院腦病科