崔維頂 陳哲峰 劉鋒 范衛(wèi)民

人工股骨頭置換術(shù)治療80歲以上老年人移位股骨頸骨折的療效觀察

崔維頂 陳哲峰 劉鋒 范衛(wèi)民

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2005年1月至2015 年3月，我科共收治＞80歲股骨頸骨折患者130例，獲得隨訪103例，其中男 28例，女75例。年齡80～93歲，平均（85.1 ±5.2）歲。從骨折至手術(shù)時(shí)間3～15 d，平均（7.2±2.5）d。左髖骨折50例，右髖骨折53例。根據(jù)Garden分型Ⅲ型41例，Ⅳ型62例。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，取患髖外側(cè)直切口，以大轉(zhuǎn)子為中心約12 cm，切開(kāi)部分臀中肌和臀小肌的止點(diǎn)，切除前方關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭。距小轉(zhuǎn)子上方1 cm修整股骨頸，切除髖臼圓韌帶及周?chē)鄞?。股骨近端開(kāi)口，髓腔銼修整后植入骨水泥或生物型股骨柄。安裝股骨頭復(fù)位，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)滿(mǎn)意后放置引流管一根，關(guān)閉切口（圖1）。

圖1　81歲女性患者行人工股骨頭置換術(shù)前后X線片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后48 h在康復(fù)師協(xié)助下下地行走。術(shù)后低分子肝素等藥物抗凝5周，抗生素預(yù)防感染24 h。術(shù)后根據(jù)個(gè)人體質(zhì)扶助行器2～3月。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)院內(nèi)的死亡率和術(shù)后1年死亡率。術(shù)后6周、3月、6月復(fù)查，此后每年復(fù)查1次。復(fù)查時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后隨訪6月至10年。術(shù)中平均出血量為（155±52）ml，平均輸血量為（120±28）ml，手術(shù)平均時(shí)間為（50±18）min。術(shù)后有78例患者恢復(fù)了骨折前的生活水平，3例患者術(shù)后因并發(fā)癥在院內(nèi)死亡，其中1例因肺部感染、呼吸衰竭死亡，另外2例因心力衰竭死亡。術(shù)后1年內(nèi)有10例患者死亡。術(shù)后7例患者發(fā)生深靜脈血栓，均通過(guò)抗凝等藥物治療，未發(fā)生肺栓塞等并發(fā)癥。3例患者發(fā)生腦梗死，經(jīng)治療后康復(fù)。3例患者發(fā)生肺部感染，1例住院期間死亡，2例治療后康復(fù)。3例患者發(fā)生脫位，均在基礎(chǔ)麻醉下通過(guò)手法成功復(fù)位。無(wú)患者發(fā)生假體周?chē)腥尽?/p>

2.2 Harris評(píng)分 末次獲得隨訪78例，患者Harris評(píng)分為70～91分，平均（79.6 ±9.5）分。獲得隨訪的患者中，采用生物型假體 23例，Harris評(píng)分平均（79.3± 8.3）分，骨水泥型假體55例，Harris評(píng)分平均（80.1±7.6）分，兩者無(wú)明顯差別。

3 討論

對(duì)于老年股骨頸骨折的治療，主要的治療方法包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)。目前學(xué)者們多根據(jù)骨折的移位程度和患者年齡選擇手術(shù)方案，移位明顯和年齡大的患者傾向于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頸骨折的愈合仍然是未解決的難題，即使對(duì)于無(wú)移位的GardenⅠ型和Ⅱ型患者，采用內(nèi)固定治療后仍有10%的患者需要再次手術(shù)［2］。移位的股骨頸骨折多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)比了兩種手術(shù)方式治療GardenⅢ、Ⅳ型骨折的療效，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥及再手術(shù)率方面均優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)。美國(guó)對(duì)于老年人股骨頸骨折的手術(shù)方法經(jīng)歷了一個(gè)變化的過(guò)程，從1999～2011年仍以人工股骨頭置換為主要治療方法，但在＜65歲的患者全髖置換術(shù)比例逐年增加［3］。對(duì)于移位的老年股骨頸骨折患者，一項(xiàng)Meta分析顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比內(nèi)固定術(shù)，可以更好地減輕疼痛和恢復(fù)功能，降低再手術(shù)率［4］。因此目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年移位股骨頸骨折的主要方法。本組病例中，全部為Garden分型Ⅲ型和Ⅳ型的患者，術(shù)前80%的患者合并有基礎(chǔ)疾病，在充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)置換取得了較好的療效。因圍手術(shù)期并發(fā)癥死亡患者3例，超過(guò)90%的患者術(shù)后生存＞1年。

本組病例中，有12例患者的年齡≥90歲。既往對(duì)于這類(lèi)患者考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后難以恢復(fù)術(shù)前生活水平，不推薦

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R 681.8

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.023目前對(duì)于老年移位股骨頸骨折多采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但對(duì)于＞80歲的股骨頸骨折患者，往往身體基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。但采用保守治療患者需長(zhǎng)期臥床，研究表明高齡股骨頸骨折病人采用保守治療的療效欠佳［1］。我科在對(duì)高齡股骨頸骨折的患者充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，采用人工股骨頭置換治療，現(xiàn)將療效總結(jié)如下。

210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科手術(shù)治療［5］。Jennings等［6］對(duì)年齡≥90歲的髖部骨折患者采用手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)62%的患者可返回家中，骨折后1年的死亡率為46%，低于此前的文獻(xiàn)報(bào)道，作者認(rèn)為對(duì)于≥90歲的患者仍推薦手術(shù)治療。Ooi等［1］也發(fā)現(xiàn)對(duì)≥90歲的髖部骨折患者采用手術(shù)治療可更好地恢復(fù)自主行走能力，且不增加患者的死亡率。

對(duì)于老年人髖關(guān)節(jié)置換采用全髖置換還是半髖置換尚無(wú)定論。Macaulay等［7］研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換相比半髖關(guān)節(jié)功能更好，疼痛更輕。Sheng等［8］對(duì)1208例患者的Meta分析顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能和再手術(shù)率優(yōu)于半髖置換，但關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率高。Yu等［9］在另外一項(xiàng)Meta分析中的結(jié)論與之類(lèi)似，全髖置換術(shù)比半髖置換的關(guān)節(jié)功能更好，再手術(shù)率低，但脫位率高。本組病例患者均≥80歲，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，我們均采用雙極股骨頭置換治療，術(shù)后功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

對(duì)于老年人股骨側(cè)選用骨水泥型或生物型固定目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。骨水泥型關(guān)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)是適用于各種骨質(zhì)條件的患者，療效令人滿(mǎn)意，但骨水泥單體吸收后增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。生物型假體具有手術(shù)時(shí)間短、無(wú)骨水泥單體影響等優(yōu)點(diǎn)，但生物型假體增加了假體周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)［10-11］。Sk?ldenberg等［12］對(duì)平均年齡81歲的患者中對(duì)比了2種假體的中長(zhǎng)期療效，發(fā)現(xiàn)生物型股骨柄周?chē)莵G失較多，導(dǎo)致假體周?chē)钦郯l(fā)生率高，因此對(duì)于高齡股骨頸骨折患者不推薦采用生物型股骨柄。本組病例中患者的年齡大，因此大多數(shù)患者選擇了骨水泥型假體，對(duì)術(shù)前骨質(zhì)條件較好的患者我們選擇了生物型假體，術(shù)后功能均恢復(fù)良好，Harris評(píng)分無(wú)明顯差別。

總之，采用人工股骨頭置換術(shù)治療≥80歲老年人移位股骨頸骨折，可取得滿(mǎn)意的術(shù)后療效，但仍需注意深靜脈血栓、脫位、肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥。

2015-09-29）