楊燕 張運(yùn)瓊

右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床觀(guān)察及對(duì)患者炎癥因子的影響

楊燕 張運(yùn)瓊

目的 探討右美托咪定在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)患者血清炎癥因子的影響。方法 將72例擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組36例。所有患者均采用常規(guī)麻醉方法，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上增加右美托咪定鎮(zhèn)靜，分別于麻醉前（T0）、手術(shù)開(kāi)始后30 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）測(cè)定2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6），并比較2組蘇醒期躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀(guān)察組T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組CRP、TNF-α、IL-6隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈顯著上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組T1～T5時(shí)間點(diǎn)CRP、TNF-α、IL-6均顯著低于對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，降低炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。

右美托咪定；老年人；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；炎癥因子

隨著我國(guó)老年人口的劇增，老年人因各種原因?qū)е碌墓钦郯l(fā)生率逐年上升，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［1］。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體高應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子過(guò)度釋放，特別是老年患者身體功能退化，機(jī)體抵抗力減弱，且常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，因此手術(shù)創(chuàng)傷給老年患者帶來(lái)的危害更大，術(shù)后極易引起各種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果和患者的預(yù)后。術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以調(diào)控機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，鹽酸右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用，且最新研究發(fā)現(xiàn)其還具有抗炎作用，對(duì)于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可能具有一定的作用［2-3］。本研究擬探討右美托咪定在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)患者血清炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年1月我院收治的擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者72例，所有患者美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且符合以下入選條件：（1）年齡≥60歲；（2）均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換；（3）排除合并感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病患者；（4）排除手術(shù)時(shí)間＞3 h和術(shù)中出血量＞800 ml患者；（5）排除近期服用精神類(lèi)藥物、免疫抑制劑患者；（6）排除肝腎功能障礙患者。72例患者中男37例，女35例；年齡60～74歲，平均（67.6±6.3）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)43例。隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組36例。所有患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用常規(guī)麻醉方法，即靜脈注射0.04 mg/kg咪唑安定、0.5～1.5 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨、4μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)靜脈泵注1.5～2.5 mg/（kg·h）丙泊酚和0.04～0.4μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉深度，間斷注射順阿曲庫(kù)銨松肌。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上增加右美托咪定，于麻醉誘導(dǎo)氣管插管開(kāi)始時(shí)15 min靜脈泵注1μg/kg鹽酸右美托咪定，再以0.2～0.7μg/（kg·h）維持泵注直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視患者血壓、心率并調(diào)整泵注速率。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)，分別于麻醉前（T0）、手術(shù)開(kāi)始后 30 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）測(cè)定1次。

1.3.2 炎癥因子：分別于T0～T5時(shí)刻抽取患者靜脈血3～5 ml，離心取上清液，C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率：觀(guān)察并記錄2組患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 2組一般資料比較（n=36）

2.2 2組鎮(zhèn)靜效果和并發(fā)癥比較 觀(guān)察組T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組蘇醒期躁動(dòng)1例（2.8%），無(wú)譫妄，對(duì)照組蘇醒期躁動(dòng)7例（19.4%）、譫妄5例（13.9%），2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組鎮(zhèn)靜效果和并發(fā)癥比較（n=36）

2.3 2組炎癥因子變化比較 2組CRP、TNF-α、IL-6隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈顯著上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組T1～T5時(shí)間點(diǎn)CRP、TNF-α、IL-6均顯著低于對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.1 2組一般資料比較 2組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和ASA分級(jí)等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較

3 討論

鹽酸右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，其通過(guò)作用于周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)α2腎上腺能受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。鹽酸右美托咪定主要作用部位位于腦干的藍(lán)斑核，是下行延髓原脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，也是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)睡眠和覺(jué)醒的關(guān)鍵部位，可以起到調(diào)控傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的作用［4］。本研究將鹽酸右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，觀(guān)察組T1、T2 和T3時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。鹽酸右美托咪定通過(guò)抗交感興奮時(shí)、抑制氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)等多種途徑保護(hù)全身器官，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，起效快且半衰期短。右美托咪定使用時(shí)會(huì)引起交感神經(jīng)抑制，造成心率減慢，因此不推薦高劑量維持鎮(zhèn)靜［4］。蘇醒期躁動(dòng)和譫妄是常見(jiàn)的麻醉蘇醒期并發(fā)癥，其中蘇醒期躁動(dòng)主要是由于疼痛與意識(shí)恢復(fù)時(shí)間不一致引起，術(shù)中持續(xù)低血壓、低氧血癥、麻醉用藥、切口疼痛、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管刺激等均可能成為其誘發(fā)因素。鹽酸右美托咪定可以降低老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率，可能原因?yàn)辂}酸右美托咪定主要作用部位位于腦干的藍(lán)斑核，因此具有抗抑郁的效果，且鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，能減輕和延緩患者疼痛，增加患者對(duì)切口疼痛、氣管導(dǎo)管等誘發(fā)因素的耐受程度。

外科手術(shù)還可介導(dǎo)炎性反應(yīng)，增加CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子的表達(dá)，而炎性因子的高表達(dá)又會(huì)加劇術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，加重認(rèn)知功能受損程度［5］。最新研究發(fā)現(xiàn)鹽酸右美托咪定還具有抗炎作用［2-3］，本研究發(fā)現(xiàn)，2組 CRP、TNF-α、IL-6隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈顯著上升的趨勢(shì)，觀(guān)察組T1～T5時(shí)間點(diǎn)CRP、TNF-α、IL-6均顯著低于對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者存在不同程度的炎癥反應(yīng)，炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6顯著升高，而右美托咪定可以顯著降低炎癥因子的表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)。一般而言，刺激外周α2腎上腺受體可以表現(xiàn)出促炎效應(yīng)，而刺激中樞α2腎上腺受體可以表現(xiàn)出抗炎效應(yīng)。因此右美托咪定抗炎的可能機(jī)制為：作為α2腎上腺受體激動(dòng)劑，右美托咪定刺激中樞神經(jīng)可以抑制機(jī)體交感神經(jīng)的活性，通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體相關(guān)的副交感神經(jīng)的活性達(dá)到控制炎癥目的［5-6］。

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，降低炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，具有積極的臨床意義。

［1］ 顧文駿，吳海山.口服雙膦酸鹽對(duì)預(yù)防老年人非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨溶解的臨床研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：303-305，310.

［2］ Xu L，Bao H，Si Y，et al.Effects of dexmedetomidine on early and late cytokines during polymicrobial sepsis in mice ［J］.Inflamm Res，2013，62（5）：507-514.

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［5］ 方梅，黃小冬，禚海成，等.右美托咪定對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者早期認(rèn)知功能和炎癥因子的影響［J］.放射免疫學(xué)雜志，2012，25（5）：548-551.

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Clinical observation and the influence of inflammatory cytokines of dexmedetom idine hydrochloride injection on the elderly patients w ith total hip replacement

YANG Yan，ZHANG Yun-qiong. Department of Anesthesiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Luzhou，Luzhou 646000，China

Objective To explore the calm effectof dexmedetomidine hydrochloride injection in elderly patientswith total hip replacement and the influence of inflammatory cytokines. M ethods Seventy-two patients undergoing total hip replacementwere divided into observation group and control group according to the stochastic indicator method，with 36 cases in each group.All patients were treated with general anesthesiamethod，on the basis of it，patients in observation group were administered dexmedetomidine hydrochloride injection.Ramsay sedation score was evalvated，and serum C-reactive protein（CRP），tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin 6（IL-6）between two groups were detected and compared before anesthesia（T0），surgery after 30min（T1），the end of the surgery（T2），6 h after surgery（T3），12 h after surgery（T4），24 h after surgery（T5）respectively.The rate of emergence agitation，delirium and other complications between two groups were also compared. Results Ramsay sedation score in observation group was significantly higher than that in control group at T1，T2 and T3 point（P＜0.05）；The rate of emergence agitation and incidence of delirium in observation group were significantly lower than that of control group（P＜0.05）；the level of CRP，TNF-αand IL-6 in two groups rised at a time-dependentmanner（P＜0.05）；CRP，TNF-αand IL-6 in observation group were significantly lower than those of control group at T1 to T5 time points（P＜0.05）. Conclusions Dexmedetomidine hydrochloride injection used in elderly with the total hip replacement can strengthen the sedative effect，reduce the inflammatory reaction and complications.

dexmedetomidine hydrochloride injection；aged；total hip replacement；inflammatory cytokines

R 971；R 687.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.018

646000四川省瀘州市，瀘州市中醫(yī)院麻醉科

2014-11-19）