李　信

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院，山東平邑273300）

探討微創(chuàng)技術聯合鈥激光治療肝內膽管結石的效果觀察

李信

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院，山東平邑273300）

目的：探討肝內膽管結石患者在微創(chuàng)技術下行鈥激光碎石的臨床價值.方法：收集我院2013-12/2015-03診療的74例肝內膽管結石患者資料，依照隨機分配法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37），對照組選擇傳統(tǒng)開腹術取石，觀察組于腹腔鏡與膽道鏡下行鈥激光碎石，對比兩組的一次性取石率、術中與術后指標等.結果：經相應術式取石，觀察組一次性取石率達到97.3％，與對照組的67.6％相比明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.相比對照組，觀察組的手術操作時間、平均住院日明顯縮短，術中出血量明顯更少，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.結論：于腹腔鏡與膽道鏡下對肝內膽管結石患者行鈥激光碎石術治療具有較理想的效果，可有效提高一次性取石率，促進患者術后恢復，并且安全性較好，適合推廣.

肝內膽管結石；微創(chuàng)技術；腹腔鏡；膽道鏡；鈥激光

0 引言

膽道結石是目前臨床的常見病之一，其成因復雜，易誘發(fā)膽管炎，對患者的健康與生活均非常不利.傳統(tǒng)開腹取石雖有治愈效果，但術后殘石率較高，多數患者需二次手術取凈，極易增加其痛苦和醫(yī)療負擔.近年來，隨著腹腔鏡、激光等微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及應用，微創(chuàng)技術與鈥激光聯合碎石被逐步用于各種膽道結石的治療，均取得肯定效果.本研究主要在腹腔鏡和膽道鏡下對37例肝內膽管結石患者行鈥激光碎石，手術效果較滿意，現歸納內容如下.

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究選取2013-12/2015-03我院74例肝內膽管結石患者資料進行研究，其中男43例，女31例，年齡分布31～67（平均46.8±5.2）歲；結石部位∶肝左葉22例、肝右葉31例、左右肝管21例，其中同時伴膽總管結石者11例.入選經CT檢查、內鏡逆行胰膽管造影等證實，且已在知情文件書上簽字者，排除伴重度膽囊炎、精神異常、既往有上腹部手術史和惡性腫瘤者.依照隨機分配法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37），組間性別、結石部位等普通數據對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2方法 觀察組于腹腔鏡和膽道鏡下行鈥激光碎石，具體如下：①常規(guī)準備及消毒后，于腹腔鏡下對膽囊進行切除，將膽總管切開；于劍突下作操作孔，送入取石鉗后，將較大體積的結石鉗出；②送入纖維膽道鏡，觀察膽總管、肝內膽管等部位是否存在結石，再利用網籃將小體積結石取出；③若肝內Ⅱ級與Ⅲ級膽管存在大體積結石，結石完全堵塞膽管，或結石嚴重嵌頓，可緩慢進鏡至Ⅱ、Ⅲ級膽管，明確定位結石位置后，經膽道鏡開口導入斑馬導絲至結石位置，鈥激光對結石中心進行集中接觸性照射（輸出功率、脈沖能量和脈沖率各調整成3～5 W、1.5 J/P和10 P/s），完成后，高壓泵沖洗系統(tǒng)將碎石沖出，并對肝內外膽管進行沖洗，術后給予合適的T管和引流管留置.④儀器選擇奧林巴斯牌纖維膽道鏡與其電視監(jiān)視系統(tǒng)，鈥激光碎石機由德國公司生產，型號：Holmium YAG.對照組選擇傳統(tǒng)開腹術取石，即在常規(guī)術前準備后，開腹將膽囊切除，將膽總管切開，于纖維膽道鏡下定位結石位置，再通過取石鉗、網籃等將結石取出.部分結石較難取出者，可給予約2個月時間的T管放置，觀察無膽管炎癥與水腫后，再在膽道鏡下通過T管竇道將結石取出［1］.

1.3評定指標 觀察患者的一次性取石率，記錄其手術操作時間、術中出血量及平均住院日，同時統(tǒng)計兩組術后發(fā)生并發(fā)癥的例數.

1.4統(tǒng)計學處理 選擇SPSS17.0軟件對全組數據做處理，研究涉及的計數與計量資料分別進行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1一次性取石率 研究發(fā)現，觀察組一次性取凈結石者共36例，一次性取石率占97.3％（36/37），明顯高于對照組一次性取石率67.6％（25/37），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.

2.2手術具體情況 手術操作時間的對比，觀察組的平均用時相比對照組明顯更短，且觀察組的術中出血量相比對照組明顯減少，平均住院日明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）.

表1　兩組的手術具體情況（n=37，±s）

表1　兩組的手術具體情況（n=37，±s）

aP＜0.05 vs對照組.

組別操作時間（min）術中出血量（mL）平均住院日（d）觀察組86.6±10.3a38.8±11.5a7.8±1.8a對照組128.8±21.2 64.9±13.7 13.2±2.1

2.3手術安全情況 兩組術后均可見并發(fā)癥發(fā)生，觀察組總發(fā)生率占2.7％，相比對照組的16.2％明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）.

表2　兩組的手術安全情況［n=37，n（％）］

3 討論

肝內膽管結石在目前社會上很常見，現有研究已證明其發(fā)病主要與肝內細菌感染、寄生蟲感染和膽汁滯留等有密切關系，此外，膽汁大分子物質、脫落上皮組織、炎性滲出物與結石的形成也存在一定關系.外科手術仍是目前治療該病的一種最佳手段，但由于其病理變化的復雜性，傳統(tǒng)開腹術往往難以一次性取凈，術后殘石率甚至高達40％～70％［1］，對患者的健康與生活均有很大影響，甚至可能引起膽管狹窄，加重患者病情.因此，近年國內外在對肝內膽管結石的治療問題上，更多是主張采取微創(chuàng)技術聯合鈥激光碎石治療，以一次性取凈結石、提高患者生活質量.

有關腹腔鏡下膽總管取石的研究最早可追溯到1991年Philip的報道，此后，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石開始見諸于各項臨床實踐和研究中，均取得了較顯著的取石效果［2］.一般認為，腹腔鏡聯合膽道鏡下行鈥激光碎石主要有如下優(yōu)點：①手術碎石時間短，通常僅需30 min～2 h即可完成手術，個別甚至可在10 min左右完成手術［3］；②腹腔鏡和膽道鏡下操作，手術疼痛較輕，術野較清晰，利于探查和清除較小的結石，有效避免了結石殘留的問題，避免了對周圍血管和組織的熱損傷；③對腹腔內微環(huán)境影響較小，而且術中出血量少，利于患者術后恢復，手術更加安全、取石效果更加理想.

程偉等［4］通過對110例行傳統(tǒng)開腹術與微創(chuàng)技術聯合鈥激光治療的患者進行對比分析，明確肯定了微創(chuàng)技術聯合鈥激光在肝內膽結石的治療方面更具優(yōu)勢，有利于降低結石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率.通過研究，我們同樣證實了觀察組經微創(chuàng)技術聯合鈥激光取石具有更理想的手術效果，患者一次性取石率高達97.3％，與何念軍［5］研究的96.7％基本一致.并且，研究發(fā)現，觀察組的手術操作時間與平均住院日也更短，術中出血量較對照組也有明顯減少，雖有2.7％的患者術后出現并發(fā)癥，但發(fā)生率較對照組低，癥狀也較輕微，手術安全更有保障.

綜上所述，于腹腔鏡與膽道鏡下對肝內膽管結石患者行鈥激光碎石術治療具有較理想的效果，可有效提高一次性取石率，促進患者術后恢復，并且安全性較高，適合推廣.

［1］閻玉礦，趙守和，劉繼東，等.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石［J］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（3）：49-51.

［2］葉進軍，閻玉礦，藍一周.腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光治療難取性膽管結石84例［J］.中國現代普通外科進展，2014，17（5）：389-391.

［3］唐 滔，宋 平，閻玉礦.膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（2）：91-93.

［4］程 偉，劉慶生，薛桂宏，等.微創(chuàng)技術聯合鈥激光治療肝內膽結石的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2014，7（9A）：120-121.

［5］何念軍.淺析微創(chuàng)技術聯合鈥激光治療肝內膽管結石［J］.中外健康文摘，2014，5（19）：17.

R657.4

A

2095-6894（2015）12-39-02

2015-10-18；接受日期：2015-11-06

李 信.E-mail：lixinlx_88@sina.com