李曉明 歐建平 邢衛(wèi)杰 張 濱

1. 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州 510000）； 2. 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)科

夫精人工授精導(dǎo)致的精神心理壓力對(duì)精液標(biāo)本質(zhì)量及臨床妊娠率的影響

李曉明1歐建平1邢衛(wèi)杰1張 濱2*

1. 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州 510000）； 2. 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)科

目的 研究夫精人工授精（AIH）本身導(dǎo)致的精神心理壓力對(duì)AIH手術(shù)日男方采集到的精液標(biāo)本質(zhì)量以及配偶臨床妊娠率的影響。方法 回顧性分析近1年來在我中心行AIH的243例患者術(shù)前精液檢查結(jié)果、首次及第二次AIH手術(shù)當(dāng)日所采集精液標(biāo)本檢查結(jié)果、不同周期配偶臨床妊娠率。通過分析和對(duì)比患者不同時(shí)間采集精液標(biāo)本的體積、精子濃度、精子總數(shù)、精子活動(dòng)率等參數(shù)及配偶妊娠率有無差異，得出相應(yīng)的結(jié)論。結(jié)果 與術(shù)前檢查相比，患者首次AIH采集到的精液標(biāo)本體積及精子總數(shù)均減少（P＜0.05）；首次及第二次AIH采集到的精液標(biāo)本精子活動(dòng)率均降低（P＜0.05）。與首次AIH相比，患者第二次AIH采集到的精液標(biāo)本體積及精子總數(shù)均增加（P＜0.05）；臨床妊娠率改善（P＜0.05）；精子活動(dòng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組精子濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 患者在首次AIH時(shí)容易受到AIH本身所帶來的精神心理壓力的影響，從而導(dǎo)致所采集到的精液標(biāo)本的體積、精子總數(shù)、精子活動(dòng)率下降；第二次AIH時(shí)患者精液標(biāo)本體積、精子總數(shù)及配偶臨床妊娠率較首次AIH時(shí)均有改善，而精子活動(dòng)率無顯著性變化；首次及第二次AIH時(shí)精子濃度與術(shù)前檢查相比均無顯著性降低。

不育； 授精， 人工（丈夫供體）； 精液； 妊娠率

夫精人工授精（Artificial Insemination by Husband， AIH）是在女方排卵期將男方采集到的精液通過上游法或密度梯度離心處理和濃縮后注入子宮頸或子宮腔內(nèi)的一種輔助生殖技術(shù)。注入女方體內(nèi)的精子自行到達(dá)卵子周圍并通過自然競(jìng)爭(zhēng)與卵子結(jié)合，從而使女方獲得妊娠。AIH可以治療包括輕-中度少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥、精液液化異常、抗精子抗體異常、陰莖勃起功能障礙（Erectile Dysfunction， ED）、早泄（Premature Ejaculation，PE）、宮頸黏液異常、排卵障礙等在內(nèi)的多種男方或女方因素導(dǎo)致的不育癥和一些原因不明的不育癥，是現(xiàn)今治療不孕不育的重要技術(shù)手段之一。除了女方年齡及基礎(chǔ)疾病等因素外，AIH手術(shù)當(dāng)日男方采集精液標(biāo)本的質(zhì)量對(duì)于治療的成功至關(guān)重要。

既往已有大量關(guān)于女方精神心理壓力對(duì)于不孕不育治療成敗影響的研究［1，2］。然而，精神心理壓力對(duì)于男方精液質(zhì)量影響的研究卻仍寥寥無幾，而專門針對(duì)AIH本身導(dǎo)致的精神心理壓力對(duì)精液質(zhì)量影響的研究更是幾乎完全空白。

為了明確AIH導(dǎo)致的精神心理壓力對(duì)男方精液質(zhì)量及配偶臨床妊娠率是否具有普遍性意義的影響，我們?cè)O(shè)計(jì)了本次的回顧性臨床研究，回顧性分析了過去近1年時(shí)間在本中心治療的患者首次或第二次AIH導(dǎo)致的精神心理壓力對(duì)精液標(biāo)本質(zhì)量及配偶臨床妊娠率的影響。

材料與方法

一、研究對(duì)象

我們選擇2014年1月至2014年12月近一年時(shí)間內(nèi)在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行AIH治療的不育癥患者共計(jì)243例作為研究對(duì)象，其中納入研究的第一周期數(shù)為243，第二周期數(shù)為157。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：患者與配偶同住時(shí)間達(dá)到一年以上，期間性生活正常，沒有采取任何避孕措施，未能使配偶懷孕，且現(xiàn)為第一次行AIH治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往有在外院行輔助生殖技術(shù)（包括人工授精及試管嬰兒等）治療史；（2）患者平素射精功能異常（如日常性生活或AIH術(shù)前精液檢查時(shí)排精困難或不能排精等）；（3）患者在AIH治療期間（術(shù)前常規(guī)檢查至最后一次AIH手術(shù)當(dāng)日）既未服用可能影響精液質(zhì)量的藥物，亦未進(jìn)行特殊物理治療。

二、研究對(duì)象的分組

根據(jù)研究目的，我們將納入研究的數(shù)據(jù)為術(shù)前常規(guī)檢查組、首次AIH組、第二次AIH組共三組。其中患者首次AIH術(shù)前30d內(nèi)精液常規(guī)檢查的參數(shù)為術(shù)前檢查組；首次AIH的精液標(biāo)本參數(shù)及臨床妊娠率為首次AIH組；第二次AIH的精液標(biāo)本參數(shù)及臨床妊娠率為第二次AIH組。

三、數(shù)據(jù)的收集及處理

為了盡可能減少禁欲時(shí)間對(duì)精液參數(shù)的影響，我們?cè)谑澜缧l(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）規(guī)定的取精前禁欲2～7d的基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮小禁欲時(shí)間差別，要求所有患者取精前禁欲3～5d。所有患者均通過自行手淫的方法采集精液，并完整收集射出精液標(biāo)本至專用的取精杯中?；颊呤占木航挥枘锌茖?shí)驗(yàn)室后均按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第五版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理［3］。配偶將在術(shù)后7周復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)有孕囊及胎心搏動(dòng)即為臨床妊娠成功。收集并記錄所有患者在術(shù)前精液檢查、首次AIH手術(shù)當(dāng)日、第二次AIH手術(shù)當(dāng)日采集精液標(biāo)本的體積、精子濃度、精子總數(shù)、精子活動(dòng)率及配偶不同周期臨床妊娠等方面的數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

我們采SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過One-Way ANOVA的方法對(duì)精液數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較，通過Chi-square檢驗(yàn)對(duì)配偶臨床妊娠率進(jìn)行比較。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。

結(jié) 果

一、基本臨床資料的比較

納入研究的243例患者及其配偶的基本臨床資料詳見表1?；颊咧心挲g最小者25歲，最大者47歲，平均年齡33.12歲；配偶最小者22歲，最大者46歲，平均年齡30.79歲；不育年限最短者為1年，最長(zhǎng)者為16年，平均不育年限為3.51年。

表1 基本臨床資料的描述

二、患者不同時(shí)間采集的精液標(biāo)本參數(shù)的比較

納入研究的三組精液標(biāo)本的參數(shù)詳見表2。與術(shù)前常規(guī)檢查相比，患者首次AIH手術(shù)日采集到的精液標(biāo)本體積減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；首次AIH手術(shù)日采集到的精液標(biāo)本精子總數(shù)減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；首次及第二次AIH手術(shù)日采集到的精液標(biāo)本精子活動(dòng)率均降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與首次AIH手術(shù)日相比，患者第二次AIH手術(shù)日采集到的精液標(biāo)本體積增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二次AIH手術(shù)日采集到的精液標(biāo)本精子總數(shù)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二次AIH手術(shù)日采集到的精液標(biāo)本精子活動(dòng)率無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者三次采集到的精液標(biāo)本的精子濃度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患者在不同時(shí)間采集精液標(biāo)本參數(shù)的比較（s）

表2 患者在不同時(shí)間采集精液標(biāo)本參數(shù)的比較（s）

與術(shù)前常規(guī)檢查組相比， *P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 與首次AIH相比， #P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

時(shí)間 精液體積（mL） 精子濃度（百萬/mL） 精子總數(shù)（百萬） 精子活動(dòng)率（%）術(shù)前檢查 3.70±1.38 77.23±48.12 267.24±177.15 63.48±21.68首次AIH 3.28±1.16* 71.69±35.23 225.01±125.83* 43.01±13.90*第二次AIH 3.55±1.19# 75.90±43.61 260.17±159.22# 44.92±11.42*

三、配偶不同周期臨床妊娠率的比較

納入研究的400個(gè)周期共有59個(gè)周期成功妊娠，臨床妊娠率為14.75%，其中首次AIH共有29個(gè)周期成功妊娠，臨床妊娠率11.93%，第二次AIH共有30個(gè)周期成功妊娠，臨床妊娠率19.11%。第二次AIH臨床妊娠率高于首次AIH，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 配偶不同周期臨床妊娠率的比較 n（%）

討 論

男性射精是一個(gè)十分復(fù)雜的精神心理-神經(jīng)過程，包含大量的心理及生理反應(yīng)。精神心理方面包括性幻想、色情影像、感官接觸、性夢(mèng)等對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激；神經(jīng)方面要求有完整的神經(jīng)通路，脊髓射精中樞的反應(yīng)閾值正常［4，5］。各種精神心理因素及神經(jīng)系統(tǒng)病理變化均可能導(dǎo)致大腦性興奮中樞抑制或神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損、脊髓射精中樞閾值提高等改變，從而引起患者射精障礙［6］。

Antoine等研究表明，1985～1989年黎巴嫩內(nèi)戰(zhàn)期間與1991～1995年的戰(zhàn)后相比，當(dāng)?shù)啬行跃訚舛让黠@下降，而導(dǎo)致這種改變的原因即內(nèi)戰(zhàn)期間當(dāng)?shù)鼐用袼惺艿母邚?qiáng)度的精神心理壓力等因素［7］。此外，大量研究表明，包括工作變動(dòng)、情感變故、生活事件、地震、家庭成員的離世等多種因素引起的心理壓力均可能導(dǎo)致與精液質(zhì)量相關(guān)的精液參數(shù)下降［8，9］。

通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)許多平素性生活或手淫時(shí)射精功能正常的患者在醫(yī)院行精液常規(guī)檢查手淫取精時(shí)會(huì)出現(xiàn)射精障礙，臨床上可表現(xiàn)為應(yīng)激性不射精，射精潛伏期顯著延長(zhǎng)，射出的精液量較平時(shí)明顯減少，射精欣快感減低，射精后意猶未盡感等［10］。而患者取精時(shí)所承受的精神心理壓力較平時(shí)顯著增加是導(dǎo)致射精障礙的重要原因之一，引起精神心理壓力增加原因是多樣的，如患者對(duì)于新的取精環(huán)境隱秘性的擔(dān)心，對(duì)于后續(xù)精液檢查結(jié)果的擔(dān)憂，夫妻關(guān)系不和諧，家人或醫(yī)護(hù)人員等的催促以及自信心受挫等。

由于對(duì)AIH整個(gè)治療過程缺乏充分的了解以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂等原因，不育夫婦在AIH治療的圍手術(shù)期通常承受著較以往更加巨大的精神心理壓力。這種精神心理壓力在AIH手術(shù)日達(dá)到頂峰，其所導(dǎo)致的不良反應(yīng)也較平時(shí)更加明顯，甚至有一部分男性患者因過度緊張等原因而出現(xiàn)應(yīng)激性不射精的癥狀，并因此不得不取消AIH周期，這種情況在首次行夫精人工授精的患者更加常見。同時(shí)，由于承受著巨大的精神心理壓力，患者精神高度緊張，對(duì)于周圍環(huán)境的感知亦變得較平時(shí)更加敏感，如有些患者取精結(jié)束后抱怨取精室隔音效果不佳、聽到外面行人的腳步聲、燈光太亮刺眼等。

正是這種精神心理壓力導(dǎo)致患者所采集精液標(biāo)本的質(zhì)量較術(shù)前常規(guī)檢查時(shí)顯著降低，具體表現(xiàn)為精液體積減少，精子總數(shù)減少，精子活動(dòng)率降低等，而這些指標(biāo)對(duì)于AIH治療的成功與否往往具有非常重要的影響。

該研究表明，患者精液體積、精子總數(shù)、精子活動(dòng)率指標(biāo)在行第一次AIH治療時(shí)均有不同程度的下降，而第二次AIH時(shí)相應(yīng)指標(biāo)又都有所回升，這反映了患者在行第一次AIH時(shí)所承受的精神心理壓力達(dá)到頂峰。第二次AIH時(shí)，患者對(duì)于整個(gè)治療過程有了一定程度的了解，對(duì)于取精室及周圍的環(huán)境也更加熟悉，因此，所承受的心理壓力有所下降，上述指標(biāo)也有了一定程度的改善。體現(xiàn)在臨床妊娠率方面，第二次AIH時(shí)由于患者承受的精神心理壓力降低，精液質(zhì)量提高，臨床妊娠率也隨之升高。

精子的發(fā)生是從精原細(xì)胞開始的，通過兩次減數(shù)分裂和精細(xì)胞細(xì)胞變形的過程，最終成為蝌蚪狀的精子，即為精子發(fā)生的過程。整個(gè)生精過程漫長(zhǎng)而復(fù)雜，一般需約72d［11］。通常只有長(zhǎng)期受到某種不利因素的影響，精子濃度才會(huì)顯著下降。而本研究中，由于術(shù)前患者高度緊張的心理狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較短，精子濃度并未受到明顯影響［12］。

為了盡可能減輕患者的精神心理壓力，減少其對(duì)于精液標(biāo)本質(zhì)量及臨床妊娠率的影響，我們需要做好下述幾個(gè)方面的工作。首先，醫(yī)生及護(hù)士作為專業(yè)人員，要做好相應(yīng)的解釋工作，讓患者盡可能了解整個(gè)治療的經(jīng)過，增強(qiáng)患者自信心；其次，盡可能安撫患者及其家人，緩解他們緊張焦慮的心態(tài)，避免催促患者盡快取精等情況；第三，優(yōu)化取精環(huán)境，保證取精室的私密性和隔音性，防止取精過程中外部環(huán)境對(duì)取精室內(nèi)的影響；此外，取精室內(nèi)要有合適的溫度、濕度、亮度等，舒適、溫馨的取精環(huán)境對(duì)于患者放松心情有一定的幫助。

1 Csemiczky G， Landgren BM， Collins A. The infi uence of stress and state anxiety on the outcome of IVF-treatment: psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF-treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2000； 79（2）: 113-118

2 Rockliff HE， Lightman SL， Rhidian E， et al. A systematic review of psychosocial factors associated with emotional adjustment in in vitro fertilization patients. Hum Reprod Update 2014； 20（4）: 594-613

3 World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. World Health Organization， 2010: 16

4 張濱. 性醫(yī)學(xué). 廣州: 廣東教育出版社， 2008: 294-311.

5 Alwaal A， Breyer BN， Lue TF. Normal male sexual function: emphasis on orgasm and ejaculation. Fertil Steril 2015； 104（5）: 1051-1060

6 Rowland D， McMahon CG， Abdo C， et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med 2010；7 （4 Pt 2）: 1668-1686

7 Abu-Musa AA， Nassar AH， Hannoun AB， et al. Effect of the Lebanese civil war on sperm parameters. Fertil Steril 2007； 88 （6）: 1579-1582

8 Hjollund NH， Bonde JP， Henriksen TB， et al. Reproductive effects of male psychological stress. Epidemiology 2004； 15（1）: 21-27

9 Gollenberg AL， Liu F， Brazil C， et al. Semen quality in fertile men in relation to psychosocial stress. Fertil Steril 2010； 93（4）: 1104-1111

10 周俐媛， 王新， 黃建良， 等. 男性精液常規(guī)檢查時(shí)射精障礙的影響因素. 中國男科學(xué)雜志 2009； 23（8）: 45-47，51

11 黃荷鳳. 現(xiàn)代輔助生育技術(shù). 北京: 人民軍醫(yī)出版社，2003: 23-37

12 莊廣倫. 現(xiàn)代輔助生育技術(shù). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005: 44-51

（2015-09-28收稿）

The effects of psychological stresses caused by AIH itself on the semen quality and clinical pregnancy rate

Li Xiaoming1， Ou Jianping1， Xing Weijie1， Zhang Bin2*
1. Center for Reproductive Medicine， The Third Affi liated Hospital of SUN YAT-SEN University， Guangzhou， Guangdong 510000， China； 2. Department of Infertility and Sexual Medicine， The Third Affi liated Hospital of SUN YAT-SEN University
Corresponding author: Zhang Bin， E-mail: doc305@163.com

Objective To study the effects of psychological stresses caused by AIH itself on the semen quality and clinical pregnancy rates. Methods A total of 243 patients treated with AIH in our reproductive center during the January 2014 and December 2014 were included in the retrospective study， and the clinical pregnancy rates， semen volume， sperm concentration， total sperm count， and sperm activate rate for the preoperative examination， AIH for the fi rst and the second time were comparatively analyzed. Results Compared with those of the preoperative examination， semen volume and total sperm count for the fi rst time of AIH were both decreased （P＜0.05）； sperm activate rate for the fi rst and the second time of AIH were both decreased （P＜0.05）. Compared with those of the fi rst time of AIH， semen volume ，total sperm count and clinical pregnancy rates for the second time of AIH were both increased （P＜0.05）； the difference of sperm activate rate was not statistically signifi cant. Sperm concentration differences of three groups were not statistically signifi cant （P＞0.05）. Conclusion Patients treated with AIH for the fi rst time were vulnerable to have psychological stresses caused by AIH itself，andled to the decrease in the semen volume， the total number of sperm and the sperm activity rate. The semen volume， total sperm count and the clinical pregnancy rates were improved for the second time of AIH， but the sperm activity rate were not changed signifi cantly. The sperm concentration for the fi rst and the second time of AIH were not signifi cantly declined compared with that of the preoperative examination.

infertility； insemination， artifi cial， homologous； psychological stress； semen； pregnancy rate

*通訊作者， E-mail: doc305@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.007

R 321-33