徐忠琴 龔鳳琴 龔金龍

心臟?？谱o理干預對老年急性心肌梗死患者再梗死二級預防的臨床效果研究

徐忠琴 龔鳳琴 龔金龍

目的 探討心臟?？谱o理干預對提高老年急性心肌梗死患者二級預防達標率的影響。 方法本院心臟科＞60歲的65例急性心肌梗死患者，分為干預組和對照組，干預組由心臟?？谱o師于出院前、出院后1周、2周、6周及3月進行護理干預；對照組予常規(guī)隨訪。收集患者出院前和出院后3月的臨床資料，比較2組患者血壓、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白達標率，吸煙率、運動鍛煉率和體質量指數(shù)以及抗血小板、他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑藥物使用率。 結果 心臟?？谱o理干預能夠明顯提高下列指標達標率：血壓（OR=14.78），糖尿病患者糖化血紅蛋白＜7%（OR=9.63），1周5天運動率（OR=17.05），心臟康復參加率（OR= 7.43）。 結論 心臟?？谱o理干預能夠明顯提高急性心肌梗死患者二級預防各項指標的達標率。

急性心肌梗死；專科護理；二級預防；危險因素

急性心肌梗死是全球范圍內嚴重威脅人類健康的臨床常見病。缺血性心臟病已成為不同收入國家的首要死亡原因，分別占到低中收入和高收入國家死亡人數(shù)的11.8%和17.3%［1］。

《中國心血管病報告2011》顯示我國心血管疾病的危險因素及患病率呈持續(xù)增長態(tài)勢，心血管疾病死亡率占總死亡率的41%，居各種死因的首位［2］。2011年美國心臟學會和美國心臟病學會更新了冠心病二級預防指南［3］，進一步指出有效的二級預防能明顯降低再梗死及全因死亡率。心臟?？谱o理干預由接受系統(tǒng)培養(yǎng)的執(zhí)業(yè)護士進行，具有專業(yè)的知識和技能，能夠執(zhí)行廣泛的預防治療，包括評估、診斷和治療慢性心臟疾病。2013年6月以來，本院心臟科對急性心肌梗死患者，實行以心臟?？谱o士為主導的綜合護理干預措施，以加強心肌梗死患者的隨訪和二級預防，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的急性心肌梗死診斷標準［4］；能夠進行正常的溝通交流；自愿參加；年齡＞60歲。排除標準：合并嚴重疾病導致預期生存期＜1年，如腫瘤轉移、終末期心臟病或腎臟病等；癡呆或認知功能障礙不能進行有效的溝通和交流。2013年6月至2014年9月，經本院倫理委員會審查通過，并征得患者簽字知情同意，本院心臟內科住院治療符合入選標準的急性心肌梗死患者65例，按照患者出院日期不同分組，正常工作日出院者進入干預組，共32例，周末出院者進入對照組，共33例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：接受常規(guī)護理，由1名住院床位護士完成。出院前對患者進行常規(guī)出院指導，建立健康檔案；出院后護士每月電話隨訪1次，提醒患者定期來院復查及參加醫(yī)院每月1次的冠心病專題講座、指導規(guī)范用藥及應對藥物不良反應、指導心絞痛急性發(fā)作的自救方法、規(guī)勸戒煙、指導合理膳食、提供個體化運動鍛煉方案等。

1.2.2 干預組：接受心臟?？谱o士的護理。?？谱o士要求有專業(yè)的知識和技能，執(zhí)行廣泛的預防治療，包括評估、診斷和治療慢性疾病。二級預防具體包括冠心病或急性心肌梗死的鑒別、治療和康復，降低其再發(fā)風險，改善生活質量、延長總的生存率。預防干預策略：戒煙、控制血壓、血脂管理、促進運動、控制體質量、管理糖尿病、抗血小板和抗凝藥物的使用，長期血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的使用等。患者出院前進行常規(guī)健康教育，出院后1周電話隨訪，出院后第2周、第6周及第3月在心臟專科護士處隨訪。隨訪內容同對照組。

1.3 評價標準 記錄2組患者出院前和隨訪3月后的規(guī)范服藥率（尤其是抗血小板、他汀、ACEI及β-受體阻滯劑）、吸煙率、運動鍛煉率、體質量指數(shù)（BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）、參加心臟康復計劃等達標率。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，應用Logistic回歸分析心臟?？谱o理干預對二級預防結果的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組患者的基線特征 干預組平均年齡小于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P=0.004），其他合并因素如危險因素、入院前用藥情況及收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血糖、LDL-C、HDL-C、TG、BMI均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 心臟?？谱o理干預后達標情況比較 隨訪3月后，與對照組比較，干預組TG水平更低，而且出院后更早參加心臟康復鍛煉計劃。此外，出院后3月，干預組患者每周運動＞5 d、糖尿病患者HbA1c＜7%及使用他汀類藥物的百分比均優(yōu)于對照組（表2）。

表1　2組患者的基本資料

表2　隨訪3月2組患者二級預防達標情況

進一步行Logistic回顧分析提示，心臟?？谱o理干預能夠明顯提高急性心肌梗死患者二級預防中下列指標的達標率：血壓［OR（95%CI）為 14.78（5.51～183.5）］，糖尿病患者 HbA1c＜7%［OR（95%CI）為9.63（7.83～50.47）］，1周5天運動率［OR（95%CI）為17.05（1.82～159.68）］，心臟康復參加率［OR（95% CI）為7.43（1.61～34.22）］。

3 討論

3.1 心臟?？谱o理干預的必要性 冠心病二級預防包括急性冠脈綜合征的鑒別、治療和康復，以降低其再發(fā)風險，改善生活質量、延長總的生存率。其預防干預目標為戒煙、控制血壓、血脂管理、促進運動、控制體質量、管理糖尿病、抗血小板和抗凝藥物的使用，長期ACEI和β受體阻滯劑的使用等。國外研究表明，以運動為基礎的心臟二級預防計劃在多數(shù)城市社區(qū)都可以實行，但冠心病患者實際應用率卻低于 20%～30%［5-6］。近期薈萃分析也提示只有平均約34%的心肌梗死患者參加心臟康復計劃［7］。2011年PURE研究顯示，中低收入國家（包括中國）心血管疾病患者中高達69.3%未服用任何一種二級預防性藥物［8］，提示心血管疾病患者使用二級預防藥物的嚴重缺乏和沒有相應的二級預防的服務體系。心血管疾病患者隨著出院時間延長，受年齡、教育程度、經濟狀況、疾病相關知識、醫(yī)患交流程度等多種因素的影響，患者在住院期間及出院前獲得的健康宣教知識逐漸淡忘，自我管理放松，治療依從性逐漸降低，部分患者甚至自行減藥或停藥，嚴重影響疾病的康復和預后。老年患者由于受教育程度低、部分存在認知功能障礙等，其依從性更低。因此，對急性心肌梗死患者強化二級預防、提高目標達標率，已經迫在眉睫，勢在必行。

3.2 心臟?？谱o理干預可行性 心臟?？谱o理干預使醫(yī)療服務由院內延伸到院外，避免了服務從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的脫節(jié)，通過對患者出院后規(guī)律的電話隨訪、護理門診復診等綜合措施，使?？谱o理服務延續(xù)到患者的日常生活中，從而具有針對性、規(guī)律性及個體化。國外研究表明，以經過心臟?？浦R培訓的護士為主導，包括營養(yǎng)師、理療師、全科醫(yī)師和心血管?？漆t(yī)師等組成的多學科團隊，通過對心血管疾病患者實施出院后規(guī)律隨訪，能夠顯著控制吸煙、不健康飲食、缺乏運動、肥胖、高血壓、高膽固醇和糖尿病等心血管危險因素，減少主要心血管事件發(fā)生率［9］。本研究通過對老年急性心肌梗死患者實施以心臟?？谱o士為主導的護理措施，使規(guī)范服藥率、戒煙率、運動鍛煉率及BMI、血脂、血壓、血糖等達標率顯著改善。但仍需要進一步擴大隨訪人數(shù)及隨訪人群，以觀察心臟?？谱o理干預對冠心病患者再發(fā)心血管事件及死亡率的影響。

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Clinical study on special cardiac nursing in secondary prevention for acutem yocardial infarction in the elderly pa-tients

XU Zhong-qin，GONGFeng-qin，GONG Jin-long.Department ofCardiology，Jiangdu People's Hospital ofYangzhou City，Yangzhou 225200，China

Objective To evaluate the effects of special cardiac nursing in improving the control rate of secondary prevention for acute myocardial infarction in the elderly patients. Methods Sixty-five elderly patients with acute myocardial infarction were divided into intervention group and control group.The intervention group received special cardiac nursing before discharge from hospital and oneweek，twoweeks，six weeks and 3months after discharge.The control group received routine follow-up.The clinical data of the patients before discharge from hospital and 3months after dischargewere analyzed and compared between both groups. Results Special cardiac nursing can significantly improve the control rate of the index，such as blood pressure（OR=14.78），attendance at cardiac rehabilitation（OR=7.43），taking part in exercise five days a week（OR=17.05），achieving a glycatedhaemoglobin＜7%in those with diabetes（OR=9.63）. Conclusions Special cardiac nursing can significantly improve the control rate of secondary prevention for acute myocardial infarction in the elderly patients.

acutemyocardial infarction；special nursing；secondary prevention；risk factors

R 473.54

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.025

2015-02-10）

225200江蘇省揚州市，江都人民醫(yī)院心臟內科

龔金龍，Email：jdywlj@163.com