梁芝萍

烏拉地爾救治腦出血1例報告

梁芝萍

1 病例

1.1 臨床資料 患者，男，71歲，主因失語伴右側(cè)肢體無力7 h入院。查體：體溫37℃，脈搏 150次/min，呼吸頻率22次/min，血壓190/100 mmHg，意識朦朧，嗜睡，呼叫睜眼，不完全運動性失語，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3 mm，對光反射靈敏，無眼震，斜視，雙肺呼吸音清晰，心率150次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，四肢無自主活動，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力適中，左側(cè)肢體能按吩咐動作，右側(cè)肢體刺激無反應，右側(cè)肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射減退、左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。查血常規(guī)：白細胞為12.01×109/L、嗜中性粒細胞為10.33×109/L、嗜中性粒細胞比率為86.11%、紅細胞為4.88×1012/ L、血紅蛋白為166.0 g/L、紅細胞比積測定為50.5%、血小板計數(shù)為263×109/L、D-二聚體為10.45 mg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物為7.10μg/m l。電解質(zhì)、心肌酶、心肌梗死3項檢查未見異常。心電圖：竇性心動過速。頭顱CT顯示左側(cè)外囊區(qū)可見片狀高密度影（圖1A），血腫量約15 m l，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線輕度移位，雙側(cè)側(cè)腦室邊緣可見片狀腦白質(zhì)密度減低區(qū)，邊緣模糊。入院診斷：腦出血、高血壓3級（極高危）。

1.2 治療與結(jié)果 入院后予以一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧，心電、血氧監(jiān)測，給予穩(wěn)定血壓、止血、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抑酸等對癥治療。復查血氣分析血液酸堿度（pH）：7.4，二氧化碳分壓（PCO2）：39 mmHg，氧分壓（PO2）：214 mmHg，碳酸氫根：23.7 mmol/L，堿剩余（BE）：-0.5 mmol/L，氧飽和度（SO2）：99.8%。入院后給予50mg烏拉地爾加入5%葡萄糖注射液50 ml持續(xù)微量泵靜脈注入，并動態(tài)監(jiān)測血壓，根據(jù)患者血壓變化情況適當調(diào)節(jié)泵入的速度，達到逐步控制性降壓，將血壓控制在131/79 mmHg左右，心率90次/min，律齊，并給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，連續(xù)用藥7 d，其他常規(guī)給予脫水降顱壓防治腦水腫等基礎治療。復查CT顯示左側(cè)外囊區(qū)血腫處于吸收期（圖1B），強化護理，積極預防臥床并發(fā)癥。

圖1 頭顱左側(cè)外囊區(qū)CT

2 討論

腦出血中最常見的病因為高血壓，由于血管長期過度收縮，導致腦細小動脈血管平滑肌雙重營養(yǎng)障礙，產(chǎn)生微動脈瘤，情緒激動時血壓進一步升高，使微動脈瘤發(fā)生破裂，血液涌出血管外，形成腦出血［1］。大約70%的患者在腦出血后會出現(xiàn)血腫體積擴大或者血腫破入腦室。Brott等［2］研究顯示發(fā)病后4 h內(nèi)有26%患者出現(xiàn)血腫擴大，另有12%的患者在接下來21 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴大。該結(jié)果也被一些前瞻性研究結(jié)果所支持［3-4］。美國卒中協(xié)會最新的2010年版《自發(fā)性腦出血治療指南》指出：對于收縮壓為150～220 mmHg的腦出血患者，快速將收縮壓降至140 mmHg很可能是安全的（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）［5］。

近年來由于烏拉地爾引起較少的不良反應及明確的療效而被廣泛應用于臨床，它具有外周血管擴張降壓和中樞性降壓的雙重作用機制，在外周主要是選擇性抑制突觸后n1受體而擴張血管；在中樞則可激活5-羥色胺-1A受體，抑制心血管運動中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用；烏拉地爾還具有輕度的p1受體抑制作用，降壓的同時能反射性抑制心動過速［6］。楊澤民等［7］用烏拉地爾治療高血壓急癥45例，其15 min和30 min的總有效率均高于舌下含服開搏通組（82.2% 比62.2%，97.7%比93.3%）。硝苯地平是短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，舌下含服可以通過口腔黏膜和胃腸黏膜吸收，一般在5～10 min起效，30～60 min降壓效果達到峰值，因此一直被廣泛用于高血壓急癥的治療。但隨著臨床經(jīng)驗的積累，越來越多的文獻指出舌下含服硝苯地平可能出現(xiàn)劇烈的降壓效應，從而導致心腦血管意外［8］。

由于烏拉地爾可廣泛擴張全身動、靜脈，使心臟負荷降低，又不降低重要臟器的血流量，所以其保護終末血管的作用好，治療中未發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥，且停藥后無明顯反跳現(xiàn)象。我們認為烏拉地爾可以作為老年高血壓急癥治療的首選降壓藥。

烏拉地爾是新型腎上腺素α受體阻斷藥，5 min內(nèi)起效、作用強，半衰期為2.7 h，是一種選擇性α1受體阻滯劑，且有外周和中樞雙重降壓作用；它可降低原發(fā)性高血壓和冠狀動脈疾病患者的前、后負荷，從而改善心臟輸出；降低總體外周血管阻力［9］，明顯降低肺動脈壓［10］，也可增加冠脈血流，且有一定的抑制交感神經(jīng)中樞作用；不影響心率，可改善心臟功能，不增加顱內(nèi)壓；對腎血流有中性及良性作用；對糖、脂代謝及水、電解質(zhì)平衡等無不良影響，是一個相當安全的降壓藥［11］。采用微量泵可以隨時準確調(diào)整給藥速度，避免滴藥過快導致血壓過低。

總之，烏拉地爾治療高血壓急癥降壓安全性高、操作方便，療效佳，降壓平穩(wěn)，可明顯減少高血壓性腦出血患者血腫擴大的發(fā)生率，減輕其神經(jīng)功能損害，不良反應少，值得臨床推廣。

［1］ 張劍，陳佳漪.尼莫地平在腦出血120例中的早期應用［J］.南通大學學報：醫(yī)學版，2007，27（5）：401-402.

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［4］ Sansing LH，Messe SR，Cucchiara BL，et al.Prior antiphatelet use does not affect hemorrhage growth or outcome after ICH［J］.Neurology，2009，72（16）：1397-1402.

［5］ 王玉潔，王健，劉相玉，等.自發(fā)性腦出血治療指南美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的指南［J］.國際腦血管病雜志，2010，18（8）：561-580.

［6］ 趙貴鋒，葛德元.烏拉地爾治療高血壓急癥的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，6（9）：1277-1278.

［7］ 楊澤民，李寧榕，朱小玲.開搏通舌下含服與烏拉地爾靜脈用藥治療高血壓急癥對比分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2004，16（3）：164.

［8］ 王智，汪道峰，婁寧.舌下含服硝苯地平和靜脈注射烏拉地爾治療急性術后高血壓的療效觀察［J］.南方醫(yī)科大學學報，2011，31（2）：317-319.

［9］ 王瑩.烏拉地爾治療缺血性心臟病并心力衰竭臨床觀察［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2005，14（1）：57.

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［11］戚甫國，郭德勇.烏拉地爾治療高血壓急癥36例臨床分析［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2003，18（2）：199.

R 743.34

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.028

071000 河北省保定市，中國人民解放軍第二五二醫(yī)院門診藥房

2014-12-03）