劉宏偉 左 玲 柳建軍** 黃興端 許志堅

1. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科（湛江 524001）； 2. 廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療大體積前列腺增生療效比較*

劉宏偉1左 玲2柳建軍1**黃興端1許志堅1

1. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科（湛江 524001）； 2. 廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科

目的 探討經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TPKEP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療大體積（80mL以上）良性前列腺增生（BPH）的臨床療效。方法 137例大體積BPH 患者分成兩組，61 例行TPKEP，76例行TURP，比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿時間、膀胱沖洗時間、前列腺切除質(zhì)量、血紅蛋白降低指數(shù)、血鈉降低指數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥。并對兩種手術(shù)方式術(shù)后6個月最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量（QoL）評分、殘余尿量（PVR）及前列腺特異抗原（PSA）的變化值進行比較。結(jié)果 在手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿時間、膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、血紅蛋白降低指數(shù)及血鈉降低指數(shù)方面TPKEP組明顯低于TURP組（t=-10.956、-7.728、-6.126、-8.952、-3.055、-7.115、 -2.966，P＜0.05），而前列腺切除質(zhì)量TPKEP組明顯高于TURP組（t=13.878，P＜0.05）；TPKEP組術(shù)后6個月Qmax增加程度和PSA下降程度均高于TURP組（t =4.357、3.379，P＜0.05）；TPKEP組泌尿系感染、二次出血、尿道狹窄發(fā)生率均低于TURP組（x2=4.133、4.354、4.165，P＜0.05），但假性尿失禁發(fā)生率高于TURP組（x2=6.436，P＜0.05）。結(jié)論 與TURP相比，TPKEP對于大體積的BPH患者具有明顯優(yōu)勢，是一種治療80mL以上BPH安全有效的新方法，具有出血少、恢復(fù)快、住院時間短、安全性高等優(yōu)點，值得臨床推廣。

前列腺增生； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）至今仍被認為是治療良性前列腺增生（BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，但因存在出血多、前列腺電切綜合征等嚴重并發(fā)癥而限制了其臨床應(yīng)用［1，2］。近年來，等離子前列腺電切術(shù)的應(yīng)用，杜絕了術(shù)中電切綜合征（TURS）的發(fā)生，而剜除術(shù)的應(yīng)用克服了術(shù)后腺體殘留多的不足，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TPKEP）即將兩者結(jié)合而成［3，4］，是一項新發(fā)展起來的技術(shù)，它是否優(yōu)于TURP？本文為探討TPKEP與TURP 兩種手術(shù)方式在治療大體積（80 mL以上）BPH患者的安全性和臨床療效，回顧性分析了137例分別采用TPKEP 與TURP治療的80 mL 以上BPH患者，對其臨床療效、并發(fā)癥等進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、一般資料

病例包括我院泌尿外科2012年7月至2015年7月收治的137例BPH患者，年齡56～90歲，平均（72.82 ±6.37）歲，所有患者均行B超測量前列腺體積（V=左右徑×上下徑×前后徑×0.52）為80 mL以上，平均（86.23±5.82）mL。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理報告診斷為BPH患者；（2）經(jīng)直腸B超、最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量（QoL）評分、殘余尿量（PVR）、前列腺穿刺活檢及前列腺特異抗原（PSA）檢測，確診為BPH患者；（3）病史5年以上且有明確手術(shù)適應(yīng)證。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）前列腺癌或合并高級別前列腺上皮內(nèi)瘤者；（2）不穩(wěn)定膀胱、神經(jīng)源性膀胱、嚴重尿路感染、尿道狹窄者；（3）合并有膀胱腫瘤或結(jié)石者；（4）沒有隨訪或隨訪時間少于6個月者。

3. 分組：根據(jù)術(shù)式分為兩組，其中TPKEP組61例，TURP組76例。TPKEP組中合并尿潴留29例，慢性腎功能不全6例，心血管疾病40例，糖尿病21例，腦梗死后遺癥2例，呼吸系統(tǒng)疾病34例。TURP組中合并尿潴留32例，慢性腎功能不全6例，心血管疾病45例，糖尿病24例，腦梗死后遺癥1例，呼吸系統(tǒng)疾病39例。兩組患者年齡、病程、術(shù)前前列腺體積、Qmax、IPSS、QoL、PVR、血清PSA、血紅蛋白和血清Na+濃度等術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者具有可比性，見表1。

表1 兩種手術(shù)方式治療大體積BPH患者的術(shù)前資料比較（s）

表1 兩種手術(shù)方式治療大體積BPH患者的術(shù)前資料比較（s）

組別 年齡（歲） 病程（年） 前列腺體積（mL） Qmax（mL/L） IPSS（分） QoL（分） PVR（mL） PSA（μg/L）TPKEP組（n=61） 73.46±5.48 10.24±3.48 85.08±4.98 7.35±2.14 25.21±2.13 4.95±0.24 122.35±2.87 5.31±0.48 TURP組（n=76） 71.75±6.25 11.23±4.21 86.15±6.21 7.52±3.16 24.89±3.25 4.92±0.27 121.93±2.14 5.15±0.56 t 1.680 1.476 1.095 0.359 0.662 0.679 0.980 1.770 P 0.095 0.142 0.276 0.720 0.509 0.498 0.324 0.079

二、手術(shù)方法

術(shù)前對患者的呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)等進行系統(tǒng)評估。待患者病情穩(wěn)定后，在硬膜外麻醉或全麻下，取截石位。兩組均使用Gyrus等離子電切系統(tǒng)，用生理鹽水連續(xù)灌流，術(shù)畢將沖洗出的前列腺組織塊送病檢。術(shù)后留置22F Foly三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

（一）TPKEP組

經(jīng)尿道置入電切鏡，首先觀察尋找精阜、尿道外括約肌、雙側(cè)輸尿管口、膀胱頸部等重要解剖標(biāo)志，并察看前列腺腺體增生及膀胱內(nèi)情況，于精阜近端5～7點處用電切襻點切精阜近端尿道黏膜，并以推切方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用電切鏡鞘沿外科包膜逆向鈍性分離前列腺中葉并切除，同樣電切鏡鏡鞘沿外科包膜間隙鈍性剝離增生的左右葉至膀胱頸，對靠近膀胱頸部4點及8點處前列腺組織不予完全剝離，于12 點處將前列腺切開分成兩半并切除前列腺左右葉，術(shù)中邊剝離邊止血并沖洗出前列腺組織塊。

（二）TURP組

經(jīng)尿道置入電切鏡，先行膀胱頸5、7 點鐘部位電切至靠近精阜上緣，均勻切割腺體，切出2條標(biāo)記溝，然后沿標(biāo)記溝向兩側(cè)電切，順時針方向切割自7 點到11點鐘部位的前列腺右側(cè)葉，逆時針方向切割自5 點到1點鐘部位的前列腺左側(cè)葉，遠近緣及切割深度與前標(biāo)志溝平齊，最后切割膀胱頸口處及精阜周圍腺體。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿時間、膀胱沖洗時間、前列腺切除重量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、血紅蛋白和血清鈉變化等指標(biāo)，術(shù)后隨訪6～12個月，比較兩組術(shù)后Qmax、IPSS、QoL、PVR、PSA變化值；觀察有無繼發(fā)出血、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel表格錄入所有數(shù)據(jù)，采用SPSS15.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用s表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、TPKEP組與TURP組患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)對比

TPKEP組患者手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿時間、膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、血紅蛋白降低指數(shù)及血鈉降低指數(shù)均少于TURP組，而前列腺切除質(zhì)量多于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

二、TPKEP組與TURP組患者術(shù)后6個月隨訪指標(biāo)比較

TPKEP組術(shù)后6個月Qmax增加值和PSA下降值高于TURP組（P＜0.05）；IPSS、QoL、PVR下降值也均高于TURP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

三、TPKEP組與TURP組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后泌尿系感染和二次出血發(fā)生率TPKEP組均低于TURP組，TPKEP組假性尿失禁高于TURP組，兩組比較差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后尿失禁兩個組均未發(fā)生，尿道狹窄TPKEP組未發(fā)生，膀胱攣縮發(fā)生率TPKEP組低于TURP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 TPKEP組與TURP組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)變化（s）

表2 TPKEP組與TURP組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)變化（s）

組別 手術(shù)時間 留置導(dǎo)尿 膀胱沖洗 前列腺切除 血紅蛋白降低 血鈉降低 術(shù)中出血量 術(shù)后住院（min） 時間（d） 時間（d） 重量（g） 指數(shù)（g/L） 指數(shù)（mmol/L） （mL） 時間（d）TPKEP組（n=61） 101.26±21.28 4.24±1.48 3.18±1.68 81.35±9.87 7.21±2.23 1.35±1.24 121.25±27.87 5.31±1.48 TURP組（n=76） 145.75±25.34 6.23±1.52 5.15±2.01 58.12±9.63 11.39±3.05 2.01±1.27 158.33±32.14 6.15±1.77 t -10.956 -7.728 -6.126 13.878 -8.952 -3.055 -7.115 -2.966 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003 0.000 0.004

表3 TPKEP組與TURP組患者術(shù)后6個月隨訪指標(biāo)比較（s）

表3 TPKEP組與TURP組患者術(shù)后6個月隨訪指標(biāo)比較（s）

組別 Qmax增加（ml/L） IPSS下降（分） QoL下降（分） PVR下降（mL） PSA下降（μg/L）TPKEP組（n=61） 18.78±3.72 13.54±4.27 3.29±1.02 121.38±15.12 3.18±1.31 TURP組（n=76） 16.08±3.51 12.35±3.98 3.01±0.97 118.54±13.15 2.46±1.18 t 4.357 1.684 1.641 1.175 3.379 P 0.000 0.095 0.103 0.242 0.001

表4 TPKEP組與TURP組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （n，%）

討 論

近年來，BPH腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，TURP因能迅速改善患者臨床癥狀，且具有較好的安全性和有效性而被公認為外科治療BPH的基石［5］。但仍存在一些不足，如術(shù)中無鹽灌洗液可引起電切綜合征［6］；電切凝固層薄可導(dǎo)致腺體切除不干凈，有研究發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后腺體殘留可達54.5%［7］；對于增生腺體較大、手術(shù)時間較長的患者，行TURP術(shù)風(fēng)險較大［8］；相對開放手術(shù)，TURP遠期復(fù)發(fā)率較高［9］。TPKEP是近年來在TURP技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，結(jié)合了TURP和開放手術(shù)的特點，作為第3代治療BPH的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的TPKRP不僅可防止術(shù)中TURS的發(fā)生，還具有手術(shù)時間短、出血少、更能徹底切除前列腺增生組織的特點［3］。但TPKEP技術(shù)要求較高，需要一定的電切基礎(chǔ)，因此，在臨床中仍無法完全替代TURP［10］。

一般來說，TURP手術(shù)時間與前列腺增生腺體大小緊密相關(guān)，增生腺體越大手術(shù)時間越長。TURP術(shù)因易發(fā)生TURS而限定其手術(shù)時間一般不應(yīng)超過90min，從而限制了其在大體積前列腺手術(shù)中的應(yīng)用，目前認為TURP 主要適用于治療前列腺體積在80mL以下的BPH 患者［11］。TPKRP因杜絕了TURS 的發(fā)生，可突破手術(shù)時間限制，使得術(shù)者有更多時間來切除增生的腺體，因此，體積大于80 mL的BPH可采用TPKRP；手術(shù)沿外科包膜逆向鈍性剝除增生腺體，可基本達到開放手術(shù)剜除增生腺體的效果，有效緩解患者下尿路梗阻癥狀。同時，將等離子電切系統(tǒng)與經(jīng)尿道剜除術(shù)結(jié)合起來治療大體積BPH，既可保證手術(shù)效果，又能提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，TPKEP組患者圍手術(shù)期各項指標(biāo)均優(yōu)于TURP組，術(shù)后6個月隨訪Qmax增加值及PSA下降值均高于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TPKEP組患者手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿時間、膀胱沖洗時間和術(shù)后住院時間均低于TURP組，這可能與TPKEP具有電切效率高、恢復(fù)快等特點有關(guān)；TPKEP組患者術(shù)中出血量、血紅蛋白降低指數(shù)均低于TURP組，可能由于TPKEP術(shù)是在包膜層止血，可在前列腺增生腺體游離同時切斷其血供，避免TURP反復(fù)出血［13］，這與姜韜等［14］研究結(jié)果一致。TPKEP組患者前列腺切除質(zhì)量多于TURP組，可能由于TPKEP采用經(jīng)典的“剝橘”式手術(shù)方式，可將整個腺體完整的鈍性逆推式分離［15］，切除更多的前列腺組織，有研究表明TPKEP在切除前列腺增生組織上的效果與開放手術(shù)相當(dāng)［13］，另外，本研究TPKEP組PSA下降值高于TURP組，也間接表明TPKEP術(shù)中前列腺組織切除更為徹底［7］。TPKEP組Qmax增加值高于TURP組，這可能與TPKEP組在同等條件下可切除更多的前列腺組織有關(guān)。手術(shù)有效性方面，兩組術(shù)后IPSS、QoL、PVR指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，但癥狀改善程度在兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明TPKEP能改善患者的臨床癥狀，與TURP的近期療效相當(dāng)［18］。在并發(fā)癥方面，TUERP組泌尿系感染、二次出血、尿道狹窄發(fā)生率均低于TURP組，這可能與TPKEP治療80mL以上BPH手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小及不會導(dǎo)致組織水腫有關(guān)；但TPKEP組假性尿失禁發(fā)生率高于TURP組，這主要發(fā)生在早期并發(fā)癥，可能由于手術(shù)者剜除技術(shù)尚未完全成熟，也可能由于術(shù)者在電切前列腺尖部腺體時鏡體擺動幅度過大，兩組患者經(jīng)2周至3個月的觀察及隨訪均能恢復(fù)正常。

綜上所述，與TURP比較，TPKEP治療80mL以上大體積前列腺具有電切效率高、手術(shù)時間短、術(shù)中失血少、術(shù)后早晚期并發(fā)癥少的優(yōu)點，TPKEP對于大體積BPH患者具有明顯優(yōu)越性。

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（2015-09-15收稿）

Clinical efficacy comparison of transurethral plasma kinetic enucleation of prostate and transurethral resection of prostate for benign prostatic hyperplasia with over 80 mL volume*

Liu Hongwei1， Zuo Ling2， Liu Jianjun1**， Huang Xingduan1， Xu Zhijian1
1.Department of Urology， Affi liated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524001， China；2
. Department of Chinese Traditional Medicine， the Second Affi liated Hospital of Guangdong Medical University
Corresponding author: Liu Jianjun， E-mail: liujian_jun2009@163.com

Objective To compare the clinical effi cacy of transurethral plasma kinetic enucleation of prostate（TPKEP）and transurethral resection of prostate（TURP） for treatment of benign prostatic hyperplasia（BPH） with over 80 mL volume. Methods The surgical procedures of 137 BPH patients with over 80 mL volume were analyzed retrospectively. The operation time， intubation time， bladder irrigation time， resected tissue weight， drop in hemoglobin， drop in serum sodium， blood loss， postoperative hospitalization time， complications， and the postoperative 6 months change value of maximum urinary fi ow rate（Qmax），international prostate symptom score（IPSS）， quality of life（QoL） score， postvoid residua（PVR）， prostate specific antigen（PSA） level of the two groups were comparatively analyzed. Results Sixty-one cases and 76 cases were performed by the methods of TPKEP and TURP， respectively. There was no signifi cant difference in preoperative parameters between the two groups（P＞0.05）； The operation time， intubation time， bladder irrigation time，blood loss， postoperative hospitalization time， drop in hemoglobin and drop in serum sodium were significant lower in TPKEP group than those in TURP group （t=-10.956， -7.728， 6.126， -8.952， -3.055， -7.115， -2.966， P＜0.05）.The resected tissue weight in TPKEP group was signifi cantly higher than that in TURP group（t=13.878， P＜0.05）； The increase of Qmax and the decline of PSA level in TPKEP group were higher than that in TURP group at postoperative 6 months（t=4.357，3.379， P＜0.05）.The rate of urinary infection， secondary hemorrhage and urethral stricture for TPKEP were lower than that for TURP（x2=4.133，4.354，4.165， P＜0.05）， but the incidence of false incontinence for TPKEP were higher than that for TURP（x2=6.436， P＜0.05）. Conclusion TPKEP has obvious advantages over TURP for treatment of large volume of prostate patients in less bleeding， faster recovery， shorter hospitalization time and high safety， which can be considered for clinical.

prostatic hyperplasia； transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.010

R 697.32

資助: 廣東醫(yī)學(xué)院青年科研基金（XQ1112）；廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青年科研基金（2009K02）

**通訊作者， E-mail: liujian_jun2009@163.com